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花桥经济开发区昆山鼎昌工程安装有限公司“9.30”起重伤害事故调查报告
上传时间： 16:40:41&&&&作者：&&&&点击率：598
2015年9月30日上午11时左右，昆山鼎昌工程安装有限公司在位于花桥双华路168号的中钢结构（昆山）有限公司A栋厂房内作业时发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。&&&&&&
接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，市安监局副局长、花桥经济开发区安环局副局长市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及花桥经济开发区安环局相关人员为成员的&9.30&事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。
事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概况
1.事故单位名称：昆山鼎昌工程安装有限公司
2.事故发生时间：2015年9月30日上午11时左右
3.事故发生地点：中钢结构（昆山）有限公司A栋厂房内
4.事故类别：起重伤害
&5.事故等级：一般死亡事故
6.直接经济损失：90万元
7.伤亡人员概况：
8.事故单位概况：
昆山鼎昌工程安装有限公司是一家有限责任公司，法人代表：吴勤英；注册地址：昆山市陆家镇合丰村金阳路29号；成立日期：2010年7月20日；经营范围：承接内装工程、机电设备工程，提供设计、安装、咨询等配套服务及相关产品的批发与进出口业务。
中钢结构（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法人代表：黄淳衔；注册地址：江苏省昆山市双华路168号；成立日期：2004年1月13日；经营范围：各种型钢、钢管、管制品、钢构架、建筑钢构架、钢桥梁、机械体、水工机械之设计、加工、制造安装等相关业务；各类钢板裁剪、加工、制造、成型等相关业务；钢结构业务咨询、钢结构工程咨询、钢结构管理咨询、钢结构制造技术咨询、钢结构安装技术咨询；销售自产产品。从事钢材及与本企业生产的同类产品的批发、佣金代理（拍卖除外）、进出口及相关配套业务。
9.项目发包情况：
2014年11月10日昆山鼎昌工程安装有限公司与中钢结构（昆山）有限公司签订《承包协议》，由中钢结构（昆山）有限公司提供厂房及设备，昆山鼎昌工程安装有限公司进行生产。同时签订了中钢结构（昆山）有限公司内钢构件加工和零星工程施工作业的《安全协议》。《安全协议》中明确了昆山鼎昌工程安装有限公司与中钢结构（昆山）有限公司的安全管理职责。
中钢结构（昆山）有限公司对昆山鼎昌工程安装有限公司进入A栋厂房作业的人员进行了安全生产教育培训，并由专门的安全管理人员定期对昆山鼎昌工程安装有限公司进行安全检查。
10.事故中的起重机情况：
中钢结构（昆山）有限公司，使用登记证编号：-5，检验有效期至2016年6月。
年5月15日、2015年8月14日、2015年9月10日对中钢结构（昆山）有限公司进行安全生产监督检查，要求企业落实安全生产主体责任，做好职业卫生及安全管理相关工作。
二、事故经过
2015年9月30日8时，昆山鼎昌工程安装有限公司员工陈艮祥开始到中钢结构（昆山）有限公司A栋厂房内正常上班，作业至10时左右，组长冯小霞安排陈艮祥与她一起使用起重机进行成品钢材的吊装作业，在11时左右陈艮祥手持起重机遥控器进入钢材吊装区域（两堆钢材之间）放置木垫块，放置好木垫块后，在陈艮祥离开吊装区域时不慎触碰到起重机遥控器的向北移动按钮，致使起吊钢材向陈艮祥方向移动，将陈艮祥挤压在两堆钢材之间，陈艮祥前腹部被挤压，经抢救无效死亡。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
陈艮祥手持起重机遥控器进入起重机吊装区域进行作业，不慎触碰到起重机遥控器的向北移动按钮，致使起吊钢材向陈艮祥方向移动，挤压其前腹部。
（二）间接原因
1、昆山鼎昌工程安装有限公司未制定完善的起重机安全操作规程；对员工的安全生产教育和培训工作不到位，未能确保操作员工掌握本岗位的安全操作技能；在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
2、昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康未能认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全生产工作督促、检查不到位。
3、中钢结构（昆山）有限公司对承包单位昆山鼎昌工程安装有限公司的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位。
（三）事故性质
&&& 事故调查组经调查认定，花桥经济开发区昆山鼎昌工程安装有限公司&9.30&起重伤害是一起因员工违规作业、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1、陈艮祥手持起重机遥控器进入起重机吊装区域进行作业，不慎触碰到遥控器向北移动按钮，致使起吊钢材向陈艮祥方向移动，挤压其前腹部，造成死亡，对事故发生负有责任，鉴于陈艮祥已在事故中死亡，建议免于追究陈艮祥责任。
2、昆山鼎昌工程安装有限公司未制定完善的起重机安全操作规程；对员工的安全生产教育和培训工作不到位，未能确保操作员工掌握本岗位的安全操作技能；在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对昆山鼎昌工程安装有限公司实施行政处罚。
3、昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康未能认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康实施行政处罚。
4、建议昆山鼎昌工程安装有限公司对此次事故的发生负有相关责任的有关人员按照公司内部管理规定给予处理，并将处理决定上报昆山市安全生产监督管理局。
5、中钢结构（昆山）有限公司对承包单位昆山鼎昌工程安装有限公司的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位，建议中钢结构（昆山）有限公司向昆山市安全生产监督管理局作出书面检查，并由昆山市安全生产监督管理局对中钢结构（昆山）有限公司主要负责人进行约谈。
6、建议花桥经济开发区安环局加强对中钢结构（昆山）有限公司的日常监管。
五、事故防范措施的落实
为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见：
1、花桥经济开发区要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强企业的监管力度和事故预防工作；安全生产监督管理部门要加强事故管理工作，跟踪督促事故单位整改工作的落实情况，要建立事故单位管理台帐，督促同类企业认真吸取事故教训，积极排查各类事故隐患，预防事故的发生，要针对此次事故发生的原因，督促企业开展安全生产自查自纠工作，重点检查企业各项规章制度的制定情况、员工安全生产教育培训情况和安全操作规程制定、执行情况、安全警示标志设置情况、危险作业现在安全管理情况，要督促企业根据各自的生产经营特点，开展具有针对性的员工岗位技能培训，确保操作员工熟悉并掌握岗位操作技能。要督促企业加强内部管理，及时发现并纠正员工的违章行为，发现隐患要立即要求企业进行整改，重大隐患要停产整顿，防止同类生产安全事故的发生。
2、昆山鼎昌工程安装有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平；要做好对员工的安全生产教育和培训工作，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；加强日常生产过程中的隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患；加强安全防护设施管理工作，制定完善的起重机安全操作规程和管理制度；应在有较大危险因素的生产经常场所和相关设备、设施上设置明显的安全警示标志，确保企业安全生产。
3、昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康要认真履行安全生产管理职责，强化日常安全生产监督和检查，要认真吸取本次事故教训，举一反三，针对此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，督促、检查本单位的安全生产工作，在进行吊装等危险作业时应安排专门人员进行现场安全管理，要定期组织召开安全生产工作会议，通报安全生产工作情况，督促员工严格遵守公司规定，提高安全生产意识。同时，应要求安全生产管理人员加强日常安全检查，查处各类违章行为，消除各类事故隐患，杜绝事故的发生，确保企业安全生产。
4、中钢结构（昆山）有限公司要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理工作，切实做好对承包单位的安全生产检查工作，督促承包单位整改各类生产安全事故隐患。
&&&&&&&&&&&&&&&
花桥经济开发区昆山鼎昌工程安装有限公司
&&&&&& &9.30&起重伤害事故调查组
昆山市安全生产监督管理局
技术支持：昆山频道网络服务有限公司
地址：江苏省昆山市前进中路167号国际大厦}
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花桥经济开发区昆山鼎昌工程安装有限公司“9.30”起重伤害事故调查报告
上传时间： 16:40:41&&&&作者：&&&&点击率：598
2015年9月30日上午11时左右，昆山鼎昌工程安装有限公司在位于花桥双华路168号的中钢结构（昆山）有限公司A栋厂房内作业时发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。&&&&&&
接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，市安监局副局长、花桥经济开发区安环局副局长市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及花桥经济开发区安环局相关人员为成员的&9.30&事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。
事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概况
1.事故单位名称：昆山鼎昌工程安装有限公司
2.事故发生时间：2015年9月30日上午11时左右
3.事故发生地点：中钢结构（昆山）有限公司A栋厂房内
4.事故类别：起重伤害
&5.事故等级：一般死亡事故
6.直接经济损失：90万元
7.伤亡人员概况：
8.事故单位概况：
昆山鼎昌工程安装有限公司是一家有限责任公司，法人代表：吴勤英；注册地址：昆山市陆家镇合丰村金阳路29号；成立日期：2010年7月20日；经营范围：承接内装工程、机电设备工程，提供设计、安装、咨询等配套服务及相关产品的批发与进出口业务。
中钢结构（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法人代表：黄淳衔；注册地址：江苏省昆山市双华路168号；成立日期：2004年1月13日；经营范围：各种型钢、钢管、管制品、钢构架、建筑钢构架、钢桥梁、机械体、水工机械之设计、加工、制造安装等相关业务；各类钢板裁剪、加工、制造、成型等相关业务；钢结构业务咨询、钢结构工程咨询、钢结构管理咨询、钢结构制造技术咨询、钢结构安装技术咨询；销售自产产品。从事钢材及与本企业生产的同类产品的批发、佣金代理（拍卖除外）、进出口及相关配套业务。
9.项目发包情况：
2014年11月10日昆山鼎昌工程安装有限公司与中钢结构（昆山）有限公司签订《承包协议》，由中钢结构（昆山）有限公司提供厂房及设备，昆山鼎昌工程安装有限公司进行生产。同时签订了中钢结构（昆山）有限公司内钢构件加工和零星工程施工作业的《安全协议》。《安全协议》中明确了昆山鼎昌工程安装有限公司与中钢结构（昆山）有限公司的安全管理职责。
中钢结构（昆山）有限公司对昆山鼎昌工程安装有限公司进入A栋厂房作业的人员进行了安全生产教育培训，并由专门的安全管理人员定期对昆山鼎昌工程安装有限公司进行安全检查。
10.事故中的起重机情况：
中钢结构（昆山）有限公司，使用登记证编号：-5，检验有效期至2016年6月。
年5月15日、2015年8月14日、2015年9月10日对中钢结构（昆山）有限公司进行安全生产监督检查，要求企业落实安全生产主体责任，做好职业卫生及安全管理相关工作。
二、事故经过
2015年9月30日8时，昆山鼎昌工程安装有限公司员工陈艮祥开始到中钢结构（昆山）有限公司A栋厂房内正常上班，作业至10时左右，组长冯小霞安排陈艮祥与她一起使用起重机进行成品钢材的吊装作业，在11时左右陈艮祥手持起重机遥控器进入钢材吊装区域（两堆钢材之间）放置木垫块，放置好木垫块后，在陈艮祥离开吊装区域时不慎触碰到起重机遥控器的向北移动按钮，致使起吊钢材向陈艮祥方向移动，将陈艮祥挤压在两堆钢材之间，陈艮祥前腹部被挤压，经抢救无效死亡。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
陈艮祥手持起重机遥控器进入起重机吊装区域进行作业，不慎触碰到起重机遥控器的向北移动按钮，致使起吊钢材向陈艮祥方向移动，挤压其前腹部。
（二）间接原因
1、昆山鼎昌工程安装有限公司未制定完善的起重机安全操作规程；对员工的安全生产教育和培训工作不到位，未能确保操作员工掌握本岗位的安全操作技能；在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
2、昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康未能认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全生产工作督促、检查不到位。
3、中钢结构（昆山）有限公司对承包单位昆山鼎昌工程安装有限公司的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位。
（三）事故性质
&&& 事故调查组经调查认定，花桥经济开发区昆山鼎昌工程安装有限公司&9.30&起重伤害是一起因员工违规作业、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1、陈艮祥手持起重机遥控器进入起重机吊装区域进行作业，不慎触碰到遥控器向北移动按钮，致使起吊钢材向陈艮祥方向移动，挤压其前腹部，造成死亡，对事故发生负有责任，鉴于陈艮祥已在事故中死亡，建议免于追究陈艮祥责任。
2、昆山鼎昌工程安装有限公司未制定完善的起重机安全操作规程；对员工的安全生产教育和培训工作不到位，未能确保操作员工掌握本岗位的安全操作技能；在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对昆山鼎昌工程安装有限公司实施行政处罚。
3、昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康未能认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康实施行政处罚。
4、建议昆山鼎昌工程安装有限公司对此次事故的发生负有相关责任的有关人员按照公司内部管理规定给予处理，并将处理决定上报昆山市安全生产监督管理局。
5、中钢结构（昆山）有限公司对承包单位昆山鼎昌工程安装有限公司的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位，建议中钢结构（昆山）有限公司向昆山市安全生产监督管理局作出书面检查，并由昆山市安全生产监督管理局对中钢结构（昆山）有限公司主要负责人进行约谈。
6、建议花桥经济开发区安环局加强对中钢结构（昆山）有限公司的日常监管。
五、事故防范措施的落实
为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见：
1、花桥经济开发区要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强企业的监管力度和事故预防工作；安全生产监督管理部门要加强事故管理工作，跟踪督促事故单位整改工作的落实情况，要建立事故单位管理台帐，督促同类企业认真吸取事故教训，积极排查各类事故隐患，预防事故的发生，要针对此次事故发生的原因，督促企业开展安全生产自查自纠工作，重点检查企业各项规章制度的制定情况、员工安全生产教育培训情况和安全操作规程制定、执行情况、安全警示标志设置情况、危险作业现在安全管理情况，要督促企业根据各自的生产经营特点，开展具有针对性的员工岗位技能培训，确保操作员工熟悉并掌握岗位操作技能。要督促企业加强内部管理，及时发现并纠正员工的违章行为，发现隐患要立即要求企业进行整改，重大隐患要停产整顿，防止同类生产安全事故的发生。
2、昆山鼎昌工程安装有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平；要做好对员工的安全生产教育和培训工作，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；加强日常生产过程中的隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患；加强安全防护设施管理工作，制定完善的起重机安全操作规程和管理制度；应在有较大危险因素的生产经常场所和相关设备、设施上设置明显的安全警示标志，确保企业安全生产。
3、昆山鼎昌工程安装有限公司项目负责人沈永康要认真履行安全生产管理职责，强化日常安全生产监督和检查，要认真吸取本次事故教训，举一反三，针对此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，督促、检查本单位的安全生产工作，在进行吊装等危险作业时应安排专门人员进行现场安全管理，要定期组织召开安全生产工作会议，通报安全生产工作情况，督促员工严格遵守公司规定，提高安全生产意识。同时，应要求安全生产管理人员加强日常安全检查，查处各类违章行为，消除各类事故隐患，杜绝事故的发生，确保企业安全生产。
4、中钢结构（昆山）有限公司要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理工作，切实做好对承包单位的安全生产检查工作，督促承包单位整改各类生产安全事故隐患。
&&&&&&&&&&&&&&&
花桥经济开发区昆山鼎昌工程安装有限公司
&&&&&& &9.30&起重伤害事故调查组
昆山市安全生产监督管理局
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