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2015保山市医疗保险相关政策
2015保山市医疗保险相关政策
一、城镇职工医疗保险
(一)参保范围：机关、事业单位、企业职工、进城务工的农民工（农转城人员）及其他灵活就业人员均可参加职工医疗保险。
(二)参保缴费
2015年我市职工医保个体参保人员缴费基数为2749元（上年度市社平工资3436元的80%），统帐结合缴费比例为9.5%，单建统筹缴费比例为6%；大病补充保险每人每年256元。
1.缴费标准
基本医疗应缴金额（元）
大病补充应缴金额（元）
应缴合计（元）
2.个人账户划拨标准
月返还金额
年返还金额
单建统筹不划拨个人账户。
3.注意事项
（1）城镇职工医保个体参保人员设置等待观望期1年，即新参保1年内不享受职工医保报销待遇。
（2）个体参保人员于每年的4-9月份期间，持《城镇职工医保证》和银行卡到参保地地方税务局或政务中心缴纳当年度的参保费用。中断缴费1年的，需到医保中心或政务中心重新办理参保手续，视为新参保。以单位参保的，直接到当地医保中心办理相关手续。
（3）已办理社保退休手续并领取退休养老金的个体参保人员，缴费年限(含视同缴费年限)男年满30年、女年满25年且实际缴费满10年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
缴费年限=视同缴费年限+医保实际缴费年限
医保视同缴费年限为日前按国家政策规定认可的连续工龄或日前养老保险缴费年限。2005年以后的工龄和养老保险缴费年限不作为医保的视同缴费年限。
(三)门诊待遇
职工医保卡每月划入一定数额的门诊费，持卡人可到药店、定点医院门诊刷卡消费，余额自动转入下一年，并计算利息。具体划入比例为31岁以下3.2%，31-45岁3.6%，46岁以上及退休后4%，灵活就业人员退休后个人帐户划入金额要先扣除当年应缴纳的大病补充医疗保险费（参保地医保中心按月代扣代缴）。
(四)住院待遇及起付标准
起付标准：参保职工在参保年度内第一次住院的：三级医院500元，二级医院400元，一级医院（含乡镇卫生院，社区卫生服务站）200元；第二次住院的：三级医院400元，二级医院320元，一级医院160元；第三次及以上住院的：三级医院300元，二级医院240元，一级医院120元。
住院待遇：三级医院：30岁以下报销比例79%，31-45岁报销比例84%，46-退休前报销比例89%，退休报销比例92%；二级医院：30岁以下报销比例80%，31-45岁报销比例85%，46-退休前报销比例90%，退休报销比例93%；一级医院：30岁以下报销比例81%，31-45岁报销比例86%，46-退休前报销比例91%，退休报销比例94%。
每年最高可报销23万元（基本最高支付5万元，大病最高支付18万元）。意外伤害住院，起付标准与其他住院累加计算住院次数和最高限额，报销比例在职人员70%、退休人员80%。
(五)特慢病门诊政策
特殊疾病、慢性病门诊申办：职工医保特殊疾病、慢性病到参保地医保中心领取《申请表》并按规定提交与所申办病种相关的材料，特殊疾病门诊申报后10个工作日内办结；慢性病门诊每年6月、12月分两次医保中心组织专家进行评审，评审后领证即可享受慢性病门诊待遇。
慢性病待遇：一个年度内报销起付标准1000元，符合报销的医疗费用70岁以下的报销70%，70岁(含70岁)以上报销比例80%。报销限额70岁以下3000元，70岁及以上的3500元，两种及以上慢性病的再增加1000元。
慢性病门诊病种：1、精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）；2、癫痫；3、帕金森氏病（震颤麻痹）；4、冠心病；5、支气管扩张；6、支气管哮喘；7、慢性阻塞性肺疾病；8、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)、9、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）；10、糖尿病；11、肝硬化；12、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；13、慢性肾小球肾炎；14、肾病综合症；15、活动性肺结核病；16、慢性活动性肝炎；17、原发或继发性高血压；18、类风湿关节炎；19、甲状腺机能亢进（减退）；20、阿尔茨海默病；21、系统性硬化症；22、干燥综合症；23、重症肌无力；24、强直性脊柱炎；25、原发性青光眼；26、运动神经元病。
特殊病待遇：一个年度内报销起付标准500元，合规报销医疗费用在职、退休报销比例均为93%。特殊病门诊与住院共用23万元的报销限额。
特殊疾病门诊病种：1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能衰竭；3、器官移植术后抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、再生障碍性贫血；6、血友病。
特殊病与慢性病年检：《门诊特殊疾病、慢性疾病就诊证》有效期壹年，每年12月至次年1月需要到当地医保中心进行年审。
（六）城镇参保职工患20种重大疾病政策
从日起，参保职工患：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病列入城镇职工重大疾病保障范围。除终末期肾病（尿毒症）、重性精神病外，其余18种疾病超过基本医疗保险和大病补充医疗保险最高支付限额的部分，政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险报销90%，取消统筹基金最高支付限额。
（七）城镇职工肝移植手术政策
从日起，我市参保城镇职工因病需要作肝移植手术的，包括云南省诊疗项目中异体供肝切除术（项目编码），肝移植术（项目编码）、移植肝切除术＋再移植术（项目编码）、器官联合移植术（项目编码）纳入基本医疗保险报销范围。
（八）参保职工患慢性粒细胞性白血病政策
从日起，参保职工经认定符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，可享受门诊特殊药品补助，补助实行规定病种、规定药品、规定期限、规定补助金额、规定就医医疗机构和注册医生的办法。
补助药品仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马规尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳），格列卫和达希纳的最高限价分别为11920元/盒和36630元/盒，月服用限最高分别为2盒和1盒。
补助规定期限。在每一个治疗周内，统筹基金对前3个月用药实行补助，后9个月的格列卫和后12个月的达希纳由中华慈善总会进行免费援助。执行办法为：自参保职工首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前3个月由医保补助，累计12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计15个月后，医保再次启动达希纳补助。
补助金额。慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品由统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月最高用量计算，每个治疗周期内，统筹最高补助限额为，格列卫50064元，达希纳76923元。慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助完全由统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付限额。
二、城镇居民医疗保险
(一)参保范围
保山市城镇居民中未参加职工医疗保险的及城区大中专院校（农转城人员），中小学、幼儿园就读的学生和未入学的婴幼儿。
(二)参保缴费
每年9月1日至12月20日为下一年度城镇居民基本医疗保险缴费期，超过缴费期缴费的，缴费次月才能享受基本医疗保险待遇。日起，征收2016年城镇居民基本医疗保险费用，缴费标准统一为每人每年120元。三特人员(低保、重残、低收入老年人)不缴费，个人缴费部分由财政进行全额补助，但是上述人员仍需在缴费期内到所在社区、乡镇社保所进行登记参保。
(三)门诊待遇
6岁以上-59岁居民只能在一级医院门诊看病，享受普通门诊待遇；6岁以下(含6岁)和60岁以上(含60岁)居民可自由选择一级及以上医院的门诊看病。每年以年度内第一次门诊医院作为本人定点医院，年度内再到其他医院看门诊则不能报销。门诊报销比例为一级医院50%，二级及以上医院25%，单次统筹支付限额35元，每月报销不超过两次，全年最多只能报销400元。日起普通门诊实行社会保障卡结算(未开通医保信息系统和异地的定点医疗机构进行普通门诊就医的暂不予报销)。
(四)住院待遇及起付标准
起付标准：参保居民在参保年度内第一次住院的，三级医院400元，二级医院300元，一级医院（含乡镇卫生院，社区卫生服务站下同）100元；第二次住院的，三级医院200元，二级医院150元，一级医院70元；第三次及以上住院的，三级医院150元，二级医院100元，一级医院50元。
住院待遇：居民医保住院报销比例三级医院为65%，二级医院为80%，一级医院为90%，连续参保两年的报销比例上浮一个百分点，最高上浮5个百分点，每年最高可报销15万元（基本最高支付3万元，大病最高支付12万元）。居民意外伤害住院报销比例在相对应等级医院的基础上降低10个百分点，与普通住院累加住院次数和最高限额。
(五)特慢病门诊政策
特殊疾病、慢性病门诊申办：居民参保连续满二年可以申办特殊疾病门诊，直接到二级及以上医院医保科要表填表申办，经审核符合条件的10个工作日办理完结；居民参保连续满三年可以申办慢性病门诊，直接到二级及以上医院医保科要表填表交医院医保科，由医保中心每年12月组织专家评审，评审合格的发放《病历本》即可享受慢性病门诊待遇。
慢性病待遇：合规医疗费用报销比例为50%，一个自然年度内最高支付限额1000元，每月支付限额84元。
慢性病门诊病种：1、儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗；2、儿童支气管哮喘，报销项目：检查及药物治疗；3、儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗；4、冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗；5、糖尿病，报销项目：化验及药物治疗；6.高血压极高危组以上，报销项目：药物治疗；7、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗；8、原发性青光眼，报销项目：检查费及药物治疗。
特殊病待遇：合规医疗费用的报销比例为70%。特殊疾病门诊统筹支付与基本住院累计计算基本医疗最高支付限额，个人自付合规费用与基本医疗保险住院个人自付合规费用累加计算，年度内个人累计负担的合规费用达到1万元以上部分纳入大病保险实行分段按比例支付。
特殊病门诊病种：1、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)，报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；2、肾功能衰竭，报销项目：门诊血液有腹膜透析治疗；3、器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮，报销项目：门诊用药治疗；5再生障碍性贫血，报销项目；门诊用药治疗；6血友病，报销项目：门诊药物治疗；7精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊药物治疗；8癫痫，报销项目：门诊药物治疗。
大病待遇：2015年起居民大病保险最高支付12万元，年度内个人自付合规费用累计超过1万元以上的，进入大病保险支付，即大病保险起付线1万元。个人自付合规费用扣减1万元起付线后，2万元(含)以内的支付50%；2万元至4万元(含)的部分支付55%；4万元至7万元(含)的部分支付60%；7万元至10万元(含)的部分支付70%；10万元以上部分支付80%。
三、城镇居民生育相关政策
根据《保山市劳动和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅将城镇居民生育医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险报销范的通知》（保劳社〔号）文件规定予以报销，参加城镇居民医疗保险生育报销即：顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元。
四、城乡居民尿毒症相关政策
从日起，我市城镇职工、居民经县级（二级）及以上定点医疗机构明确诊断患有尿毒症的，当年已参加城镇职工、城镇居民医疗保险且无待遇等待期的职工和居民可享受相关待遇。
城镇职工尿毒症门诊待遇仍按原特殊疾门诊原规定执行；城镇居民尿毒症门诊血液透析或腹膜透析仍执行原特殊疾病门诊政策，政策范围内医疗费用报销比例由原来70%提高到90%；尿毒症住院政策范围内医疗费用报销比例三级医疗机构由原来65%提高到70%，二级医疗机构80%不变。城镇居民尿毒症门诊透析与住院累加计算年度基本医疗保险最高支付限额，进入大病的由大病补充医疗保险支付，报销比例统一提高到80%。
五、城乡居民重性精神病相关政策
从日起，我市参保城镇职工、居民经县级（二级）及以上定点医疗机构明确诊断患有重性精神病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和中度及以上精神发育迟滞），且无待遇等待期的职工和居民可享受相关政策待遇。
住院待遇：城镇职工、居民重性精神疾病住院医疗费用实行包干使用，超支不补，结余归医疗机构，医疗机构不得再额外收取患者费用。精神疾病住院不设起付线，不分甲、乙、丙类，在包干标准范围内的医疗费用由基本医疗保险按90%比例报销（包含大病补充保险），其余10%由个人自付。
门诊待遇。住院治疗周期结束的稳定期患者按相关规定到医保经办机构申请办理职工慢性病门诊和居民特殊疾病门诊。稳定期门诊体检工作由属地乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责。
六、农转城人员选择参加城镇基本医疗保险相关政策
1.农转城人员如何参加城镇基本医疗保险？
答：农转城人员可自愿选择参加新农合、城镇居民医保或城镇职工医保中的任意一种参保。农转城人员中的“三特人员”参加城镇居民医保个人不缴费。
2.农转城人员如何办理医保关系转移？
答：原参加新农合人员转入城镇医疗保险的，持本人身份证、3张五分照片和原新农合经办机构出具的参保凭证，到现参保地医保经办机构办理转入手续。参保年限按以下规定计算：参加城镇居民医疗保险的，新农合参保1年折算居民参保年限1年。参加城镇职工医疗保险的，新农合参保3年折算职工医保参保年限1年，于每年6月30日前办理，逾期到下年办理；不足三年的，不折算计入职工参保年限。
3、农转城人员参加城镇居民基本医疗保险的住院待遇怎样？
答：农转城人员参加城镇居民医保的住院报销待遇：三级医院65%，二级医院80%，一级医院90%。
4、农转城人员生育保险待遇政策?
农转城人员参加城镇居民基本医疗保险的孕产妇在定点医疗保健机构住院分娩，在基本服务范围内符合条件的，凭《“降消”项目农村孕产妇住院分娩补助卡》先由中央农村孕产妇住院分娩项目补助400元/例，在定点医疗保健机构即时结算，余下部分再按《保山市劳动和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅将城镇居民生育医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险报销范的通知》（保劳社〔号）文件规定予以报销，即：顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元。
5、农转城人员参加城镇居民基本医疗保险的门诊待遇怎样规定？
答：（1）城镇居民基本医疗保险参保人员可以在政府举办的基层医疗机构享受门诊费报销待遇，实行门诊定点医院制度，参保人员年度内首次就诊医院为本人年度门诊定点医院，门诊报销费用在医院直接结算。
一级以下定点医疗机构的普通门诊（含急诊）医疗费报销比例为50%，每月可报销2次，每次不超过35元，自然年度内累计最多可报销400元；二级及以上定点医疗机构报销比例为25%，每月可报销2次，每次不超过35元，自然年度内累计最多可报销400元。
0-6周岁及60周岁以上参保人的普通门诊可选择在政府举办的一、二、三级公立医院就诊；7周岁至59周岁参保人员的急诊可选择在二级以上医院就诊，急诊以外的普通门诊，只能选择在一级医院就诊。
（2）农转城人员参加城镇居民医保，患特殊疾病或特殊慢性病的，可以申请办理特慢病门诊，享受特慢病门诊报销待遇：特殊疾病门诊政策范围内的医疗费用报销比例为70%，与住院累加计算年度最高支付限额；慢性病门诊政策范围内的医疗费用报销比例为50%，最高限额1000元，每月限额84元。
（3）农转城人员参加城镇居民医保，患有尿毒症的，门诊血液透析或腹膜透析政策范围内医疗费用报销比例为90%；尿毒症住院政策范围内医疗费用报销比例三级医疗机构70%，二级医疗机构80%。城镇居民尿毒症门诊透析与住院累加计算年度基本医疗保险最高支付限额，门诊进入大病的由大病补充医疗保险支付，报销比例为80%，住院进入大病的，政策范围内医疗费用保险比例70%。
6、农转城人员在异地就医如何结算？
答：农转城人员参加城镇居民医疗保险，可在省内和泛珠三角区（海南省、湖南省、云南省、广州市、南昌市、南宁市、长沙市、成都市、福州市）开通异地就医的定点医疗机构进行即时结算。
七、关于重复参保问题
参加城镇居民基本医疗保险的人员，原则上不重复参加新农合医疗，二者只能选择一种医疗保险参保，不能重复享受医疗保险待遇。
对重复参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民或新型农村合作医疗的人员，其就医后如已经先按照城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗规定报销医疗费用的，可按就高补差的原则，再按城镇职工基本医疗保险规定给予补差报销。
八、城镇居民新生儿相关政策
城镇居民新生儿出生后三个月之内办理参保手续的，即出生之日起可享受参保待遇；出生三个月之后办理参保手续的，即从参保次月可享受参保待遇。
农转城人员生育，并为新生儿办理参保手续，自出生之日起即可享受医疗保险待遇。
九、医保网络系统问题
(一)个人查询：我市参保职工登录无线城市医保查询网站，通过输入个人医保编号、身份证号码后四位及验证码便可查询个人账户收入、支出、余额等相关信息。中国移动用户在该网站注册无线城市会员并登录还可以免费订阅个人账户收支短信，及时了解个人账户变动情况。
(二)省内异地结算：在职职工医保、居民医保参保者（含农转城人员），持医保IC卡在省内开通异地联网结算的医院、药店就可以实现异地医疗费用即时结算。
(三)省外异地结算：在我市（含参保职工、城镇居民参保人员和农转城人员）符合条件(1、退休后在泛珠三角地区安置的参保人；2.在职长期住泛珠三角地区的参保人；3、符合转泛珠三角区域住院条件的参保人；4、其他符合办理泛珠三角区域异地就医的人员)参保的人员，在泛珠三角地区(湖南省、海南省、广州市、南昌市、南宁市、长沙市、成都市、福州市)的，开通泛珠三角区域异地即时结算的定点医疗机构就诊，在办理《云南省城乡基本医疗保险泛珠异地就医卡》后，就可在就医地即时结算。
施甸县人社局&&地址：施甸县人社局}