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医疗保险停保办事指南
发布机构：光泽县政府网站　 来源：
&医疗保险停保办事指南
&《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发[1998]44号、《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》闽政[1999]15号、南平市人民政府关于印发《南平市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》的通知。
&参加城镇职工的医疗保险的参保人员
&职工、用人单位需暂停缴纳医疗保险费的，参保人员或参保单位填报《基本医疗保险参保人员变更登记表》，携带参保职工劳动关系变更证明（辞职、辞退、解除劳动合同书等）或其他相关材料办理停保手续。停保期间参保人员个人账户中的实际余额还可继续使用，统筹基金不予支付。
&1、《基本医疗保险参保人员变更登记表》2、劳动关系变更证明（辞职、辞退、解除劳动合同书等）
主办：光泽县人民政府办公室 承办：光泽县数字光泽建设领导小组办公室 版权所有：中国光泽　ICP备案：闽ICP备号 地址：南平市光泽县二一七路122号　邮编：354100　邮箱： QQ:您的当前位置：&&& &&&
光泽县人民政府办公室关于印发光泽县推进分级诊疗制度建设实施方案的通知
发布机构：政府办　 来源：政府办
县直有关单位，各医疗机构：
　　现将《光泽县推进分级诊疗制度建设实施方案》印发给你们，请认真组织实施，抓好贯彻落实。
光泽县人民政府办公室 　　　&
日 　　　&
光泽县推进分级诊疗制度建设实施方案
　　为贯彻落实《南平市人民政府办公室关于印发南平市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》（南政办〔号）和《中共光泽县委 光泽县人民政府关于印发光泽县深化医药卫生体制改革综合试点实施方案的通知》（光委发〔2015〕7号）精神，加快建立分级诊疗制度，促进医疗资源合理利用，结合我县实际，提出如下实施方案。
　　一、指导思想
　　围绕促进基本医疗卫生服务的公平性与可及性，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，以医保、医疗服务价格为导向，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
　　（一）基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
　　（二）双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
　　（三）急慢分治。明确和落实医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到县级医院就诊。
　　（四）上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
　　二、工作目标
　　2017年全县分级诊疗制度建设取得突破性进展，县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构门诊诊疗量占总诊疗量比例达65%。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，适应分级诊疗制度的医疗服务体系基本构建，基本建立符合我县实际的分级诊疗制度。
　　三、主要任务
　　　（一）加快建立分级诊疗运行机制
　　1．明确各级各类医疗机构功能定位。县级综合性医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗服务，急危重症抢救和疑难杂症向上转诊，接受基层医疗机构转诊，临床手术项目以一、二级手术为主，适度开展外转率高的三级手术。妇幼保健院等专科医院发挥妇幼专科诊疗服务优势。基层医疗卫生机构发挥首诊平台作用，主要开展常见病、多发病的诊疗和转诊服务，提供初步急救服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务和转诊。2017年9月份各级各类医疗机构应根据功能定位和诊疗服务总体清单制定本机构诊疗项目清单及诊疗项目发展规划。
　　2．明确分级转诊标准和指南。依据诊疗科目、技术准入、专业收治等规定，以及诊断难度、治疗难度、社会效应等因素，确定分级转诊标准。根据医院级别、服务清单，明确各级各类医院应完成的医疗服务技术，制定分级转诊指南。明确分级转诊流程，由基层医疗机构向上级医院转诊的，实行医生指导下的有序转诊。患者自行越级就诊的，原则上不予出具转诊单，转诊信息系统内不加注转诊标识。患者由上级医院向下转诊，根据病情与康复需要进行转诊，稳定的康复患者可直接转到基层医疗卫生机构。简化转诊手续，医疗联合体内上下转诊按院内转科办理。
　　3．逐步建立基层首诊制度。以基本医疗保障体系为依托，以医疗服务价格为杠杆，以提升基层服务能力为抓手，通过公示基层诊疗服务清单，实行家庭医生签约服务，吸引群众自愿到基层首诊。通过提高基层报销比例，降低和取消普通门诊起付线，探索高血压、糖尿病等慢性病基本药物免费，鼓励群众自愿到基层首诊。通过上级医院为基层转诊预留号源，提供便捷转诊服务，引导群众到基层首诊。落实首诊责任，患者到首诊医疗机构就诊时，首先接诊的科室为首诊责任科室，首诊医师为首诊责任人，严禁推诿患者。首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，并做出相应处理，需转往上级医疗机构救治的，由首诊医疗机构出具转诊单。2017年基本建立基层首诊制度。
　　4．建立健全双向转诊制度。纳入医疗联合体的医疗机构之间要签订双向转诊协议并建立双向转诊机制。双向转诊原则上在医疗联合体范围之间进行。各医疗机构要成立双向转诊管理部门，指定专人负责，设立双向转诊电话。制订合理便捷的转诊流程和相关制度，建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台。实行转诊前医疗机构负责制，对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。医疗联合体内的县级医院应当为基层医疗机构预留一定比例门诊号、检查号、检验号、住院床位等，建立预约转诊“绿色通道”，优先接诊基层转诊患者。加强基层医疗机构药品配备，适应基层拓展诊疗项目和接收下转患者治疗需求，按照医保和新农合用药目录放宽基层药品目录。2017年，县级医院为基层医疗卫生机构预留门诊号源不低于20%，2018年不低于30%。
　　5．合理规范双向转诊程序。双向转诊时，应当充分尊重患者的知情同意权，遵循自主选择、方便快捷、保障医疗安全的原则。患者在基层医疗机构就诊，经医生确认需转诊时，主诊医师填写《双向转诊单》（转出单），并经医疗机构负责人或转诊相关工作负责人审批后原则上转医疗联合体机构；治疗后病情稳定，需继续康复治疗的应及时下转到基层医疗卫生机构，由主诊医师填写《双向转诊单》（回转单）；县级医疗机构需上转时，非特殊情况下原则上转医疗联合体内的上级医院；对确因病情需要转医疗联合体外上级医院的需经本院分管领导签字后方可转诊，转诊程序同基层医疗机构与县级医疗机构的双向转诊程序。
　　　（二）进一步加强分级诊疗体系建设
　　建立布局合理的医疗卫生服务体系是实现分级诊疗制度的基础和前提，进一步促进全县医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生服务的可及性，方便居民群众就医。
　　1．优化分级医疗资源配置。大力发展康复、护理、临终关怀等慢性病长期照护机构。加强县医院临床专科建设，重点加强常见病、多发病相关的急诊急救、重症医学、标准化手术室、血液净化、妇产科、儿科、传染科、精神科、康复科、中医科等临床专科建设。县中医院重点加强针灸、骨伤、推拿、肛肠、蛇伤等中医特色专科建设。优化基层医疗卫生机构布局，加强基层医疗卫生机构标准化建设，配足配齐常用医疗检查设备。推进区域医学影像诊断、医学检验、病理诊断、心电诊断、血液透析、消毒供应等资源共享。探索区域性集约化医学检验服务新模式。
　　2．推进城乡医院对口支援和医疗联合。完善城乡对口支援模式，结合分级诊疗体系建设需求，实行城乡医院划片对口支援。横向将县医院和县中医院组成医疗联盟；纵向向下以县综合医院为龙头，分别和七个基层医疗机构结成对口帮扶关系，组成医疗联合体；向上县医院、县中医院分别与南平市第一医院、福建省康复医院结成对口帮扶关系，同时分别与省立医院、省人民医院和市人民医院组建医联体。积极与上海瑞金医院建立合作医院关系。构建城乡医院紧密互动、分工协作，省、市、县、乡纵向一体的医疗服务网络，促进接续性诊疗服务链的形成。至2017年底，建成县医院、县中医院为骨干，基层医疗机构为成员的医疗联合体集群，在医疗联合体内率先形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗运行机制。
　　3．全面推进家庭医生签约服务。推进签约服务以“内激励外支撑”为原则，以家庭医生签约服务为切入点，拓展家庭签约服务内容，签约服务以基本医疗服务为主，提供健康与就诊咨询、预约转诊服务、行动不便患者上门诊疗服务，体现签约服务优势。探索“三师共管”模式，对慢性病患者实行科学的全程健康管理，提升医疗效果。探索高血压、糖尿病等慢性病签约服务，免费提供高血压、糖尿病等基本药物，开具慢性病长期处方做法，吸引居民在基层首诊。鼓励县综合医院的医生到社区多点执业，为社区居民开展医疗服务。试点开展按年度收取签约服务费用，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务项目经费和居民共同负担，对收取签约服务费的签约居民，就医时不再收取一般诊疗费；对超出基本公共卫生服务项目和基本医疗服务范围的增值服务等费用应由居民承担。建立按照居民签约服务数量、质量获得合理报酬的激励机制，鼓励家庭医生多劳多得。2017年底，全科医生签约服务覆盖率不低于30%，。
　　4．调动医务人员积极性。由县财政落实乡（镇）卫生院和社区卫生服务中心人员经费，按照“按月预拨，年终结算”的方式，及时足额拨付人员经费。完善绩效工资政策，可将基础性绩效工资和奖励性绩效工资的总量全额交由基层医疗卫生机构自主分配，对超额完成工作任务并年度绩效考核合格的基层医疗卫生机构，以其前三年医疗业务收入的平均数作为基数，在当年医疗业务收入有结余情况下，超出基数部分按45%比例提取，作为当年绩效工资增量部分奖励。鼓励基层发展基本医疗服务和特色专科项目，激励医务人员多劳多得、优绩优酬。
　　5．加强全科医生队伍建设。采取定向委培、转岗培训、在职学历教育、鼓励县城医生到基层服务等多种方式培养合格的全科医生；同时，制定优惠政策或给予必要的津贴补助，努力提高基层全科医生福利待遇，拓宽全科医生的职业发展途径，逐步建立健全全科医生培养、使用和激励制度。
　　进一步完善我县引进人才优惠政策，吸引高层次人才到县级医院就业。实施县级医院骨干医师培训计划，培养一批技术骨干和科室带头人。
　　　（三）完善分级诊疗配套政策
　　1．发挥价格引导作用。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制和实行差别化价格政策。逐步降低药品、耗材、检查等价格，逐步提高医务人员技术劳务项目价格。完善分级诊疗配套服务价格政策，制定签约服务价格，鼓励基层开展慢性病管理、康复护理服务。细化远程会诊项目收费，制定远程医疗影像诊断、远程病理诊断等远程会诊价格，鼓励开展远程医疗服务。
　　2．发挥医保引导作用。提高医保（城乡居民）基层医疗卫生机构门诊和住院报销比例，拉开基层与不同等级医院或县域内外医院的报销差距。对按照分级诊疗规范要求从基层办理转诊以及符合下转指征到基层治疗的，实行差别化医保（城乡居民）报销政策。在医疗联合体内转诊试行取消二次起付线的政策。对县级医院无法诊治，转诊上级医院治疗的医保（城乡居民）给予充分保障。制定非急诊疾病未经转诊自行越级就诊提高自付比例政策，引导群众合理就医。降低中医药服务项目报销起付线，提高报销比例，鼓励开展中医药服务。对设有个人自付比例的疗效确定的中医诊疗技术项目，适当降低个人先行自付比例。
　　3．发挥信息化的促进作用。充分利用信息化对分级诊疗的支撑，以医联体内上级三级医院为龙头，光泽县医院为诊断分中心，与基层医疗卫生机构建立远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断等区域信息化平台，推进医疗资源的综合利用，实现“基层接诊检查、上级诊断、下级治疗”，促进医疗资源纵向流动。完善居民健康信息系统分析决策平台，加强区域医疗行政决策和监管。推行在线签约服务，方便群众与医生互动；推进在线健康教育与健康监测、在线随访与慢性病管理，延伸医疗服务链。
　　四、保障措施
　　（一）加强组织领导。县直有关单位、各医疗机构要将分级诊疗制度建设作为深化医药卫生体制改革的重要任务，加强领导，明确责任，切实落实工作措施。
　　（二）加大政策引导的力度。县卫计局应会同县人社局、财政局、物价局等部门，进一步完善医疗服务体系和分级诊疗制度建设。县卫计局应将分级诊疗绩效目标列入医院和基层医疗卫生单位的年度考核；县人社局和卫计局制订与之相配套的医保支付和结算政策，强化医保政策在分级诊疗制度建设中的导向作用，科学合理引导基层首诊；县物价局应有效发挥价格杠杆作用，合理确定慢性病治疗、康复和护理医疗服务价格梯度，有效引导患者基层就诊和优势资源下沉；县财政局继续加大基层医疗卫生机构的投入力度，完善补偿机制，确保医改新增财政投入的较大比例用于基层医疗卫生发展。
　　（三）加强指导考评。县卫计局负责牵头，各相关部门密切配合，通过调研、考核、评估等方式，不断总结成功经验，创新发展，完善分级诊疗制度建设。县卫计局要指导各医疗机构落实分级诊疗工作措施，按期完成序时进度。分级诊疗工作任务纳入医疗卫生机构年度考核目标，作为医院主要领导年度考核的重要依据。
　　（四）加强分级诊疗政策宣传。积极调动各种媒体和所有医疗机构，向全社会宣传分级诊疗制度建立的目的和作用。加强行业内分级诊疗制度内容、标准和程序的宣传讲解，确保医务人员人人知晓。医务人员在诊疗活动中要向患者解释相关的分级诊疗流程、医保报销政策差异，履行政策告知义务，引导患者按照分级诊疗流程转诊。在各医疗机构门诊大厅、就诊等候区、门户网站及第三方平台，持续开展分级就诊、分级转诊、分级报销政策宣传。将分级诊疗知识宣传纳入家庭医生签约服务内容，加强日常分级诊疗知识宣传普及，提高居民认识，引导居民到基层首诊，按照流程转诊。
　　附件：2017年分级诊疗工作考核评价标准
2017年分级诊疗工作考核评价标准
　　一、分级诊疗体系建设指标
　　（一）二级甲等医院二级临床科室建设完成率≥95%；
　　（二）乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设达标率≥95%；
　　（三）乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医药服务率分别达95%、100%；
　　（四）社区卫生服务站、村卫生室中医药服务率分别达85%、70%；
　　（五）每万名城市居民拥有2名以上全科医生；每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生；
　　（六）县级远程医疗服务覆盖率80%；
　　（七）基层医疗机构分级诊疗信息系统覆盖率80%；
　　（八）二级医院对乡镇卫生院和社区卫生服务中心帮扶协作全覆盖。
　　二、分级诊疗制度实施成效指标
　　（一）县域内就诊率提高到90%左右；
　　（二）基层医疗卫生机构年门诊量增长10%以上，门诊诊疗量占总诊疗量比例≥65%；
　　（三）基层中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥25%；
　　（四）城区全科医生签约服务覆盖率≥30%；
　　（五）高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率≥40%；
　　（六）县级医院年手术量增长15%以上；
　　（七）糖尿病、高血压二级医院与基层医疗机构双向转诊比例持续增长，年均增长15%以上。
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关于做好农村二女绝育户独生子女领证户免费参加2017年度城乡居民基本医疗保险的通知
发布机构：卫计局　 来源：e县卫计局
各乡（镇）卫计办：
为了避免漏保重保现象发生，根据《光泽县人民政府办公室关于印发2017年城乡居民基本医疗保险工作方案的通知》（光政办[2016]98号）的规定，现就农村二女绝育户、独生子女领证户免费参加2017年度城乡居民基本医疗保险有关事项通知如下：
一、缴费标准：<SPAN lang="EN-US" style="FONT-FAMILY: 仿宋_GB2312; FONT-SIZE: 16 mso-hansi-font-family: 仿宋; mso-bidi-font-family: 仿宋_GB年度城乡居民基本医疗保险参保费标准为150元/人。
二、免费对象：全县农村二女绝育户、独生子女领证户。
&&& 三、保费报销：符合条件的免费对象由本人先行向村委会缴交参保费，凭缴费专用票据（新增免费对象还需提供独生子女父
母光荣证或结扎证原件和复印件），到所属乡（镇）卫计办领取城乡居民基本医疗保险补助，由各乡（镇）卫计办与县卫局统一进行结算。
四、工作要求：请各乡（镇）卫计办务必做好参保人员增
补、核减工作，确保不错不漏，及时通知农村二女结扎户、独生子女领证户先自行到村委会缴交参保费，要严格把好报销审核关。缴费结束后，持光泽县20172017年3月31日前到县卫计局结算。
附件：1.光泽县2017年度农村二女绝育户免费参加城乡居
&&&&&&& 民基本医疗保险补助发放表
&&&&& 2.光泽县2017年度农村独生子女领证户免费参加城
&&&&&&& 乡居民基本医疗保险补助发放表
&&&&& 3.光泽县2017年度农村二女绝育户免费参加城乡居
&&&&&&& 民基本医疗保险退出登记表
&&&&&&&&& 4.光泽县2017年度农村独生子女领证户免费参加城
&&&&&&&&&&& 乡居民基本医疗保险退出登记表
&&&&& 5.光泽县2017年度农村二女结扎户、独生子女领证
&&&&&&& 户免费参加城乡居民基本医疗保险汇总表&&&
&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 光泽县卫生和计划生育局
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2016年12月12日
主办：光泽县人民政府办公室 承办：光泽县数字光泽建设领导小组办公室 版权所有：中国光泽　ICP备案：闽ICP备号 地址：南平市光泽县二一七路122号　邮编：354100　邮箱： QQ:Sec-Notice您的当前位置：&&& &&& &&&
光泽县卫计局关于实行城乡居民基本医疗保险按病种付费支付方式改革工作的通知
发布机构：卫计局　 来源：e县卫计局
年省政府“立项挂牌办理”、省市政府绩效考评工作任务，做好我县城乡居民基本医疗保险支付方式改革工作，建立医疗机构医疗费用自我约束和风险分担机制，切实提升参保人员保障水平、减轻医疗费用负担，根据《南平市人民政府办公室转发市医改办等部门关于城乡居民基本医疗保险政策一体化实施意见的通知》（南政办〔2015〕139号）、《关于加快推进城乡居民基本医疗保险按病种付费支付方式改革工作的通知》（南医改办〔2016〕6号）文件精神，结合我县实际，现就我县城乡居民医保按病种付费支付方式改革通知如下：
种（具体见附件1）。试行过程需调整病种和定额标准由县卫计局负责。
给定点医疗机构，参保患者个人自付30%。实际发生医疗费用若超出定额标准的，超支部分由医院承担。属于民政第一、二类医疗救助对象的，民政医疗救助基金支付定价标准的20%给定点医疗机构，参保患者个人支付定价标准的10%（累计超过民政医疗救助办法规定限额，导致民政医疗救助不能按单病种定额标准的20%结算的，个人相应提高支付比例）。实际费用低于定额标准50%退出按病种付费，改为按项目付费；病情复杂、合并症多的特殊病例，经审核退出按病种付费，按项目结算。
（按病种付费病例完成率计算公式：第一诊断符合确定病种并完成按病种付费管理的病例数／第一诊断符合该病种付费的病例总数）。按病种付费完成率纳入定点医疗机构年度考核中，考核结果与费用结算拨付相挂钩。
），加强管理。各病种定额费用已含患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药品费、材料费、床位费、护理费等，除此以外，不得再向患者收取其他任何费用。加强医疗服务监管，严禁以下违规行为发生：
串换诊断，将定额付费范围之外的病种替换为按病种付费范围内病种；3.升级诊断，将低付费标准的病种替换为高付费标准的病种；4.规避管理，推诿、拒收重症或并且复杂的患者，或通过变更疾病名称、串换诊断位次，将符合定额付费管理的病例变更为按项目付费的；5.转移费用，将定额范围内费用以外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式分解收费，变相增加患者经济负担的；6.减少服务、简化必要的诊疗项目与服务内容，或诱导、强迫未达到出院标准的病人提前出院，损害患者利益的；7.分解住院，将重症患者或未痊愈患者办理出院后，以相同诊断或更改诊断再次收住入院的。
）。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外，若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出按病种付费管理程序，已发生的费用按项目付费即时结算。凡执行按病种付费的病种，各医院不再向患者及医保经办机构出具“一日费用清单”，因合并症等原因退出按病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。
附件:1. 2016年光泽县城乡居民基本医疗保险按病种付费定额标准
2.按病种付费治疗患者知情同意书（范本）
3.光泽县城乡居民医疗保险按病种定额付费医疗服务协议书
<SPAN lang="EN-US" style="FONT-SIZE: 16 mso-bidi-font-size: 12.0 mso-fareast-font-family: 仿宋_GB930&&&
主办：光泽县人民政府办公室 承办：光泽县数字光泽建设领导小组办公室 版权所有：中国光泽　ICP备案：闽ICP备号 地址：南平市光泽县二一七路122号　邮编：354100　邮箱： QQ:}