（1）门槛低，覆盖广。面向1900万上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

（2）价格普惠，老少均价。“沪惠保”不分男女老幼，保费统一115元/年，可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。

（3）三大保障，全面守护。“沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金三大保障。尤其是质子、重离子保障让普通人在不幸患癌后也有机会得到国际先进技术的治疗。

（4）个账支付，家庭共济。参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，可为本人及最多5位直系亲属（父母、配偶、孩子）投保。

（5）共保模式，降低风险。经上海市保险同业公会协调，“沪惠保”采用“共保体模式”，9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

使用介绍：沪惠保如何购买？

1.注册并实名认证“随申办"APP；

2.点击首页【沪惠保】投保通道，进入投保页面；

3.查看保障内容、产品特色、常见问题

4.点击“我要投保”，选择为本人/父母/子女配偶投保，并正确输入投保人身份信息；如为本人投保，APP实名用户身份信息自动填入；如为父母/子女/配偶投保，请手动输入投保人身份信息。

5.阅读《保障计划表》、《产品说明书》、《参保须知及声明》等文件并勾选“我已阅读并同意.……”，点击立即投保。确认信息，并选择支付方式。上海在职参保人员如历年账户余额数大于投保需支付金额数，可选择使用历年账户余额支付；参加城乡居保的人员可以使用其他支付方式在线支付。

6.确认支付后，会出现弹窗提示被保人有无大病就诊记录，及相应的报销比例。了解清楚后，点击“已知晓，同意投保”。确认支付方式，点击“确认付款”，并完成付款。投保后可在“沪惠保页面左下角点击“我的订单”，查看。

沪惠保如何理赔（理赔流程）

首先一定要先上海医保报销，不然的话，沪惠保一分钱也不报。如果是异地就医，一定要提前办理好备案，经过上海医保结算后，沪惠保才可以报销。

1、直接拨打沪惠保理赔电话询问如何操作；

2、在承保的九家保险公司中任何一家的线下网点咨询（太平洋寿险、太平养老、平安养老、平安健康、中国人寿、中国人保、泰康养老、新华人寿、建信人寿）

3、通过保险代理人/保险经纪人的二维码购买的，可以直接联系协助您理赔。

4、关注“沪惠保”公众号和“随申办”，点击服务中心—理赔申请—选择您需要的理赔类型，拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能）进行理赔申请。

二、住院报销需要提交哪些资料？

1、医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据。

2、未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件。

3、完整住院病历，（含病案首页、入院记录和出院小结、影像检查报告、病理诊断报告等）；

4、住院费用明细清单；

5、被保险人（若被保险人是未成年人，需同进提供监护人身份证和关系证明）身份证复印件、被保险或者监护人银行卡复印件。

三、沪惠保的理赔时效？

资料填写齐全，保险公司会在5个工作日作出核定，审核通过后，将于3个工作日内，履行给付业务。

四、沪惠保理赔款打到哪里？

填写理赔申请资料时，会让你提供你名下的银行卡号。理赔审核通过后，理赔款会直接打入这个账户。

五、沪惠保发票到哪里打印？

关注沪惠保公众号，点击服务中心—电子发票下载。

六、沪惠保普通住院能报销吗？

需要满足“特定住院自费医疗费用”和“特定高额药品费用，”。

第一项，要在医保报销后，自费医疗费用超过2万以上的部分，才进入报销范围；

第二项，需要满足13种重疾、3种罕见疾病情况下，21种特药范围内，可以在年度限额内按比例报销。

5月25日，专属上海医保参保人的惠民保险——“沪惠保”[2022版]正式开启线上预约投保渠道！“随申办”APP作为投保入口之一，即日起至7月31日，本市基本医保参保人员可通过“随申办”APP的“沪惠保”投保服务页面，为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属，使用个人医保账户余额、支付宝、微信或云闪付方式直接支付保费，一键投保！

作为医保范围外的有力补充，从即日起至7月31日“沪惠保”[2022版]在“随申办”APP再次开启投保通道

今年的“沪惠保”仍然延续去年“低门槛、广覆盖、价格普惠、老少均价、无需体检、既往症人群也能投、支持用个人医保金余额支付保费……”等产品特性，为上海医保参保人带来更多惠民就医福利。

■今年的“沪惠保”[2022版]保费为129元/人/年，保障范围升级。“沪惠保”在去年的基础上，特定自费药由原来的21种增加到25种，更是突破性地将百万一针的CAR-T治疗药品和海外肿瘤特药纳入保障。

■“沪惠保”仍将继续为投保人，在享受上海医保待遇的基础上再进行保障，满足上海市民多元化、多层次医疗需求保障，尤其是支持重点报销各项重大疾病治疗支出，减轻老百姓因为大额医疗费用遭遇的经济负担。

更多“沪惠保”【2022版】

一、“沪惠保”是什么？

答：“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

二、“沪惠保”与上海基本医保有什么区别？

答：“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，可为上海市基本医保在保人员增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

三、今年“沪惠保”哪些人可以投保？

答：投保条件和2021年一致。对投保人无职业、年龄限制，无需提供健康告知或进行体检。全体参加上海市基本医疗保险的在保人员均可参加“沪惠保”。

四、2022年度“沪惠保”的购买期和保障期？

答：2022年度“沪惠保”购买期及保障期如下：

购买期：2022年“沪惠保”设置预约投保阶段和投保阶段。

预约投保阶段：即日起至产品正式上线发布之日止。

投保阶段：产品正式上线发布之日起至2022年7月31日。

五、今年“沪惠保”的保费是多少？

答：每人129元/年。

六、可以通过哪些方式交费？

答：投保人可通过医保历年账户余额、微信、支付宝、云闪付等进行交费。

市民可通过“随申办”APP了解医保个人账户余额。

市民登录“随申办”APP

点击医保金的“查看详情”

当年账户余额、历年账户余额、

医保就医明细费用记录等

答：即日起至7月31日，市民可通过“随申办”APP在线投保。

1、实名登录“随申办”APP

“沪惠保”投保服务页面

2、2022年“沪惠保”

有上海医保的家庭直系亲属参保

与自己的关系（父母、配偶、子女）

或点击“添加一个被保人”后

填写成员姓名与身份证号

并阅读相关参保须知及声明后

4、2022年“沪惠保”支持使用

医保个人账户余额、支付宝、

微信、云闪付(银行卡）

投保人可任选一种支付方式后

信息确认后，再点击“确认付款”

会跳转至“支付成功”页面

并收到订单已受理成功短信

八、支付成功后去哪里查询订单？

答：以“随申办”APP举例，您可以通过以下操作查询订单：

1、点击“沪惠保”投保界面

点击指定订单的“查看详情”

“待付款” “已付款” “已取消”

查看对应情况的订单信息

九、去年已购买了“沪惠保”

今年还需要重新购买吗？

答：“沪惠保”为一年期产品，需要每年投保。

十、2022年版“沪惠保”与2021年版“沪惠保”保障责任有什么变化吗？

■2022年版沪惠保的保险责任由2021年的三项责任增加为五项责任。

■原有的特定住院自费医疗费用保险金、质子重离子医疗保险金保持不变，国内特定高额药品费用保险金药品种类由21种增加为25种，同时增加了海外特殊药品费用保险金（15种）和CAR-T治疗药品费用保险金（2种）两项责任。

十一、海外特殊药品费用如何理赔？

答：参保人发生符合保险责任范围内的海外特殊药品费用后，可通过“随申办”或“沪惠保”微信或公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞事后医疗费用保障申请＞选择“海外特殊药品费用理赔”，根据提示上传影像理赔材料。

十二、CAR-T治疗药品费用如何理赔？

答：参保人购买和使用符合保险责任范围内的CAR-T治疗药品费用后，可通过“随申办”或“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔申请＞CAR-T治疗药品费用，并根据提示上传影像理赔材料。

十三、投保后，还可以退保吗？

答：销售截止日2022年7月31日前可申请撤保，保单生效后不可退保。以“随申办”APP举例，退保操作步骤如下：

1、进入“随申办”APP的

“我的订单”“订单查询”

2、点击需要退保订单的

“申请退款”“确认退款”

将在3个工作日内完成退款

4月27日“沪惠保”上线后，受到市民群众热烈欢迎和各方积极评价，其背后是多部门加强数据共享、同向发力，实现数据赋能的有益探索和生动实践。

近年来，社会各界十分关注商业健康险的促进发展，人大代表等就推动完善多层次医疗保障体系等方面积极献言献策。今年市人代会期间，15名市人大代表联名提出《关于制定医保专属商业健康保险业务新政前开展调研的议案》，建议在2017年医保个人账户结余资金自愿购买商业医疗保险产品政策基础上，完善相关政策，包括将直系亲属纳入政策范围，提高参保人的健康保障额度，丰富优化专属产品，鼓励开发团体健康险种等。市医保局根据市人大社会委等的指导，对照议案的相关建议，以参保人实际需求为导向，进一步解放思想、开拓创新，在本市原有个人账户购买商业保险政策框架下，会同上海银保监局等部门积极研究，进一步指导商保公司推出了上海城市定制型商业医疗补充保险“沪惠保”。市医保局、上海银保监局、市大数据中心等部门根据市委、市政府《关于全面推进上海城市数字化转型的意见》，坚持人本导向、应用牵引，推动生活数字化转型，指导商保公司合理定价，对投保、理赔、服务等全过程实现数据赋能。

在产品设计上，为惠及到广大市民，特别是收入不高、健康情况较差、年龄较大的人群，市医保局指导商保公司采用基本医保的逻辑，基于历年医疗费用数据，以大数法则平衡必然发生的赔付风险，帮助老人、带病体等最需要的人群得到保障，规避“逆向选择”。在保障范围上，针对既有商保产品缺陷，在精算的基础上将保障内容聚焦于自费医疗费用，在现有基本医保之外，为参保人罹患重病大病再增加一份大额自费医疗费用的商业补充保障，增强家庭抵御高额医疗费用支出风险能力，相对补齐多层次保障体系的短板。

在“沪惠保”定价上，医保部门利用长期积累的相对全量的医疗费用数据优势，在保证数据安全的基础下，帮助商保公司反复修正测算模型，多轮精算，在全体免核保、聚焦高额自费医疗费用的设计理念上，确定首年保费115元，实现较低保费、较高保障，达到价格与可持续的平衡。

在投保阶段，由市大数据中心等部门支持，通过数据交互最大程度地构建出便捷投保的应用场景。“沪惠保”采用在线投保，通过随申办、支付宝、微保、微信公众号和线下等渠道，方便可及。其中既往症的标签，通过投保时授权查询医保大病标记直接获得，以数据调用的形式，解决了人工填报和人工审核的偏差，提高投保体验度，增加准确性。

在后续的理赔和服务中，将通过数据赋能实现共保和统一，推进便捷理赔和服务优化。共保体搭建统一平台，实现投保入口统一、服务统一、咨询投诉窗口统一、理赔管理统一，通过数据交换和共享，既凝聚太保牵头的9家商保公司之力，又实现风险共担，让项目更有持续性。其中，理赔给付一直是投保人关注重点，“沪惠保”按照“最小可用”原则，通过理赔时授权查询医疗费用数据，以数据信息在线验证推进线上快速理赔，总体提升给付体验度。

“沪惠保”推出后得到了议案牵头人、九三学社上海市委常委、金山区委主委张娣芳代表的评价，“这必将推动保险转型，理顺医疗机构与商业保险的关系，促进保障体系更加完善！引导市民理性就医，缓解医疗焦虑，优化营商环境，提升城市吸引力”。人大代表的肯定和赞扬是医保部门继续推动完善工作的动力源泉。下一步，市医保局将会同上海银保监局等部门，继续发挥商保公司的市场主体作用，规范销售，加强理赔监管，指导共保体做好服务，全程跟踪评估，确保“沪惠保”产品的可持续性;也将进一步从参保人的需求出发，持续推动医保数字化转型，让人民群众拥有更多获得感、幸福感。

（作者系市人大代表，上海市医疗保障局局长）