作者：段宏伟，吴一鸣，宋颖，复旦大学附属浦东医院上海市浦东医院麻醉科；吴海星，高鸿，贵州医科大学麻醉学系；马端，复旦大学生物医学研究院

（Vecuronium）为氨基甾体类非去极化肌松药，在临床应用中不诱发组胺释放，对心血管系统几乎无影响，不会引起肌束颤动、血钾增高、及颅内压增高、恶性高热等副作用，其术终残余作用可用抗药（）拮抗，且新型肌松药选择性结合剂Sugammadex的研究应用，使维库溴铵更广泛的应用于临床。许多病理和生理因素也可影响维库溴铵在体内分布、消除及神经肌肉接头处对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效时间、强度和时效；此外术前及术中应用的多种药物可以通过不同途径与肌松药相互作用，从而增强和减弱肌松药作用，如未充分认识这些影响因素，有可能导致肌松效果不佳或引发其毒副作用；术后还可能有肌松作用的残留，造成术后肺部并发症、延长住院天数和增加围术期的发病率和死亡率。为临床更合理、安全、有效的应用维库溴铵，本文着重对影响维库溴铵药代动力学和药效动力学的因素作一综述，以供临床参考。

年龄对维库溴铵肌松效应影响是多方面的。Meretoja等在小儿平衡麻醉中发现维库溴铵的剂量反应曲线与年龄相关。研究者将80例美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级需要肌松手术的患儿按年龄分组，观察维库溴铵的ED50和ED95值，发现新生儿和婴幼儿组（＜1岁）的ED95［（47±11）μg/kg］比儿童组（3～10岁）的ED95［（81±12）μg/kg］显著减少；13～16岁组的ED95［（55±12）μg/kg］与新生儿和婴儿组的值并没有显著差异，但也明显低于儿童组的ED95值。说明婴幼儿对于维库溴铵的敏感度高于儿童。在清除率没有改变的情况下，维库溴铵用于婴儿作用时间延长很可能与分布容积和血浆浓度有关，因此对于新生儿和婴幼儿而言，维库溴铵是一种长效肌松药。老年人随着衰老的进行性发展，机体的体液总量减少、分布容积改变、体内脂肪增多、肝肾血流量降低、肾小球滤过率降低、心脏储备能力降低，导致维库溴铵阻滞作用时间延长。一定剂量下的维库溴铵用于老年人会比青年人产生更深的阻滞。

性别对麻醉药物的药代动力学和药效动力学的影响也渐渐引起研究者的注意。Xue等对性别与维库溴铵的药代动力学进行了临床观察研究，选择30例ASAⅠ级择期施整形外科手术全麻的成年患者，其中男15例，女15例。在静注100μg/kg维库溴铵2min后，用改良的荧光分光光度法测量5个小时的维库溴铵血浆浓度。结果表明在最初20min男性维库溴铵的血浆浓度明显比女性低，并且维库溴铵在体内的处置动力学在这两组中可以用三室开放模型精确描述。女性的中央室分布容积和稳态表观分布容积分别是（39.6±8.6）、（164.8±29.3）ml/kg，在男性中二者明显增加，分别为（54.4±14.4）、（201.4±75.8）ml/kg（P＜0.05）。数据按理想体重计算后，维库溴铵的分布容积在男性和女性也有明显不同（P＜0.05），所以作者推断维库溴铵的药代动力学在不同性别有显著差异，且男性对维库溴铵有更高的分布容积。然而分布半衰期、消除半衰期、平均剩余时间、血浆浓度曲线和血浆清除率男性和女性无差异。这与Ueno、Campesi等的研究结果一致，说明女性比男性对维库溴铵敏感。

维库溴铵药效动力学在男女之间差别的原因尚不清楚，可能与机体成分、分布容积和蛋白浓度等方面的差异有关。研究发现，当机体脂肪较多和肌肉组织较少时，其对肌松药的需求将明显降低，由于女性患者脂肪组织较多，用药后药物的分布容积明显降低。当分布容积降低时，达同等程度神经－肌肉阻滞所需的肌松药量也将减少。

随着现代生活水平的提高，者越来越多，临床麻醉中肥胖患者也越来越多，肥胖对麻醉药物的影响也渐渐引起麻醉医师们的注意。许多研究均表明，成年患者肥胖程度显著加强维库溴铵肌松作用，并延长其时效。原因可能为维库溴铵为高度水溶性非去极化肌松药，不溶于体脂，而成年肥胖患者体内体脂更多，瘦体质量更少，导致按实际体重给予神经肌肉阻滞药后药物浓度升高，从而肌松作用加强。所以维库溴铵应用于肥胖人群时给药计量应比按标准体重计算多出约20%，而非按其实际体重计算，这样才不会导致用药相对过量。

全身麻醉状态下，患者的外周血管扩张，机体散热增多，阿片类等全身麻醉药以剂量依赖型方式抑制机体的中枢和外周体温调节能力，使机体保持体温恒定的能力削弱，肌肉松弛药使肌肉无法产热，患者易随环境温度下降而发生低温现象。给予0.1mg/kg的维库溴铵，监测10%颤搐幅度恢复时间，发现体温36.4℃时，恢复时间为28min，体温34.4℃时恢复时间延长到64min。Li等研究发现术中低体温可增加维库溴铵残留率。出现作用时间延长的机制可能包括肝肾排泄降低，药物分布容积发生了改变，受体亲和力局部弥散发生变化，神经肌肉接头处PH值改变和低温减低了维库溴铵的血浆清除率等有关。

Nitahara等对患者应用维库溴铵的肌松效应做了相关研究。于全麻下预期手术时间超过3h的行耳鼻喉和择期整形手术患者28例，分为糖尿病组14例和对照组14例。研究结果表明，TOF比值从0.7到0.9的恢复时间，糖尿病组明显比对照组延长；TOF比值从0.25到0.9的恢复时间，糖尿病组也明显比对照组延长。与Saitoh等对糖尿病患者维库溴铵肌松效应监测的结果相似。

维库溴铵在糖尿病患者中起效时间和显效时间延迟可能与以下两方面有关。（1）糖尿病患者体内代谢紊乱所导致。Florkowski等研究表明，长期状态使在细胞内大量聚集，造成神经组织对摄取减少，最终使Na+/K+-ATP酶的活性下降，使神经细胞肿胀、变性、生理功能降低，传导速度减慢。（2）维库溴铵在糖尿病患者起效和显效时间延迟也可能与糖尿病患者微小血管病变有关。

糖尿病患者神经营养血管基底膜增厚、毛细血管管径变细、毛细血管闭塞，而神经肌肉接头处的血液供应主要来源与神经纤维伴行的神经营养血管。所以在糖尿病患者，供应神经肌肉接头的血流可能减少或血流缓慢，从而导致肌松药到达突触间隙时间及间隙内肌松药达到有效肌松作用浓度的时间延长，肌松起效延长。临床上糖尿病患者应用维库溴铵行麻醉诱导插管时应适当延长等待肌松作用完善时间，以获得更好的肌松效果。术中肌松药的用量需要减量，给予肌松药时间间隔要适当延长。

2.2酸碱平衡、电解质紊乱

用于治疗先兆子痫的硫酸镁能增强维库溴铵的神经肌肉阻滞作用。给予40mg/kg的硫酸镁，维库溴铵的ED50会降低25%，起效时间几乎缩短一半，恢复时间几乎延长一倍。硫酸镁增强维库溴铵肌松效应的机制可能既有突触前效应又有突触后效应。高浓度的镁能抑制位于突触前神经末梢的钙通道，而钙能激发乙酰胆碱的释放；另外，镁离子对接头后电位有抑制效应，引起肌纤维膜兴奋性降低。Wang等的体外研究发现硫酸镁增加维库溴铵肌松效应与它们二者协同作用于成人肌肉型乙酰胆碱有关。故用过镁的患者，维库溴铵的用量应减少，且需使用神经刺激器监测神经肌肉功能以确保手术结束时神经肌肉功能已经充分恢复。Ortiz-Gómez等研究发现高氯、低钙和严重的低钠离子浓度缩短某些阶段维库溴铵的肌松阻滞，碱中毒延长其阻滞时间。

2.3肝脏和/或胆道疾病

维库溴铵仅保留了甾体D环上的季铵基，较双季铵类肌松药更具亲脂性，且更易透过肝细胞，增加其为肝脏的吸收和消除。肝脏是维库溴铵最主要的清除器官，部分以原形由胆汁中排出（30%～50%）。肝胆系统疾病患者使用维库溴铵表现为阻滞时间延长，与药物的血浆清除率降低有关。存在胆道梗阻进行胆囊手术的患者，其恢复指数延长，而的患者使用单次计量的维库溴铵（0.2mg/kg），血浆清除率降低45%，消除半衰期延长45%，恢复指数延长33%。肝病可通过多种机制影响维库溴铵的清除，维库溴铵的主要代谢途径是3位点去乙酰化，推测这一代谢过程是在肝内发生的。因为占总量40%的维库溴铵的原形及代谢产物可在肝及胆汁内发现，肝病时胆盐的血浆浓度增高可使肝对维库溴铵的摄取减少。故肝功能不全的患者维库溴铵的清除率下降，此类患者应用维库溴铵作用时间延长，且比健康人恢复慢。

对维库溴铵肌松效应的影响各报道并不一致。维库溴铵主要经肝而非肾代谢，Bevan等通过量效关系研究发现，肾衰竭并不影响维库溴铵神经肌肉阻滞作用的敏感性，但Lynam等研究显示，0.1mg/kg维库溴铵用于肾衰竭患者比肾功能正常患者作用时间延长，且个体差异增大。Tarbeeh等研究发现，肾衰竭患者对维库溴铵肌松效应的关系与维库溴铵剂量有关，10%ED95维库溴铵对肾衰竭患者最合适。在ICU内肾衰竭患者使用维库溴铵后肌无力时间延长，这可能与维库溴铵的主要代谢产物3-去乙酰维库溴铵具有80%维库溴铵的肌松作用有关。

研究表明静脉麻醉药咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、异丙酚对维库溴铵的肌松效应无明显影响，而吸入麻醉药与维库溴铵有协同作用，能增强维库溴铵的肌松效应，主要表现为维库溴铵的用量减少、作用时间和神经肌肉阻滞作用的恢复时间延长。增强维库溴铵肌松的强度主要与吸人麻醉药的种类及浓度有关，吸入麻醉药增强维库溴铵效应的确切机制尚不清楚。其可能通过干扰突触前膜乙酰胆碱的释放、影响乙酰胆碱与突触后膜受体的亲和力，以及影响离子通道、增强肌肉的血流灌注、抑制中枢神经系统，从而增强维库溴铵的肌松效应；也有可能吸入麻醉药降低神经肌肉接头后膜对去极化的敏感性，通过改变Na+-K+通道增加终板电位产生动作电位的阈值，从而增强肌松作用。所以在临床工作中，当较长时间吸入高浓度麻醉药时，维库溴铵用量应进一步减小，间隔时间延长。最好能在肌松监测下调整用量和追加间隔时间，从而维持适当的肌松程度，提高麻醉的安全性，以免造成术中神经肌肉阻滞程度过深，术后神经肌肉功能恢复延迟。

氨基糖苷类抗生素与神经肌肉阻滞剂联合使用时，能增强神经肌肉的阻滞作用，主要用于氨基糖苷类抗生素能抑制突触前膜中乙酰胆碱的释放，也能降低突触后膜的乙酰胆碱受体对乙酰胆碱的敏感性。Dotan等也报道了在手术前给予大剂量的可增加维库溴铵的肌肉松弛作用。抗惊厥药物在神经肌肉接头处有抑制乙酰胆碱释放的作用，长期接受抗惊厥药物治疗的患者对维库溴铵的神经阻滞有抵抗作用。

Soriano等研究发现，使用或卡马西平治疗的患儿，使用维库溴铵，其药代动力学表现为药物的消除半衰期较对照组缩短近1倍，药物消除较对照组增加近1倍。药效动力学显示为恢复指数缩短。而维库溴铵的浓度以及分布容积，药物代谢产物的浓度与对照组无差别。Alloul等也研究证实长期接受卡马西平治疗的患者维库溴铵清除率增加2倍。这可能与长期服用抗惊厥药的患者血中a-1糖蛋白水平较高，肌松药与蛋白的结合量增多，到达神经肌肉接头部位的肌松药浓度降低，使肌松药作用降低有关，或者与抗癫痫药可直接拮抗乙酰胆碱受体从而影响肌松药与受体结合有关。所以，术前服用抗惊厥药的患者，术中肌松剂维库溴铵的用量应增加。

综上所述，维库溴铵具有起效快、作用时间中等、血流动力学稳定、无明显蓄积作用及对肝肾功能影响较小等优点，但其药效作用受多种因素影响，因此，广大医务工作者需要根据患者实际情况合理调整给药剂量和时间，必要时使用肌松监测仪监测，确保患者用药安全、有效。

来源：段宏伟,吴海星,吴一鸣,宋颖,高鸿,马端.维库溴铵的麻醉药理学研究进展[J].中国临床研究,):266-269.

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