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重庆市城乡居民医保2016年和2017年普通门诊统筹政策解读
发布人：县人力社保局 发布日期： 来源：本站 浏览：次 字号：
重庆市城乡居民医保
2016年和2017年普通门诊统筹政策解读
今年以来，我县广大参保群众普遍关心居民医保门诊统筹有关问题，近期有部分乡镇（街道）也在频繁咨询该问题。为消除群众误解，促进我县城乡居民积极缴费参保，现将重庆市居民医保年和年普通门诊统筹政策作如下解读。
一、参保居民个人缴纳的钱是如何分配和使用的？
根据重庆市居民医保政策规定，从年起，参保居民个人缴纳的钱按照两个部分进行分配和使用：一部分钱作为普通门诊定额包干资金，用于普通门诊定额报账；另一部分钱作为普通门诊统筹资金，用于普通门诊统筹报账。年和年的具体分配方法如下：
（一）年参保居民个人缴纳的元钱，其中有元返回到本人社保卡账户（即：普通门诊定额包干资金），这元由参保居民本人、亲属或指定人专属使用；其余元作为普通门诊统筹资金，供所有参保人员共同使用。
（二）年参保居民个人缴纳的元钱，其中有元返回到本人医保卡账户（即：普通门诊定额包干资金），这元由参保居民本人、亲属或指定人专属使用；其余元作为普通门诊统筹资金，供所有参保人员共同使用。
二、建立普通门诊统筹资金有何目的和作用？
主要有以下三个方面的目的和作用：
（一）贯彻落实国家“保基本、强基层、建机制”的医改方针。建立普通门诊统筹资金，以基层医疗机构为管理平台，积极引导参保人员合理选择就医，促进基层首诊和双向转诊制度落实。即：引导和促进患常见病、慢性病、小病的参保居民优先选择在基层医疗机构就医，充分利用基层医疗机构现有的医疗卫生资源，缓解县级医院和各级大医院的就医压力，减轻老百姓的看病就医负担，有效解决看病难看病贵的问题。
（二）进一步体现合作医疗“互助共济”精神。我国合作医疗的最大特点就是充分体现互助共济精神，即：当自己不生病不报账时，自己作贡献，生病报账的人受益；当自己生病报账时，不生病不报账的人作贡献，自己受益。其道理就如同一方有难，八方支援和别人有难，自己支援；自己有难，别人支援。我市居民医保建立普通门诊统筹资金，实行普通门诊统筹报账，就是要进一步体现合作医疗互助共济精神。
（三）进一步提高医保资金的使用效率，促进医保基金作用“最大化”。重庆市居民医保自年全面实行市级统筹以来，普通门诊定额包干资金的使用率不高，发挥的作用没有最大化。建立普通门诊统筹资金，实行普通门诊统筹报账，可以进一步提高医保资金的使用效率，更好地、更大地发挥医保基金作用。
三、普通门诊统筹资金与普通门诊定额包干资金有何区别？
（一）使用对象不同
普通门诊定额包干资金：由参保人本人、亲属或指定人专属使用，即：其他人员无权使用。
普通门诊统筹资金：由所有参保人员共同使用，即：所有参保人员都有权使用。
（二）报销范围不同
普通门诊定额包干资金：在本市内医保定点服务机构看病就医后均可报账使用。
普通门诊统筹资金：只能在本市内医保定点的基层医疗机构（指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站和一级及以下的社会办医医疗机构，下同）普通门诊看病就医后报账使用。
（三）报销内容和比例不同
普通门诊定额包干资金：发生的医药费用按的比例报销，报完本人社保卡账户内资金为止。
普通门诊统筹资金：医保目录内（报销政策内）的医药费用按的比例报销，报完普通门诊统筹账户限额为止。
（四）使用的有效期限不同
普通门诊定额包干资金：对于每年都连续参保的人员，当年未使用的余额、历年累计结余的余额均可跨年度结转和使用。对于没有连续缴费参保的人员，由于普通门诊定额包干资金属于居民医保基金，不属于个人所有，参保人员只有使用权而无所有权，因此当年未使用完的、历年累计结余的普通门诊定额包干资金均不再结转和使用。
普通门诊统筹资金：对于参保居民个人而言，普通门诊统筹资金只在参保的当年内有效。当年没有用的普通门诊统筹账户资金不能跨年度结转和使用。
四、如何报销普通门诊统筹资金？报销限额是多少？
（一）年，参保人员在本市内医保定点的基层医疗机构普通门诊看病就医后，可按政策规定报销普通门诊统筹资金，年的报销限额为元人。年年初我市已为每一个参保居民建立了居民医保普通门诊统筹账户（也在医保卡里面），年的统筹账户限额为元人。
（二）年，参保人员在市内医保定点的基层医疗机构普通门诊看病就医后，可按政策规定报销普通门诊统筹资金。年的报销限额分为两种情况：一是参保人员在自己选择的定点基层医疗机构普通门诊看病就医后，最多可报元人年；二是参保人没有选择定点基层医疗机构，但在基层医疗机构普通门诊看病就医，最多只能报元人年。
五、报销普通门诊统筹资金，如何选择定点基层医疗机构？
（一）选择和确立定点关系。参保居民按照就近、方便、自愿、遵从就医习惯等原则，由本人或其委托代理人在本市范围内医保协议基层医疗机构中，自主选择个基层医疗机构作为本人普通门诊统筹报账的定点医疗机构（每年只能选择个）。选择确定后，由参保人或其委托代理人签字确认（无法书写姓名的人员可以按拇指印代替），由被选择的定点医疗机构负责做好登记、在居民医保系统中维护相关信息等工作。
（二）定点期限。定点期限为年（即：每年度的月日至月日），定点期满后，未办理变更的自动续期。
（三）变更定点关系。参保居民如需变更定点的基层医疗机构，每年可变更次，变更后的定点基层医疗机构从办理成功的次年月日起生效。变更生效后，前一个定点关系自动终止。
六、报销普通门诊统筹资金对报销普通门诊定额包干资金有何影响？
参保居民报销普通门诊统筹资金（普通门诊统筹账户的可使用资金）和报销普通门诊定额包干资金（本人社保卡账户的可使用资金）的顺序为：先报销普通门诊统筹账户的可使用资金，后报销普通门诊定额账户的可使用资金。因此，报销普通门诊统筹资金对报销普通门诊定额包干资金无任何影响。
七、参加一档、二档与报销普通门诊统筹资金有何区别？
年、年参加居民医保一档、二档的人员，报销普通门诊统筹资金无任何区别。年参加居民医保二档（个人缴费元）和年参加居民医保二档（个人缴费元）的人员，返回到本人社保卡普通门诊定额账户的可使用金额均为元，其普通门诊统筹账户可使用限额及相关要求与参加一档的人员完全相同。
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你可能喜欢市调整医保门诊政策 定点大医院只能选一家_新浪新闻
　　广州医保门诊政策调整误读不少，市医保局澄清
　　定点大医院只能选一家
　　羊城晚报讯记者尹安学、通讯员戴雨报道：广州市调整医保门诊政策，引发市民广泛关注。针对媒体误读及微信等传言，广州市医保局澄清：参保人若能选择三甲医院作为门诊定点医院，只能选择一家，而不是3家；同时，假如在7月1日后已经在原定点医院看过病，除非发生了户口迁移等，否则今年内不能变更定点医院。
　　定点大医院最多选一家
　　以前，广州参保人医保的社保年度是从当年7月1日至次年6月30日。明年1月1日起，广州医保的社保年度改为当年1月1日到12月31日，今年7月1日到12月31日这段时间便成为过渡期。对这个过渡期，若参保人不愿意变更参保医疗机构，则维持不变；若变动，也跟今年4月1日以来的选点相同。
　　假如至今没有办理过门诊选点，首次申办定点，应该先去1家基层医疗机构（即“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；在选定“小点”后，若参保人参加的是职工医保，或者参保人是居民医保里的未成年人（含在校生），可以再选择1家三甲医疗机构（即“大点”）作为其普通门诊就医的选定医院。
　　广州市医保局澄清，广州医保参保人最多只能选择一家三甲医院作为“大点”。
　　哪些情况“定点”可变更？
　　其实，虽然医保的社保年度有调整，但普通市民无需紧张，因为只要你不更改你的定点医院，那不会受到任何影响。假如你是今年4月1日之前选择定点医院的，你可能还没有选择“小点”，你照样能在已定点医院看病，享受职工医保待遇，只是报销比例比选择了“小点”的参保人低一些。
　　这几天，很多市民到广州市医保局窗口询问换定点医院的事情。广州市医保局解释，7月1日后，假如没有在原来定点医院用医保卡看病，那随时可以变更定点医院。办理时，持身份证、医保卡到想定点而且有定点资格的医院办理即可。
　　如果7月1日后，持医保卡到定点医院已看病，要变更定点医院，只能有这几种情况：必须符合以下条件之一：A.参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动；B.因定点医院资格变化等情形需变更“选定医院”。参保人须持就医凭证、身份证件及以上变动情形的有关资料到区医保局办理变更手续。如果嫌麻烦，也可以在日后，到医院重新变更选点，此时就不需要提供户口迁移等信息了，只需身份证、医保卡即可。
　　广州医保定点的好处是，到定点医院看病，享受一定比例的报销：在小点，药费报销比可达80%；上大医院，先经过小点转诊的报55%，未经转诊的报45%。不过报销不是没上限的，职工医保300元/月，居民医保中未成年人及在校生1000元/年，其他城乡居民600元/年。编辑：实习编辑　　（原标题：市调整医保门诊政策 定点大医院只能选一家）
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