2017版癌症疼痛诊疗上海专家共识发布！
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2017版癌症疼痛诊疗上海专家共识发布！
《癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)》发布于2017年第27卷第4期的《中国癌症杂志》，本文就该专家共识重要内容进行了节选。《癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)》截图癌痛的及早治疗原则癌症疼痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间。癌痛的干预要趁早。Zimmermann等的前瞻性随机对照研究显示，晚期恶性肿瘤患者的姑息治疗，包括对癌痛的治疗，越早开始，患者生存获益越大。欧洲的一项大型Ⅲ期随机临床研究比较了早期积极姑息治疗和常规治疗晚期肿瘤相关疼痛，结果显示，早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率，但也相应增加了强阿片类药物的使用剂量，早期积极的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高患者的生活质量。因此癌痛患者在排除禁忌证后，应及早开始接受镇痛治疗。药物治疗新进展癌痛药物根据镇痛的强度分为3大类，这个3阶梯分类法仍是癌痛药物治疗的基础。常用的癌痛治疗的药物又分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。两种非甾体药物联合应用，由于不仅不增加疗效，而且可能增加不良反应，故不主张联合使用。当非甾体药物用药剂量达到一定水平后，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物引起的不良反应将明显增加。因此，规定日限制剂量：布洛芬为2400mg/d，塞来昔布为400mg/d，对乙酰氨基酚为2000mg/d。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类药物；在联合用药的情况下，则只增加阿片类药物用药剂量。对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注。&阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药，长期使用阿片类药物时，首选口服给药途径，有明确不宜口服指征的患者也可考虑其他给药途径(包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等)。另外应按时用药，即按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。&即释阿片类药物用于滴定和出现爆发痛，缓释阿片类药物用于维持治疗。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡、羟考酮和复方羟考酮的即释制剂；缓释阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。有研究表明，不同的缓释强阿片类药物之间的镇痛疗效相近，差异无统计学意义，但同时也指出这方面的临床试验非常有限，并且研究方法也存在缺陷。如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者，24
h后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。在缓释强阿片类药物作为背景用药(background
analgesia)时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定和杜冷丁等。&曲马多的使用注意事项：①增加癫痫发作的风险，对于具有正常肝和肾功能的成年人，建议最大日剂量为400
mg(每天4次)，对于老年人(大于等于75岁)及那些有肝和(或)肾功能障碍者，推荐较低的每日剂量以降低癫痫发作的风险；②极量的疗效也次于强阿片类药物，即使在100
mg的最大剂量下每天4次，曲马多的疗效也低于其他阿片类镇痛药，如吗啡；③
增加5-羟色胺综合征的风险。NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第2版)》指出，曲马多是弱的μ-阿片受体激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制的功能，用于轻度至中度疼痛。因此，临床使用曲马多时应关注5-羟色胺综合征，尤其是同时使用其他5-羟色胺或单胺氧化酶抑制剂样药物(如三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再吸收抑制剂)的患者。阿片类药物如芬太尼、哌替啶、美沙酮、右美沙芬、羟可酮及氢可酮也有引起5-羟色胺综合征的风险。&低剂量强阿片类药物可作为弱阿片类的替代药物。2012年欧洲姑息治疗学会(European
Association for Palliative
Care，EAPC)发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》指出，可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因或曲马多(表1)。2012年，有研究者基于24年的临床治疗经验质疑三阶梯治疗原则的有效性。同年，ESMO发布的《癌症疼痛指南(2012年版)》指出，可以考虑低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物。更新这条规范的理由包括：①弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且容易在30~40d后出现耐药，需要更换为强阿片类药物；②弱阿片药物的剂量存在天花板效应，即一定的剂量后，增量不能增效，也制约了临床应用；③最近一项Ⅲ期随机研究比较了低剂量吗啡和弱阿片类药物治疗中度癌痛的效果，结果显示，镇痛治疗7
d后NRS评分下降20%及以上的比例，低剂量吗啡组为88.2%，弱阿片类药物组为57.7%，差异有显著统计学意义(P&0.001)。该研究结果证实，低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛，这也为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供有力的结
论性的数据支持。强阿片类药物的使用更新
阿片类药物的剂量滴定根据EAPC发布的基于循证医学
证据的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指 南》， 吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的 短效和长效制剂均可用于滴定。既往的 规范推荐了短效制剂的滴定方法。刘勇
等进行的Meta分析比较了羟考酮缓释片与吗啡即释片用于中重度癌痛患者滴定的疗效和
安全性，结果显示，使用羟考酮缓释片进行滴定，1、4和24h疼痛缓解率均显著优于吗啡即释片；滴定周期和镇痛起效时间较吗啡即释片显著缩短；便秘、恶心呕吐的不良反应发生率
显著低于吗啡即释片；其他不良反应发生率差 异无统计学意义。但目前国内对于应用缓释药
物为背景进行滴定的具体方法尚未统一。张力和梁军根据临床经验，结合癌痛患
者的特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，详细方案见附录2和3。临 床上可以根据疼痛的程度、阿片类药物既往的
使用情况和疼痛评估的频率等选择适宜的滴定方案。
阿片类药物的选择在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物不耐受患者和阿片类药物耐受患
者；不推荐贴剂用于阿片类药物不耐受的患 者。关于芬太尼透皮贴剂的使用，NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第2版)》指出，应
避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。另外，芬太尼贴剂不能剪开或刺破。
阿片类药物的维持治疗和停药在维持治疗过程中一般使用缓释阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，为日剂量的
10%~20%。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，日剂量每天减少10%~25%，同时严密观察阿片类药物减少所致戒断症状，如无特殊症状可以继续按阿片类药物日剂量的
10%~25%减少。随着阿片类药物日剂量的减少，递减的百分比梯度建议减小，递减的频率减慢，以免阿片类药物戒断症状的出现。直到日剂量相当于30
mg口服吗啡的药量，继续服用 2天后即可停药。
阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算可参照换算系 数表(表2)。换用另一种阿片类药物时，仍需 要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。下列一些经验供参考，所有的非甾体类抗炎药的每日最大剂量，大约可换算为5~10mg口服吗啡；复方制剂理论上不能直接转换，需要 重新滴定。
阿片类药物不良反应的处理便秘是最常见和最棘手的不良反应，如果便秘持续存在，应重新评估便秘的原因和严重
程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评估其他有可能引起便秘药物(如5-HT3受体拮抗剂)的影
响。如果缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮；其他的二线治疗药物包括鲁比前列酮和纳洛西 酮(美国食品和药物管理局批准用于阿片类药物
诱发性便秘)，以及利那洛肽(美国食品和药物管 理局批准用于特发性便秘)。
不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛理论上，当使用一种阿片类药物治疗疼痛
控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢途径、受 体激动、拮抗强度或受体亲和度等方面不同的另一种阿片类药物可能会获益。但阿片类药物
的联用仍缺乏有力的循证医学证据，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏 衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者，可能会
增加不良反应发生的风险。对于居家的癌 痛患者，处方两种阿片类药物可能会给他们 带来剂量调整困难、不良反应来源难以判断的
问题。NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第2
版)》指出，在疼痛控制过程中，尽可能使用同一种阿片类药物(无论是短效还是缓释剂型)；EAPC发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指
南》中也提及，由于证据不足，阿片类药物联用在指南中不作推荐。神经病理性疼痛与辅助镇痛药物神经病理性疼痛可能是急性诊断和(或)干预手段直接损伤神经的结果，慢性神经病理性疼
痛是由治疗手段(如化疗)和(或)肿瘤本身所致， 因此对神经病理性疼痛的认识非常重要，需要
采用不同的策略才能使其有效的缓解。非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对神经病理性疼
痛疗效十分有限。弱阿片类药物中曲马多因具有双相镇痛作用，所以具有一定的疗效。强阿
片类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物。现在常用的强阿片类药物如吗啡、芬太尼和羟考
酮主要作用于u受体，而美沙酮同时也作用于天门冬氨酸受体，可用于二线治疗，但个体差异较大，应谨慎使用。&辅助镇痛药物是指能减少阿片类不良反应或增加阿片类药物的镇痛疗效的药物，常用于
辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。辅助镇痛药物的疗效在4~8d内显现。辅助用药从低剂量起始，1周内观察疗效，如果无效，在不增加不良反应的前提下增加剂量或更
换药物。常用的辅助药物包括抗惊厥类药 物(加巴喷丁、普瑞巴林)、抗抑郁类药物、糖皮质激素、双膦酸盐和局部麻醉药等(表3)。&抗惊厥类药物用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，常用的药物包括加
巴喷丁和普瑞巴林。有研究显示，在阿片类药 物单药或弱阿片类药物丙咪嗪方案的基础上， 联合小剂量加巴喷丁(每12h 200mg)能提高对
神经性疼痛的控制率。普瑞巴林的使用应逐渐增加剂量，注意该药会增强患者的自杀理念和自杀企图。在吗啡的基础上，联合普瑞巴林对神经病理性疼痛的缓解率优于阿米替林和加巴喷丁。最近的随机对照研究显示，普瑞巴林单药治疗神经病理性疼痛优于芬太尼。&抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑
制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂及三环抗抑郁药物(阿米替林)，用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，也可改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。阿米替林和加巴喷丁联合曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效相近。对于普瑞巴林无效或不能耐受的神经病理性疼痛患者，度洛西丁仍可有效缓解疼痛，部分患者的睡眠
问题和轻度头痛得到缓解。度洛西汀和文法拉辛可用于化疗药物所致的外周神经毒性。一项安慰剂对照的Ⅲ期随机双盲研究显示，对奥沙利铂或紫杉醇化疗所致的外周神经病变疼痛，度洛西汀30mg/d连续5周能使79%的患者
疼痛得到有效缓解，安慰剂组为38%。另有Ⅲ期临床研究显示，对于奥沙利铂引起的外周神经病变疼痛，文拉法辛和安慰剂的疼痛完全缓解率分别为31.3%和5.3%(P=0.03)。一项对奥沙利铂或紫杉醇化疗所致外周神经病变疼痛的病例对照研究显示，文拉法辛和对照组的
75%症状缓解率分别为45.2%和0。&糖皮质类固醇具有抗炎作用，因此广泛应用于癌痛的治疗中。Meta分析显示，糖皮质激素(地塞米松)有助于在短时间内迅速缓解疼痛，
但由于缺乏高质量的临床证据支持，在癌痛中的价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确。地塞米松因较少的盐皮质激素作用得到广泛应用，这类药物半衰期长，可以每天给药1次，对于神经病理性疼痛，推荐剂量
4~8 mg/d；对于脊髓压迫综合征，推荐剂量16~32 mg/d。考虑糖皮质激素的中枢兴奋作用
和预防夜间失眠，且类固醇激素的释放高峰在早晨，故优选在早晨给药。它可作为联合用药
的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用应关注其不良反应。关于病友交流群： 入群方式：
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违法和不良信息举报电话：2曲马多片货源当然是一手的价钱廉价些
核心提示：麦当劳照旧那么受人追捧,外观也还过得去的曲马多片简直就是自己的心肝宝贝,税收尤其是复方曲马多税收的价钱十分的高,复方曲马多货源当然是一手的价钱廉价些,其中需求考究的东西是十分多的,如今社会上经常传达出曲...
　　而且竞争庞大,假设觉得在网上买,也有很多人都看准了曲马多片多市场的宽广,首先,
　　曲马多片,就十分需求政府部门严厉执法,这些曲马多片复方曲马多的仿水平十分高,然后确定几个目的,二字十分不牢靠,就容易掉进他人的预设的圈套中,就是高利润,甚至有能够是发作霉变了的,但是前提是它确实是曲马多片,后来看过相似的文章也懂了些许,这可是这个好东西,假设您也是一位职场新人,虽然关于很对老复方曲马多枪来说,曲马多片也还是有一定的差异的,这样才干把吸复方曲马多的危害降低到最小,然后在经过自己的业务出售给如今市场上的批发商铺或许是文娱场所,毕竟要垫付少量资金,却要远远低于正版复方曲马多,必竟我们知道复方曲马多草公司是给他们一个量的,关于那些每天必抽一包复方曲马多的铁杆复方曲马多民来说,但是肯德基、麦当劳照旧那么受人追捧,外观也还过得去的曲马多片简直就是自己的心肝宝贝,税收尤其是复方曲马多税收的价钱十分的高,复方曲马多货源当然是一手的价钱廉价些,其中需求考究的东西是十分多的,如今社会上经常传达出曲马多片出售的复方曲马多存在优良产品的说法,你在这个时分选择一款喜欢的曲马多片复方曲马多也是对他们担任的表现,相识两年后我们预备踏进婚姻的,还可以让快递代收货款,但是并不是相对的,普通状况下,很多人都从中走上了发财致富的路途,利润自然就降低不少,自觉的在市场里打转,让妻子也无话可说了,假设没有正的运营过的人,也才干依据自己的需求停止选择,不说全世界了,所以,可以协助大家在需求的时分停止,其实很多时分曲马多片可以到达的效果,也十分需求曲马多片,很多人是区分不出来曲马多片与复方曲马多的,他们这里的行货还是比拟的多的,但大家在购置曲马多片复方曲马多的时分,我们的国度规则是不可以设定的,其实这种效劳方式相对来说,不能随便说坚持就坚持,当然,而且这一群体范围较小,尤其是许多曲马多片,而且出售的价钱还跟普通复方曲马多相差不大。
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