最新的天津市国有企业退休职工医保报销政策是怎样的？医保费用报销方式是怎样的？医疗费报销方式和途径 是怎样的？垫付医疗费申报受理流程是怎样的？门诊垫付医疗费申报材料（普通门诊、门诊特定病、急诊） 有哪些？住院垫付医疗费申报材料有哪些？

天津市国企退休职工门诊及住院医保报销全流程操作指南
一、医疗费报销方式和途径
参加天津市基本医疗保险的国企退休职工在我市医疗保险定点医疗机构就医时，可以使用社会保障卡、电子医保凭证实行刷卡结算，享受一站式联网结算服务，个人仅支付需要个人负担的费用。
参加我市基本医疗保险的国企退休职工，如长期在异地居住期间住院或门诊、经我市责任医疗机构转诊到异地医保定点医疗机构住院、在异地因急诊住院，经异地就医备案，可以使用社会保障卡、电子医保凭证实行刷卡结算，享受一站式联网结算服务，个人仅支付需要个人负担的费用。异地就医备案可在国家医保服务平台APP、街道（乡镇）医保经办窗口、区医保中心经办窗口办理。
参加我市基本医疗保险的国企退休职工在我市和异地医疗保险定点医疗机构就医时，未能使用联网结算方式报销医疗费的，可以先行垫付医疗费，将报销材科提供给街道（乡镇）申请报销医疗费。（注；临时在异地期间的普通门诊费用不报销）

据统计，目前咱们国家的医保覆盖率已经达到了95%，基本上实现了全民医保，是咱每个人最基本的保障，也是社保“五险”中使用率最高的一个保险。

人人都在用医保，但关于医保报销，什么能报，什么不能报销？

没做保险经纪人以前，我也只是知道去医院要带医保卡，看病可以少花钱。

这个程度的了解显然是不够的，医保是所有商保的基础，不了解医保政策范围、保障盲区，就谈不上合理配置商保。

所以，今天想跟大家一起看下医保的具体保障政策，聊聊它的保障范围。

医保分为城镇职工医保（企业职工，公职人员，灵活就业等）和城乡居民医保；每个城市医保政策有差异，不同医院不同情况的报销比例也各不相同。

这里先以天津企业交的职工医保为例，给大家一个参考

一、医保每年交多少钱？

作为上班族，医保大部分情况下都是公司代缴，个人部分从工资里直接扣除，那么怎么扣，扣了多少呢？

首先公司会根据收入水平选择一个缴费基数，天津的医保缴费基数是3364元~17613元，然后根据缴费比例：个人2%，公司10.5%，就可以算出每月实际缴费金额。

假设基数是1万元，则个人工资中扣除200元，公司承担1050元，每月交1250元。

每月会将个人工资扣除部分+公司代缴部分金额（合计占缴费基数的2.8%），划到医保卡的个人账户，其余部分划到医保统筹账户。

还是刚刚的例子，每月交的1250元，个人账户中留280元，剩余970元划到医保统筹账户。

比大部分城市要灵活的是，天津个人账户中的这个钱有70%可以自由取用，并不限制用途。

这里还要补充一个知识盲点：

无论医保的缴费基数有多高，享有的保障是一样的：赔付比例相同，保障范围相同。（大家知道吗？我之前是真没意识到）

这与社保中的养老保险不同，养老保险是交的越多领的越多。

也不同于商业医疗险，保费和保障范围挂钩，一分钱一分货。

颇有种“劫富济贫”的感觉。

回想当初火遍全网的医保局专家“灵魂砍价”的视频，为了一款治疗糖尿病的新药，中国医保局专家和药企展开了激烈的价格谈判战，我们能看到的仅仅只是一个缩影，在我们看不到的地方，国家医保局为了提高我们的保障在不断努力。

所以，无论是咱们现在聊的职工医保，还是居民医保、新农合，无论是家里的大人、小孩、老人，一定要保证人手一份，不要辜负这么好的福利啊。

可以说医保要比任何商业保险都要重要，可以带病投保，价格低极具性价比，永远可续保，真真是永远的C位！

另外， 天津职工医保每年还需要缴纳“大额医疗费”。

在职人员每年1、4、7、10月份每月21元，其余月份按照22元缴纳，全年累计缴纳不超过260元，也由参保单位按月代扣代缴。

退休人员每月30元缴纳，全年累计缴纳不超过360元，在基本养老金中按月扣缴。

职工医保的住院最高限额为6万元，缴纳大额医疗后住院限额才可以提高到45万元。

咱们办退休的时候，男性累计缴满25年，女性缴满20年，就可以终身享有职工医保待遇，不用继续缴纳了~

二、 哪些医保能报销？

医保虽是国家福利，但它也不是万能的。

首先，医保报销有“两定点三目录”的限制，只有规定范围内的才可以报销。

两定，指的是定点医院、定点药店；

三目录，指的是三大医保目录，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

只有进入目录内的才可以报销，也就是常说的“社保内”范围；不在目录中的（社保外）则需要患者全部自付。

在中国允许销售的药品约19万多种，其中在药品目录中的药品是2千多种，换句话说，还有大概98.9%的药品无法用医保报销，得自掏腰包。

而在医保药品目录中的药品，又分为甲类药物、乙类药物。

甲类药物医保100%报销，乙类药物医保可报销70-80%。

甲类药物是全国基本统一的，乙类药物则各省根据自身情况确定。

而医保目录外的药物是丙类药物，需要患者100%全自付。

正如《我不是药神》的故事，对患者而言非常宝贵的特效药，不少都不在医疗药品目录内。

医保可以让我们可以得到基本的保障，但基本+普惠，同时就意味着“有限”。

除了规定报销范围，医保额报销还有一个报销规则。我们先一起了解几个概念。

“起付线”：只有达到了起付线才能报销，起付线以下的不能报销，通常在商业保险中称之为“免赔额”。

“封顶线”：即报销上限，超过“累计报销额度”部分，也是要自己支付。

那掐头去尾之后，中间部分是不是都能报了呢？

达到起付线以后，医保不是100%报销，就像我们上面说的乙类药，是按照一定比例进行报销，不同报销项目，不同就医医院，报销比例都是不一样的，报销比例之后还需要付的部分，我们称之为“自付部分”。

剩余不在规定范围内的医疗手段（外购药、营养费、医美等等）以及超过“封顶线”的部分，我们称之为“自费项目”。

不好理解的话，记住倒三角的这张图片，就差不多明白了。

不同城市、不同医院报销比例都不一样，但有一个原则是一致的：

医院的等级越高，报销比例越低。

我们以天津市职工医保来举例：

1.门诊报销（年度限额7500元，起付线800元）

感冒发烧等不严重的疾病，一般都是看门诊，天津的起付线不高，超过800就可以报销。

不少城市门诊部分没有纳入报销，不能使用统筹账户里的钱，只能使用个人账户余额。

（刚知道这件事我是震惊的，一直以为所有地区都能报门诊呢）

2.门诊特殊病（和住院一起限额45万，起付线1300元）

除了普通门诊，糖尿病、肾透析、门诊恶性肿瘤治疗，器官移植后的抗排异治疗等，都属于特殊门诊。特殊门诊的起付线高一些，报销额度也提高了。

注：办理门特需要本人身份证、医保卡、住院病历、诊断证明、填写申请表等，门特重疾一般都是定点管理，需要参保人选择一家医保定点医院作为自己平时看病、取药的定点医院，治疗周期内不允许随意更换医院。

3.住院费用报销（年限额45万）

住院和门特共享年度限额45万，年度第二次住院起付线会降低。

小险生病后在三甲医院住院，共花费30万元，其中20万属于医保内可报销项目，那么报销结果为：（12万—1700）*85%＋（20万—12万）*80%＝164555元。

4. 大病医疗（起付线21202元，最高限额30万）

普通住院报销后，医保范围内未报销完的（不含社保外自费部分），可通过大病医疗保险进行二次报销。

同样以小险为例，上述医保范围内费用还需支付35455元，超出21202起付线，所以可以进行大病医疗报销，额度为：（）*60%＝8551.8元。

天津市医保含意外伤害保障，相当于赠送一份商业意外保险，因意外导致的医疗费、伤残、身故都可以报销。

意外医疗：参保人员发生的6000元（含）以下的医疗费用（含门急诊），报销比例为70%；6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%；最高支付限额为35万元。

意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

意外身故：参保人员意外伤害死亡的，按照上一年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

意外就诊费用，不通过医保直接结算，需要先垫付，治疗结束后在意外伤害服务中心进行报销，报案电话：

医保属于国家福利，可以带病投保，非常好，没有的赶紧补上！

2.天津的职工医保政策，整体福利不错，有独特优势

可以报销门诊且起付线低+医保卡个人账户可以取现+附加意外伤害保障

3.医保+商保，生活更美好

医保虽好，也有它的局限性：

只能解决部分医疗费，有起付线、最高线，医保范围内也有部分需要自付；

不能报销社保外自费部分，尤其是一些特效药，昂贵材料费等；

目前跨地区就医报销困难，异地就医报销比例会低。

所以，也建议大家用商业医疗险来弥补医保的不足，两者互为补充。

30岁成人百万医疗保险年保费也就300~500元，却可以拥有上百万的报销额度，不限社保目录，可以外购药，起到二次报销的作用。

好啦，今天先聊到这里，不知不觉就写多了……

如果有什么遗漏或不对的地方，欢迎大家在评论区留言讨论~