安全管理小故事——一位护士发错药之后
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玛丽在纽约一家医院已经工作了三年。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地&问责&。
&&&&&&&& 首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现&玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加&。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
&&&&&&&& 然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为&医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！&
&&&&&&&& 最后问责制药厂。专家认为&谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因&。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
&&&&&&&& 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她&放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活&。
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
&&&&&&&& 任何事故的发生都不是简单的认为是员工直接引起的，根据屏障分析法，必然是穿过层层屏障才会发生事故，因此，发生事故后，应至少从管理层、组织层、制度层和个人层四个层面进行彻底的原因分析，以找出根本原因，彻底杜绝事件重发。
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　　【中图分类号】R471&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（7-02
　　药物治疗是护理工作重要的组成部分，护理人员约40%的时间在从事药物治疗。然而，由于药物治疗的复杂性以及给药系统存在漏洞等原因，护理人员给药错误的发生率很高。国内一项研究显示，与用药安全有关的缺陷占所有护理缺陷的33.5[1]。因此，加强护理人员给药错误的防范工作非常重要。如何安全有效的使用药物，是临床一线护士最基本的职责，也是护理管理者监控的重点。
　　本文搜集了近年来国内期刊关于临床护士给药方面的文章，结合我院1.12发生的65例给药错误，现将有关给药错误的现状及管理对策总结如下，旨在为临床护理工作中给药错误的防范工作提供参考依据。
　　1、给药错误的概念
　　给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误[2]。给药过程是医院一个复杂的子系统、通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的配置，最后由护士给药这个过程，患者才能得到适当的治疗。如果这个过程中出现任何问题，患者就有可能得不到正确的药物治疗，患者的安全就会受到威胁。
　　2、给药错误常见的类型
　　2.1病人错误：
　　指将药物用错病人。这类错误容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短时间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。
　　2.2药物错误：
　　指给病人用了与其治疗无关或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。
　　2.3时间错误：
　　是指护理人员实际给药时间与医嘱开立的时间相差一个小时以上，有研究显示时间错误占给药错误的70.8[3]。尽管时间错误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病人造成的伤害较小。
　　2.4剂量错误：
　　是指护理人员实际给药的计量与医嘱开立的剂量相差10以上[3]。
　　2.5给药途径错误：
　　指口服、注射、外用药物等给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。
　　2.6遗漏：
　　护理人员未给予患者医嘱开具的药物[3]。
　　3、导致病人护理中发生给药错误的主要原因
　　3.1组织系统因素：
　　有研究显示，组织系统因素占17.7[2]。
　　3.1.1工作任务因素
　　：包括工作负荷、人员数量、人员结构等因素。目前普遍存在人力不足，护理队伍趋于年轻化、治疗任务重、工作量大等问题，是不可忽视的重要因素。
　　3.1.2环境因素：
　　护士在给药过程中，频繁被打断如：病房呼叫铃声、急诊患者来了、家属的询问等造成注意力分散。
　　3.1.3工作流程的缺陷：
　　工作流程不完善、护士夜班一人值班未执行双人核对制度、药物摆放的凌乱等。
　　3.1.4临床有很多实习生、新轮转的护士及其他科支援的护士，她们对于临床的患者群、疾病和药物知识缺乏了解，容易发生错误。
　　3.1.5频繁加床移床
　　3.2个人因素：
　　有研究显示，个人因素占67.9[2]。
　　3.2.1查对制度执行不到位：
　　通过对近年国内及作者身边一些案例分析发现，许多护患纠纷归根结底在于部分规章制度的不健全且落实不到位，未受到应有的重视。
护理人员在工作中往往是违背了基本规范，忽视了制度的落实与完善。
　　3.2.2药物调配错误：
　　包装外观相似的药品极易导致护士拿错药物；药品标签的浓度表示方法不当易造成加错剂量；同种药物不同规格也常常引起药物剂量错误[4]。
　　3.2.3给药错误：
　　护理人员缺乏责任心造成。给药错误发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。给药错误可造成致命的危险，如给错病人、错过正常的给药时间、用口服或外用剂型注射给药等。
　　3.2.4病人教育欠缺:
　　护士没有足够的时间和耐心教会病人如何用药，则病人对药物的储存条件、服用方法和时间、出现不良反应的对策、用药疗程等问题没有充分了解，从而造成用药错误。
　　4、安全管理措施
　　4.1改善组织系统因素：
　　一是定期进行给药过程的监测及抽查护理人员的给药技术，以改善护理人员给药时的谨慎态度。二是监测护理人员的工作负荷及工作环境，根据工作人员的资历和数量合理安排人力，三是对护理人员进行给药流程和制度的培训及复训。四是优化护理工作流程，努力为护士创造想犯错都难得工作环境。
　　4.2完善查对护理工作制度
　　通过用科学的工作制度弥补不可避免的工作疏忽是保证护理安全的关键[5]。制订院级及科级的护理工作制度，认真落实双人核查制度，严格执行药物查对制度[6]。调整排班模式，严格执行双人核对制度，中午、晚夜班双班及新老搭班的工作制度，减少单人操作时的不确定性风险。在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的姓名，保证用药对象的准确性，消除护理用药错误的发生。
　　4.3建立临床用药护理安全培训制度
　　安全用药的前提是提高护士的药学知识，尤其对新护士更显重要，新护士是发生用药错误的高危人群[7]。临床用药种类的与新药的快速研发，护士原有的药物知识难以满足工作需要，必须不断学习更新知识。建立临床护理用药安全持续培训制度，组织药剂科人员定期进行临床用药安全、新药用法、药品不良反应等专题讲座，有效保证护士用药知识的及时更新。制作统一的管理手册，明确工作质量标准，保证全员熟悉各类药品的使用、标识及管理规定，减少用药管理的盲目性，保证用药安全[8]。
　　4.4规范各类药品标识的使用& 药品统一分类定点放置，经常整理、定期更换。高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴相应的标识。注射药品按失效期先后次序摆放，有效期在3个月内或6个月内的药品必须摆放近效期标识牌，高危药品单独摆放，并用醒目标识标明药品名称[9]，以保障临床各类普通用药、急救药品的完好率。
　　4.5设置专门的发药护士[10]& 虽然没有证据证明设置专门的发药护士能减少给药错误的发生，但是护士在发药过程中穿上特制的标明&请勿打扰&的背心，比常规发药过程能减少注意力分散达87[10]。
　　4.6强化护士的慎独精神& 护士在临床用药过程中存在安全隐患，在很大程度上是由护士缺乏责任感和自我约束力并非技术上的原因和业务水平问题[11]。因此，加强护士的职业道德教育，强化自我管理意识，提倡慎独精神，严格执行操作规程，严防给药错误的发生。
　　4.7加强病人用药健康教育& 在首次给药前，护士应对病人或其他监护人员进行解释说明，通过交流确定他们了解所使用的各种药物和所需要的各种特殊的防范措施，并观察他们的掌握程度。
　　临床护理工作中的给药问题是关乎患者安全和有效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，给药错误就会带来医患纠纷，给医患双方带来巨大影响。鉴于其潜在的危害性，亟待更多的给药方面的研究，给患者和医护人员一个相对安全的医疗环境。
　　参考文献
　　[1] 白月玲，马双连.护士临床用药中的安全管理[j].中国护理管理，）： 14-16
　　[2] 陆秀文，徐红.楼建华128例给药错误分析.中国护理管理，）：63-66
　　[3] 田欢欢，刘华平.预防护理人员给药差错研究进展.中国护理管理，）：92-94
　　[4] 常鸣，用药差错防范.继续医学教育，）：44-47
　　[5] 张亚卓，赵雪生.全程用药检测在临床护理中的作用[j].解放军护理杂志，):15-16
　　[6] 薛洁.临床护理人员用药安全管理的现状与策略[j].护理研究，A）：6-8
　　[7] 雷泽秋，何方.周宁临床用药护理安全管理的做法与效果.）：207-208
　　[8] 梁海涛，施孝泉.钟明康.用药差错及其防范[j].上海医药，):161-163
　　[9] 沈红.临床护士用药安全管理[j].护理研究，B）：999-1000
　　[10] 张华，魏凤玲.护理工作中用药差错管理.中国护理管理，）：43-44
　　[11] 李红双，护理用药安全的风险管理[j].中国药事，）：321-322
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咱们先来看下这则故事，从这则故事里，大白老师是怎么进行解读谈论？
往下看……
那么，你是怎么解读这则故事的？期待在文末留言
首要问责保养部。他们从电脑中调出近来一段时间病历记载，发现“玛丽担任区域病人添加了30%，而护士人手并没有添加”。&查询部分以为保养部没有当令添加人手，形成玛丽作业量加大，劳累过度。人员分配失误。
免责声明：这篇文章系网络转发或改编，版权归原作者一切。如触及版权，请联络删去！
在质量办理或公司上相同，处理疑问的办法有多种，一种是方便并且完全的，但咱们通常比照情衷比照蠢笨的凭经历的办法。
& 联络咱们：0 &&&
美方办理者：目好明晰不只需善后还有考虑往后怎么做不会再发作，致力于处理职工后顾之虑。着眼于长时间，而非短视。这是一种展开与改动的理念，所以会越做越好。
所以照料好你的职工，他们自然会照料好你的客户。不然再好的准则，没有活跃去履行的职工也是白费啦。
我看完了，尽管文章用了近于夸大的办法向读者传递了一个信息。
不问清红皂白，责备，处置粗犷式的处理，一种官本位，高傲与无礼。首要办法是防堵，抽刀断水水更流。
可我国护士碰到相同的情况，就没有那么走运了。被领导批判不仔细作业职责心差，处置。终究迫于社会压力还被办理者开除。
记者又问：“你觉得有啥客观因素吗？”玛丽说：“首要是我自个的过错。”&记者持续友爱、和蔼、循循善诱地劝导她：“也不能全怪你吧，莫非一点客观因素都没有吗？”玛丽想了半响，很不断定地说：“近来咱们病区的病人添加了30%，但护士人手没有添加。或许，病人多了，咱们太忙了，就忙中犯错吧。不知这是不是您说的客观因素？”&CCAV记者听到这句话，大喜，立刻完毕了采访。&第二天，CCAV播出了编排过的采访录音，录音中的玛丽只需一句话：“忙……就……犯错”。播音员义正词严地谈论道：“护士竟然公开叫嚣‘忙就犯错’，依照她的逻辑，别的作业的人，假如作业忙，也都能够犯错了？主刀医师忙，就能够给病人切错了本地？麻醉师忙，就能够给病人麻错了剂量？老师忙，就能够给学生讲错了常识？司机忙，就能够给乘客拉错了路途？何况，生命是最名贵的，人的生命只需一次，而作为掌管生命的医护人员，格外不能以任何理由当作犯错的托言。生命，不容犯错！谢谢收看，咱们明日再会！”&<>的记者问玛丽：“你曾经发错失药吗？”&玛丽回答道：“我曾经从来没发错失药。”&记者又问：“那你觉得这次发错药有啥因素吗？ 或者说，你如今的作业状况跟曾经有啥不一样吗？” 玛丽说：“我首要供认自个的过错，发错药是我的作业忽略，我往后必定留意仔细核对。假如必定要说因素的话，我的孩子近来经常在夜间哭闹，我夜里要醒来哄他好几次，白日的作业状况或许受了影响吧。”&第二天，报纸注销文章：<>。&文章用充溢公理豪气的口吻说道：“医院，本应是治病救人的本地；护士，本应是白衣天使。可是，当天使徒有白色的表面，却没有一颗为病人效劳的天使之心时，她仍是天使吗？护士本应时间以病人利益为重， 但咱们昨日采访的这位护士竟然振振有词地说，由于照料自个的孩子，就给病人发错了药！如此自私的人，哪里还配做护士？不如直接回家看孩子去吧！想当年，子虚市榜首医院的刘大傻护士，为了照料急症病人，接连二百五十小时不回家，不吝把自个尚在哺乳期的孩子扔在家中，活活饿死，这是多么巨大的治病救人精力！&这是多么崇高的铁面无私精力！这是多么可敬的先人后己精力！年代呼喊刘大傻这么的好护士！”&“亲民之声”网站的记者问玛丽：“你为啥发错了药？”&玛丽答道：“是我的过错，我往后必定严加留意。”&记者又问：“你觉得这两种药自身简略发错吗？”&玛丽说：“或许这两种药的外观的确很相似，简略混杂吧。”&第二天，“亲民之声”网站主页注销文章<>，文章说道：“一名护士，因自个职责心不强，作业情绪不仔细，检查核对不周到，没有仔细学习南丁格尔同志的说话精力，给病人发错了药，却以‘药相似’为托言！这莫非即是轻视病人的生命安全和亵渎自个的作业职责的理由吗？”&文章后边，有数百条网友的留言谈论，比方： “连两种药都分不清，这个护士是瞎子吗？” “把鸡腿和鸭腿放在一同，我家的狗都能分辩出来，由此得出结论：护士不如狗！”“五十元和一百元的纸币，&护士必定分得清！”“哎！这年头的医院哪……算了，我不说了！”&这些充溢着公正、公理、几乎比日还要有光芒的留言谈论，获得了上千个“支撑”和“顶”，这充沛说明，大众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的！&病人的三十多个家族天天来医院闹，医院所以报警了，间隔医院数百米之远的派出所的差人，只是用了七个小时就赶到了医院现场。&但是，面临三十多人打砸医院、打骂医护人员，差人却站在原地不动。院长问何以，差人说，这归于医疗纠纷，不是治安作业，不归咱们管。&终究卫生局和本地**都被惊动了，**决议决议：医院一次性补偿病人十万元，革除病人这次住院的悉数费用，两边职责均不再追查。&院长回到单位，心中不爽。翻开电脑，正好看到“亲民之声”网站上的一篇对于此事的帖子。&帖子标题是<>，&帖中说：“像玛丽这么粗枝大叶、拿病人生命健康当儿戏的护士，不光应当严加赏罚，还应铲除出医疗保养部队，以确保广阔病人的安全。”院长一揣摩，对，有道理。所以发布命令，将玛丽开除了。&护士长向院长抱怨：“20个护士管80张病床，本来就忙不过来。如今再开除一个，剩19个了，更忙不过来了。”&院长说道：“要充沛发挥护士们的活跃性和能动性，大力发掘护士们的作业潜能！你就跟咱们说，从今天起，夜班费由五块钱涨到五块一毛钱！只需值十四个小时的夜班，就能轻松赚到五块一毛钱，她们就该有作业动力了！劳动力就像海绵里的水，只需你挤，总仍是有的！”&护士长不服气，辩驳道：“作业更忙了，出过失的概率就更大了啊！到时候真要出了过失，还不是咱们护士担职责？”&院长一瞪眼，怒斥道：“作业再忙，也不许出过失！哪怕只剩下一个护士，管一百个病人，也不许出过失，也不许完不成作业任务！这才表现你的办理水平呢！要常抓医德教学，进步护士们的职责心，制定严峻的规章准则和查核规范，加强监督和赏罚力度，鼓舞咱们发扬‘一不怕苦，二不怕累，三不怕困，四不怕饿，五不怕骂，六不怕打，七不怕病，八不怕死’的‘八不精力’！了解了吗？”护士长连声答应，退下去了。
中方办理者：先想到眼前三分利，因小先大。看似聪明处置开除职工，实际上真实的疑问没有处理。埋下了更大质量疑问的危险，让公司一向中止不前，少做少错，多做多错。咱们改进的观念是不是要容许职工犯错但要从过错中学习总结往后不犯错。能够把作业做好，一同从中也发现办理的缝隙加以纠正。然后国泰民安地树立一套有用的防止机制，才干真实到达小惩大诫的作用啦。
2.质量疑问要专深挖真因：这儿我是十分附和支撑美式做法，从玛丽的也劳累追到药厂追到心思基地不作为并打开问责。找到一系列促发这个质量事端发作的源头或危险再逐个加以处理，这才是真实的担任任的情绪。也是面临危机活跃正面的敞开的处理认识，而不是像我国领导哪样不敢担任，推卸职责把玛丽开掉完事。这是一种保存的自私的做法，是没有以大众利益为重的。
质友赵丹：两种感受，一个是淡定沉着担任，一个是烦躁严重推诿
--- THE END ---
质友宋耀用：令人沉思！不直面现实，没有求真的精力，只需浮躁的心态，出来的成果就会令人啼笑皆非。
处理疑问的办法是东西，条件是咱们要承受这个东西，没有这个条件，彼此比照，没有意义，既没处理疑问又没传达办法，只是造就了“愤青”罢了。
1.要依规章准则行事，我并不附和文中所表达出发错药及时发现就应当不处置的主张。职责个体要当责，这是质量做好的条件。
美方办理者：深化一线查询了解作业原委，孩子照料，心思干涉，制药厂防呆等疑问逐个加以处理。效劳的心态，信赖与敬重。引导与帮忙，人道化做到了极致。
现场和改进
这位护士叫玛丽，在纽约一家医院现已作业了三年。&这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。&一天给病人发药时，她破绽百出发错了药，幸亏被及时发现，没有变成事端。&但医院的办理部分仍然对这件作业打开了严峻地“问责”。&
中渊科技—才智工厂规划领导者广东中渊科技有限公司是我国榜首家以精益出产、商品模块化等领先制作理念，供给智能制作规划的公司。为制作业供给：智能制作工厂规划、柔性出产线信息体系、柔性设备控制体系、主动化立体仓库、AGV及物流主动化设备、视觉检查、工业机器人软件控制体系、数据收集剖析、监控指挥、信息物理体系于一体的全体处理方案。官方网址：www.fszy.org &
质友王静：我觉得是以人为本的理念不一样
然后问责人力资源部分的心思咨询机构。&玛丽的家里近来有啥疑问？问询得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不习惯，整夜哭闹，影响到玛丽黑夜歇息。&查询人员问询后以为“医院的心思专家没有对她进行帮忙，渎职！”&终究问责制药厂。专家以为“谁也不想发错药，这儿可能有药物自身的因素”。&他们把玛丽发错的药放在一同进行比照,发现几种常用药的外观、色彩相似，简略混杂。&他们向药厂发函:主张改动常用药片外包装，或改动药的形状，尽可能削减护士对药物的误识。&那几天玛丽格外严重，不知医院怎么处理。&医院心思专家造访了她，告诉她不必忧虑病人补偿事宜，已由保险公司处理。还与玛丽夫妻讨论怎么照料孩子，&并向社区请求给予她10小时义工帮忙。玛丽下夜班，义工照料孩子，以确保她能充沛歇息。&一同医院格外同意她“放几天假，帮忙女儿习惯幼儿园日子”。&这往后，玛丽作业愈加仔细细致，也没有人发作相似过错。&她和搭档们都很喜爱自个的作业，想一向做下去。&护士作业辛苦是尽人皆知的，在美国，保养业变成十分受人敬重的作业，除了护士较高的薪水和待遇外，我信任还有许多别的因素。&假如是在咱们国家呢？&领导先铺天盖地怒斥玛丽：“你怎么能犯这种初级过错？如今医患联系这么严重，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？”&保养部举行紧急会议，终究，本着对病人担任、对保养部担任、对医院担任、对社会主义医疗卫生事业担任\对全太阳系、全银河系、全宇宙（含异次元空间）担任的情绪，扣发玛丽当月奖金，全院通报批判。&病人传闻自个几乎被发错药，大怒，跑回家组织了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公正”的巨大旗帜，闯入医院，把保养站砸了个稀巴烂。&院长急忙前来交涉处理，这些壮汉宣称，他们都是病人家族，其间六个是病人的哥哥，七个是病人的弟弟，五个是病人的舅舅，九个是病人的父亲…… 他们要为病人讨还公正，“公正”的详细 内容是：赔一百万（有必要是现金，不连号的旧钞），不然就向媒体“报料”。&但是，还没等两边展开进一步的洽谈，新闻嗅觉极端活络的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到保养站的废墟上，把玛丽围在中心。&CCAV记者问玛丽：“你为啥发错了药？”&
质友李汝鹏：国外是从单个疑问正向的推导体系和流程的缝隙，用科学的办法来辅导处理；而咱们是从品德和人道方向隐晦的发现体系和流程的缝隙，用仁义品德的办法强行处理疑问。
玛丽回答道：“是我忽略大意，我供认自个的过错，往后必定留意仔细核对。”&
3.真实的防止是智能化：发药这种机械和重复的作业将来是都应当交与人工智能来做的，比方处方二维码一扫就会主动发药，犯错率应当是零才对高智商的人类应当用在立异发明，艺术人文，办理人工智能才对。自个觉得发药并不是人类最善长的，哪么为啥不交给人工智能来帮忙咱们。解放人类去发明咱们更夸姣的将来啦？
中方办理者：
以质量办理视点来看，我有三点谈论。
所以惩办真的不能从根本上处理疑问，而人道化管人，准则化管事能够。
二．要点来了，完全处理一个质量事端的要害是啥？
一个夏天的早晨，山中流淌着淡蓝色的晨雾。野花五颜六色，雨后春笋。绿莹莹的野草散发着幽香的气味。一个名叫玛丽的姑娘，挽着老公的臂膀，牵着孩子的手，说说笑笑，走在山间的小路上。她现已改行不做护士很久了。&她改行以后才发现，日子本来能够这么夸姣，周末竟然能够陪老公和孩子郊游，法定节日竟然真的能够放假过节，天天黑夜竟然都能够睡在自个家里，生物钟竟然再也不会杂乱无章，天天下班以后竟然还有膂力跟家人一同看电视、谈天，作业中偶然呈现失误竟然不会被人砍杀……她忍不住谢谢院长、谢谢病人、谢谢记者、谢谢CCAV了。惩办真的能够从根本上处理疑问吗？序：
质友王超强：真实的把职工当家人
即是中美对待一个质量事端的处理观念不一样致使不一样的成果。
要想做好办理，办理者自个心里必定要有一个谱。乐队有曲谱，棋手有棋谱，办公司没谱的年代应当完毕了。
一．照料好你的职工，他就会照料好你的客户：
&质友郑世平：只需将一个公司运作的明晰结构装进自个心里，办理者才可能有体系的思维和明晰的方针，才干做到理性做办理，不然只会是理性发牢骚。
三．其它精彩谈论：
上面文章写的是一个美国护士差点发错药，被及时发现。美国办理者是去查询护士的作业量，家庭艰难，心思部分的干涉度，药厂是不是在色彩形状上防呆等。并逐个帮忙护士加以处理，排除了她的后顾之虑。护士得以全身心投入作业，再也没有发错药。
一种是人文关心，交心效劳更多的支撑与了解。一种是冷冰冰的大张挞伐，千错万错都是一线职工的错。这不得不导致咱们的沉思，准则的履行是靠一线人来履行。咱们简略直接地依托惩办真的能让准则有用履行下去吗？能让作业质量得到有用确保吗？
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