2016新农合报销范围
2016新农合报销范围
2016新农合报销范围
参加对象：凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。
2基金分配与补偿办法
(一)基金分配
合作医疗基金中门诊统筹基金占8.92%、住院统筹基金占78.78%、一般诊疗费占4.46%、风险基金占0.7%、大病保险基金占7.14%。
(二)报销标准
l、门诊补偿
从每人的筹资总额中提取50元计入门诊统筹费用补偿，乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用按50%的标准给予补偿，参合农村居民每日发生的门诊医药费补偿封顶线村级为12元，乡级为15元，每年每人门诊统筹补偿封顶线为150元。
2、住院补偿起付线：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为100元、300元、1500元、2500元、4000元。(补充：县中医院为200元)补偿比：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为95%、85%、65%、55%、45%。(补充：县中医院90%) 说明：封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算,包括住院补偿、住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。安新县中医医院补偿标准根据文件适当调整。
3、特殊病种大额门诊补偿
2016年，我县将糖尿病(合并严重并发症)、高血压Ⅲ期、脑血管后遗症(有严重功能障碍)、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎(严重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、风心病、活动性结核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代偿)、心肌梗塞、系统性红斑狼疮、癫痫病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、血友病、终末期肾病、白血病、恶性肿瘤放化疗、精神病22种特殊病种纳入了大额门诊定额补偿范围。前18种不设起付线，补偿比例50%，封顶线为6000元;终末期肾病县级起付线300元，补偿比例85%，市级起付线1500元，补偿比例65%，省级起付线2500元，补偿比例55%，恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病应比照住院病人补偿办法予以补偿并执行年度累计计算包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和二次补偿等封顶线15万元。
4、住院分娩及白内障复明手术定额补助
符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。病理性剖宫产按每例1200元的标准给予补助。选择性剖宫产按正常产住院分娩予以补助。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。3补偿办法
1、补偿范围
(1)参加新型农村合作医疗农村居民因发生自然疾病，在县内定点医疗机构就诊及经批准转院到省内定点医疗机构和省外非营利性医疗机构住院的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费等按本方案和《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。(2)各级定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》执行，县级定点医疗机构可报销药品的费用必须达到《目录》内药品的95%以上，乡级达到100%。(3)诊疗过程中发生的各项医疗收费必须严格执行国家物价部门制定的统一收费标准。2、相关规定(1)参合农村居民县内就诊可自由选择定点医疗机构，到县外的省内医疗机构住院必须到新农合定点医疗机构就诊，并遵循逐级转诊的原则，以节省卫生资源和医疗费用。
(2)参合农村居民在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊所发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
(3)实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。
(4)关于意外伤害的补偿。交通事故、医疗事故、打架斗殴、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀产生的医药费用，新农合不给予补偿。对参合农村居民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等产生的医疗费用应按规定予以补偿。
(5)跨年度费用报销，2015年住院而日后出院的患者按新补偿方法执行。
(6)参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除;同一参合农村居民同年度因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗)和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。
(7)对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
(8)有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的;
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
(9)《国家基本药物目录(2012版)》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。中医药(包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目)的补偿比例提高10个百分点。基本药物和中药不重复提高补偿比例。提高补偿比例后上限不得超过100%。
(10)推行省级定点机构出院即时结报。
(11)重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
(12)继续执行域外就医转诊管理办法，参合农村居民患病住院办理正常转诊手续的，按照《安新县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》予以补偿。参合农村居民非正常转诊和未转诊直接到县外医疗机构住院的，补偿时在该医疗机构补偿比例基础上分别降低5%和10%予以补偿。
(13)大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务，2016年按每参合农民40元提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
(14)一般诊疗费按每参合农村居民每人每年25元提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。
3、不予补偿范围
在非定点医疗机构就医或住院及自请医生会诊、手术所发生的医疗费用。自购药品、《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》以外的及出院带药量超过7天的药物费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》以外的医疗费用及非功能性整形美容等农合规定不予报销的项目。计划外生育所发生费用;出国和赴港澳台地区发生的费用;各种医疗技术鉴定，司法鉴定、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定发生的费用;明显无住院指征而收住院发生的费用;住院病人不遵医嘱，拒不出院所产生的费用。
(1)门诊补偿：参合农村居民门诊就医时， 持《农村合作医疗证》、身份证和户口本在定点医疗机构按补偿规定直接报销。
(2)住院补偿：参合农村居民在县内定点医疗机构住院持合作医疗证、身份证(与病人比对是否同一人)、户口本等证明本人身份的有效证件先登记后就诊、出院时凭《合作医疗证》、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件和住院收费收据(原件)住院费用清单(加盖医疗机构收费章)、诊断证明到该院合作医疗即报处办理补偿手续。急危重症患者可先就诊，后登记。
(3)特殊病种大额门诊补偿：参合农村居民特殊病种的确定，个人提出申请，经县级卫生行政部门组织的特殊病种鉴定小组确定。对确诊的特殊病种病人到县合管中心登记备案，纳入特殊病种大额门诊统筹参合农村居民名录，享受特殊病种补偿待遇。为方便群众报免慢病医疗费用，凡在县合管中心登记备案的患者，凭本人的《农村合作医疗证》、身份证和户口本原件及复印件和到乡级以上定点医疗机构就医时门诊处方及报销凭证，到乡镇定点医疗机构或县级定点医疗机构即报处进行补偿。县外患者到县合管中心进行补偿。
(4)参合农村居民在定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付。报免情况经乡镇办事处、县合管中心逐级审核、县财政部门复核、银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗机构帐户。定点医疗机构有关人员要按规定认真填写《农村合作医疗证》，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。
(5)赴县外治疗费用的补偿。经批准转到县级以上医疗机构住院的要及时办理转诊手续，由病人或其家属到县合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，急危重症患者、外出打工、因事外出患急病直接到县外医疗机构住院治疗的，患者或其家属及时向县合管中心报告，于就诊5个工作日内,由本人或家属持《农村合作医疗证》、村委会证明、身份证和户口本、诊断证明到县合管中心补办审批手续;在出院后15日内，必须由本人或家属持《农村合作医疗证》、身份证和户口本、住院病历复印件(加盖医疗机构公章)、住院收费收据(原件)、总费用清单、诊断证明、转诊证明到县合管中心办理报销手续，如有特殊情况，提前向县合管中心联系，否则不予报销。在市级定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付，实行即时结报。
一、2016年的补偿政策是：住院统筹+门诊慢病+门诊统筹+大病保险
补偿封顶线为35万元，其中：1、每人当年累计报销封顶线为15万元(包括住院统筹、门诊统筹和门诊慢病);2、大病保险二次补偿报销封顶线为20万元。
(一)住院统筹：
1、按定额核销：剖宫产1,000元、正常产500元;门诊小手术：体外碎石400元、痔疮及肛周疾病手术200元。
2、住院治疗时间必须超过48小时，补偿标准为：乡镇级定点医院起付线为100元，超出部分按90%核销;市级定点医院起付线为500元，超出部分按70%核销，铁力市中医院按75%核销，在邻县(庆安县人民医院、庆安县中医院、庆安县妇幼保健院)住院的，按70%核销;县域外医院起付线为1,000元，超出部分的核销比例：(1)在外长期居住、打工、经商、上学的，以及临时外出经铁力市人民医院医务科鉴定为急诊的住院患者，按45%核销;(2)在非定点医院住院或未经转诊在省内医院住院的按25%核销;(3)直接去省外医院住院的按10%核销。
3、贫困人口报销比例提高5%(以市政府扶贫办提供人员名单为准)
4、外伤(没有第三方责任的)按照25%的比例进行核销。
5、儿童先心病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)和白血病(急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病)等重特大疾病患者，持市合管办开具的《黑龙江省新农合重特大疾病转诊单》并在与省卫计委签订协议的定点医院住院治疗，医疗总费用在定点医院承诺的最高支付额度内且手续齐全的，按医疗总费用(去除起付线及非医疗费用)70%予以核销。
6、开展总额预付、单病种最高限价、分级诊疗工作，对乡级30种、县级50种疾病实行双向转诊，无转诊手续的按照10%进行核销。
(二)门诊慢病：
1、准予核销的慢病包括：恶性肿瘤(放化疗)、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗、精神分裂症及情感性精神病、癫痫、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病、视网膜病变)、肝硬化(失代偿期)、结核患者(在铁力市结核病防治所门诊治疗的)、血友病、尿毒症(透析)、儿童先心病和白血病(具体病种同上)、唇腭裂手术、Ⅰ型糖尿病、脑血管疾病(脑出血或脑梗塞造成偏瘫)、心血管疾病(陈旧性心梗或合并心功不全三级以上)、布病。
2、慢病确定程序：当年1月1日 至2月 25日携带相关诊断材料、证件等到各乡镇卫生院进行初审;市合管办统一组织市专家组进行鉴定，鉴定费用自理。
3、同时患有两种以上慢病患者，按其中补偿额度较高的病种进行补偿。
4、门诊慢病报销时间为当年的11月1日至12月31日，过期不报。
5、门诊慢病补偿以在市内定点医院发生的门诊费用扣除300元起付线，按70%核销，肝硬化、糖尿病等病种封顶线5,000元(结核病不设起付线);儿童先心病、白血病封顶线为1万元;重特大疾病中的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌和结肠癌这七类癌症患者的门诊放化疗费用(包括相应合并症用药费用)、尿毒症并发症所用的门诊药品费用封顶线2万元;系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗封顶线为4万元;血友病封顶线15万元。尿毒症透析免费。
6、门诊慢病一次性购药不超过30天量。
(三)门诊统筹：封顶线100元/人
1、门诊统筹核销时限为当年的12月31日前，不结转下年。所发生的费用当时即报。2、(1)在市内各乡级定点医院和村卫生所发生的门诊费用按90%核销;(2)在市内各县级定点医疗机构发生的门诊费用按70%核销。3、家庭共享。
(四)大病保险：参合患者当年发生的住院及门诊慢病可补偿费用，经新农合报销后的余额，超过1万元以上部分按50%核销，即：(可补偿费用-新农合报销金额-10,000)×50%。
(五)注意事项：
1、当年12月末出院未核销的住院费用，必须在下一年1月末前核销;市内各定点医疗机构实行即时结报。2、在乡镇卫生院和村卫生所发生门诊费用必须在两个月内上报到市合管办。超过规定日期市合管办不予审批、核销。
二、转诊：1、转诊的条件：定点医疗机构无法确诊的疾病或无条件治疗的疾病，危重病人须转院抢救的;2、需要到在县以上定点医疗机构住院的参合患者，必须有铁力市人民医院开具的转诊证明，到市合管办审批;3、在外经商、务工和上学的参合患者，因患病在异地住院后三个工作日内报市合管办登记备案。
三、核销手续：1、患者本人身份证或户口原件、代办人身份证原件。2、医疗证(卡)。3、诊断书、收据及费用清单原件。3、异地住院的须提供病志复印件。
四、核销范围：包括在《国家基本药物目录》、《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》(2009年4月版)内的药费(进口药品按50%折算)、注射费、化验费、抢救监测费、手术费、麻醉费、处置费、会诊费、普间床费、治疗费和物理检查费(单项物理检查费超过2,000元的，按2,000元计算)、材料费(国产材料按90%折算，进口材料按50%折算)，以上需折算的各项费用折算后再计入补偿。
五、不予核销范围：1、住院医疗范围以外的医疗服务;2、外伤(有第三方责任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自杀等属个人行为不当、违法乱纪、犯罪行为所致疾病而发生的医疗服务费用;4、镶牙、配镜、助听器、医学美容等特殊服务费用，就医交通费(急救车费)、住院陪护费、取暖费、空调降温费、营养费、自请医生费、自购药品费和各类健字号、食字号滋补保健品及妇女孕期的检查费、矫形、输血(特殊治疗除外)、住院期间的高间床费等费用;5、健康教育等公共卫生服务所发生的费用;6、挂床、叠床住院、门诊靠住院的;其他不属于新型农村合作医疗应承担的责任。
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(一)门诊统筹
1、补助方式。门诊统筹按照“总额包干、超支不补”的原则，实行“单人定标、户内通用、整户封顶、就诊直补”的方式进行报销。
2、补助标准。2016年门诊统筹基金每人每年130元，门诊医疗费用在封顶限额内全额报销。在配备使用基本药物，实现零差率销售的镇卫生院、村卫生室执行一般诊疗费。
3、服务监管。县、镇合疗办、镇卫生院负责定点医疗机构的日常监管，应严格控制次均门诊费用，加强门诊报销管理，严格执行一般诊疗费的收费规定，提供完善优质的医疗服务，严格执行门诊统筹信息公示、监督抽查、绩效考核制度。各个门诊定点医疗机构应及时登记报销信息，以便于动态监管。
(二)门诊特殊慢性病限额补助
1、基本原则：按病归类、以类分档、以档定补、超出不补。
2、补助办法：门诊特殊慢性病报销坚持按程序申报、专家组鉴定、合疗办审核、年度按比例、分类定额报销的方式。
3、特殊慢病病种：共分四类19种。Ι类特殊慢性病：①尿毒症三期肾透析;②恶性肿瘤放、化疗;③各类器官移植后用药;④白血病;⑤肝硬化(失代偿期);⑥血友病。Ⅱ类特殊慢性病：①重性精神病;②再生障碍性贫血;③系统性红斑狼疮;④残疾人部分康复项目治疗(包括运动疗法、偏瘫肢体总综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9类)。Ⅲ类特殊慢性病：①心脑血管疾病后遗症(康复期);②糖尿病(并发症);③类风湿性关节炎;④风湿性心脏病; ⑤冠心病; ⑥慢性肺源性心脏病;⑦慢性阻塞性肺疾病;⑧耐药性肺结核辅助用药。Ⅳ类特殊慢性病：①高血压病(2级高危组以上);。
4、补助标准：特殊慢病Ⅰ类病种年最高补偿限额为25000元，补偿比例为70%，特殊慢病Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类病种年最高补偿限额分别为3000元、2000元、1000元，补偿比例为60%。同一患者患有两种以上类别特殊慢性病的，按较高一类予以补偿。在省内定点医院门诊或住院实施肿瘤化疗、放疗、肾透析等的治疗费用可按照慢性病管理办法执行，也可累计疗程费用，按照住院报销办法执行，一个年度内只减一次起付线。
(三)大病统筹住院补助
1、住院统筹补助限额。参合患者新农合补助封顶线每人每年25万元(门诊慢性病2.5万元，住院报销22.5万元)。
2、住院统筹补助标准(见下表)。采用“资金预算、专款专用、分级设标、按标直补、出院结算、按人封顶”的补助方式。参合农村居民在定点医疗机构住院治疗，符合规定的诊疗费、药品费、检查费按规定标准补助。对参合患者省外务工、走亲、上学等原因在外就医回本地报销时，须持相关住院资料按照报销比例对应报销，无法确定医院等级时起付线按3500元执行，合规费用按50%报销。
3、单病种定额补助。凡属于50个单病种的疾病在二级以上医疗机构就诊住院一律按县区二级标准补助。在定点医疗机构住院符合单病种的，必须实行单病种定额付费、定额补助。
4、住院前急救费用：
⑴、参合患者住院前72小时急救费用转入住院后其合规费用按该医院住院标准一并补助;
⑵、参合患者住院前72小时后转往上级医院住院救治的合规费用按院前、院后合并计算，以转入医院的等级标准对应计算补助。
⑶、参合患者急救72小时后转往上级医院抢救无效(含留观)死亡的合规费用两次合并一起不设起付线按照转入医院的等级标准补助。
5、特殊补助。
⑴、14周岁以下的儿童患者在市内三级、二级医院就诊时的起付线降低50%计算补助，市外按省级标准执行。
⑵、参合农村居民80、90周岁以上的老人，在省内定点医疗机构的住院补助比例分别提升到80%、90%。
⑶、“五保户”住院时凭民政部门认定书(证明)在各级定点医疗医疗机构先按农合政策规定补助，所剩余额由民政部门全额补助含起付费和自付部分。
(四)医用特殊耗材补助。参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，其价格在5000元以内的(含5000元)，按50%比例补助，5000元以上的，按35%比例补助。
(五)特殊重大疾病补助。按照当年5%的基金提取根据运行情况“先保特殊大病，再补重大疾病，农合基金保基本，民政资金管救助”的基本原则，大病二次合规补偿最高限额15万元。
1、特殊大病：符合中、省规定的22种特殊大病在省、市定点医疗机构的补助比例为70%。(为儿童白血病、儿童先天性心脏病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神疾病、艾滋病机会性感染和耐药性肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞 、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。其中儿童“儿童白血病、儿童先天性心脏病”按省上规定执行)。
2、重大疾病：整户参合的农民患者，经享受合疗报销后自付的合规费用在2万元以上的，可申请重大疾病补助。个人承担合规费用在2万元至4万元的按40%给予补助;个人承担合规费用在4万元以上的按50%给予补助。每人每年最高补助总额不超过15万元。外伤一律不纳入重大疾病补助范围。特困人口重大疾病补助按石办发〔2014〕18号文件执行。
(六)异迁报销。参合人员当年在参合期间因婚嫁、投亲或其它原因使居住地和户籍发生变化后的就诊费用一律回原地补助。次年参合应在新居住地的村委会或办事处申报交纳个人筹资部分，其就诊费用在新的居住地农合经办机构办理补助。
四、调整方案从日起开始执行，不追溯补偿，如中、省另有政策规定的，按照中、省政策规定执行。其余未作调整部分继续按照《石泉县新型农村合作医疗实施管理办法〈试行〉》和《石泉县人民政府关于调整石泉县新型农村合作医疗实施管理办法〈试行〉的通知》执行。
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很多地方把慢性病门诊治疗纳入新农合报销范围
日15:59 　
　　新华网北京4月8日电 人力资源社会保障部医疗保险司副司长李忠、卫生部农卫司副司长聂春雷、民政部社会救助司副司长王治坤、财政部社保司调研员姜宇、卫生部卫生经济研究所所长张振忠等5位嘉宾8日做客新华网在线访谈，解读《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》。聂春雷表示，各地也积极地采取了一些措施，很多地方把慢性病的门诊治疗都纳入了新农合的报销范围。
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　　主持人有数据显示，中国现在面临着双层疾病的负担，一种是传染性疾病，比如肝炎、肺结核新发传染病也在逐渐出现，慢性病比例也越来越大，如果不早期进行敢于慢性病的负担将难以想象，对这些慢性病的早期干预和治疗有什么新的措施没有呢？
　　聂春雷这次医改提出要建立公共卫生服务体系，而且对在公共卫生这个服务体系中对慢性病和传染病的预防和控制都有很多的措施。对慢性病的治疗实际上我们在制定保障制度的开始时也考虑到了，比如新农合在建立之初很多地方就把慢性病都作为了新农合要解决的重点，而且一些慢性病因为要长期在农村治疗，新农合刚建立的时候是以大病为主，主要是住院后花费比较高的进行报销，但一些慢性病，比如高血压、糖尿病这些长期服药的问题怎么解决，所以在新农合刚开始的时候也遇到了一些问题，各地也积极地采取了一些措施，很多地方把慢性病的门诊治疗都纳入了新农合的报销范围。而且新农合从去年开始，从50元到100元提标以后，我们就重点关注应该如何把老百姓的门诊医疗费用适当予以解决，所以把家庭账户向门诊统筹过渡，实际上通过解决老百姓门诊看病的费用报销问题实际上也是对慢性病的很大的支持。现在大多数地方都对慢性病能予以一定的报销，这就为慢性病进行早期治疗提供了方便。
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&&&&□本报记者成睿智&&&&政策解读&&&&我省卫生厅、财政厅、中医管理局9月23日联合下发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）》，该方案于明年1月1日起执行。在新方案施行后，原先下发的新农合补偿方案作废。&&&&现在离新方案实施剩两个多月时间。一旦生了病，在哪级医院治、怎么治才能得到更多补偿？在外地打工期间看病怎么办？新方案有啥新规定？相信这些都是参合农民朋友关心的现实问题。那么，就让我们来看看———&&&&新农合基金如何调配使用？&&&&每个参合农民缴付的医保费用与政府按人头比例注入资金，汇到一起，共同构成新农合基金，通过补偿基金成员看病费用，减轻看病负担，具有明显的同舟共济、互帮互助的性质。这些大家汇集起来的钱怎么用呢？&&&&新方案规定，这些钱主要用于建立三项基金，也就是被分成三大部分，分别是大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金和一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25%～30%，大病统筹基金分配比例控制在基金总额的70%～75%。每个年度内，门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。&&&&一般来说，每个年度内，统筹基金累计结余不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。&&&&在外地打工时如何看病？&&&&新方案规定设置农民工定点医院。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构要与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿；对于务工农民比较分散、不具备外设定点医疗机构条件的，通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。&&&&在省外住院最低报销多少？&&&&新方案规定实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。&&&&转诊手续咋办？&&&&参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要，转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行，因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。&&&&农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。&&&&门诊费用怎么报销？&&&&新方案规定，门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付、超支不补。鼓励各地逐步取消家庭账户，全面实行新农合门诊统筹。&&&&实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于60%&&&&的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线不低于70元，可在家庭成员内调剂使用。&&&&实行大病统筹加门诊统筹的地区，参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医的费用按照不低于60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线不低于100元，也可在家庭成员内调剂使用。&&&&新方案将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿&&&&病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用，均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤等特殊病种、Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，统一按不低于70%的比例补偿。&&&&哪些情况下看病不报销？&&&&新方案规定，新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。但大家要注意了，下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围，就是说，不管你花多少钱，都不报销：1.应当由公共卫生负担的；2.应当从工伤保险基金中支付的，比如打工受伤；3.应当由第三人负担的，比如被别人打伤；4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5.在境外就医的；6.超出新农合报销基本药物目录、基本诊&&&&疗项目和医疗服务设施目录范围的。&&&&为了让某些情况下受伤的农民朋友得到及时治疗，新方案同时规定：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿，就是说，这时，新农合基金可以代替你的位置，向有责任的第三人讨要基金垫付的钱。当然，你也可以继续就未得到补偿的部分向第三人索要。&&&&得了大病报销多少？&&&&在政策范围内，对一次性住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿：5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿。&&&&继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。&&&&已经实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。&&&&住院生小孩咋报销？&&&&新方案对参合孕产妇等规定给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。&&&&参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。&&&&对病理性产科住院分娩的，按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿&&&&标准给予补偿。&&&&对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。&&&&另外，实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一享受补偿标准。&&&&住院看病报销多少？&&&&为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，具体比例请看表格。这个表格列明的乡级指乡镇卫生院，县级指县级二级（含二级）以下医院，市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院，市级Ⅱ类指市级三级医院，省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院，省级Ⅱ类指省级三级医院。&&&&在一个年度内，如果你在同级别医疗机构住院两次以上，从第二次住院起，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。&&&&对以上情况，如果你同时符合条件享受两项及以上起付线优惠政策，那么你只能享受最高级别的一项优惠政策。&&&&如果你从省外转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗，就执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。&&&&新方案也允许各统筹地区根据基金收支状况和医疗消费水平，对辖区内新农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。&&&&新方案规定，住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为20万元。&&&&跨年度住院咋报销？&&&&跨年度住院的参合人员在入院、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。&&&&看中医报销多少？&&&&利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
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