1、 问：我市城镇职工基本医疗保险的参保范围和对象有哪些？答：我市城镇职工基本医疗保险的参加范围和对象是本市行政区域内的所有企业（含省、市、外地驻本市企业）、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其在职职工和退休人员、失业前已参加基本医疗保险，失业后在领取失业金期间的失业人员。&2、 问：属于农村户口，目前已参加了新型农村合作医疗，但同时又参加了城镇职工社会养老保险的人群，是否应参加城镇职工基本医疗保险？答：如参加了城镇职工社会养老保险的，现阶段必须参加城镇职工基本医疗保险。参加城镇职工基本医疗保险后，由市医保中心出具证明给村委（或镇），不再捆绑参加农村合作医疗。在统计农村合作医疗参保人群时，村、镇可以将这些人作为已参加了农村合作医疗的人数进行统计。&3、问：我市参保人员是否可以单独参加医疗保险，不参加社会养老保险又或是单独参加社会养老保险，不参加医疗保险？答：不可以。按照《中华人民共和国劳动法》第七十二条以及《从化市城镇职工基本医疗保险试行办法》（下称《试行办法》）第二条之规定，养老保险和医疗保险均属于强制参加的社会保险。现阶段我市这两个险种实行捆绑参加，即参加养老保险必须同时参加医疗保险；参加医疗保险必须同时参加养老保险，不允许单独参加其中一个险种。&4、问：外地驻从化的单位，目前在省或广州市参加社会养老保险的人员如何在我市参加基本医疗保险？答：根据基本医疗保险属地管理的原则，这类人员如果参加我市医疗保险，需要提供其目前在省或广州市参加社会养老保险的证明材料，基本医疗保险缴费基数与养老保险缴费基数一致，缴费比例按从化的标准执行。&5、问：原来在省、广州市参加社会养老保险，现与单位解除（或终止）了劳动合同的人员，如何在我市参加基本医疗保险？答：这类人员如果在我市参加医疗保险，必须和社会养老保险一起参加，不得单独参加基本医疗保险。&6、 问：缴交基本医疗保险费的比例是多少？答：基本医疗保险费和重大疾病医疗补助金均由用人单位缴交，个人不缴费。其中，基本医疗保险缴费比例为6％，重大疾病医疗补助金每人每月6元（注：重大疾病医疗补助金缴费标准逐年调整，具体标准由市劳动保障部门报请市政府批准后向社会公布执行）。&7、 问：基本医疗保险费的征缴方式有几种？征收期限如何规定？答：医疗保险费是与社会保险费其他险种一样由从化市地方税务局负责征收，实行按月五险同单一并征收。缴费方式分三种：⑴定期借记扣缴（有对公帐号的缴费单位适用）；⑵储费扣缴（有个人储蓄存折的缴费单位适用）；⑶地税征收大厅前台征收。征收期限：每月1日至10日。&8、问：达到法定退休年龄，但缴费年限（含视同缴费年限）不满足退休条件，养老参保关系已被终止，医保参保关系又是怎样处理？答：达到法定退休年龄，但不符合退休条件的参保人，养老参保关系已被终止，则医保参保关系亦随即终止，参保人不再享受医疗待遇。例如：某一男参保人，日后参加养老保险，到达法定退休年龄时，其养老缴费年限有12年，医保缴费年限有6年，则此人不符合退休条件，养老参保关系被终止，不适用采取缴交过渡性基本医疗保险金的方法，医保关系会随即终止，不再享受医保待遇。&9、问：退职人员参加医保有什么规定？答：退职人员可以自由职业者身份参加基本医疗保险，逐月缴交医保费，享受规定的医保待遇，缴至法定退休年龄，符合退休条件的，如其缴费不满15年，则余下年限参照退休人员缴费办法一次性缴交。&10、问：在社保基金管理中心办妥参保手续后，还有哪些事项需注意？ 答：为加强对医保基金的管理，预防“骗保”、“冒领”行为的发生，所有参保人均需办理从化市城镇职工基本医疗保险医疗卡和附卡。单位经办人或个人参保者携带当月《社会保险增员月报表》（单位）、身份证、小一寸彩色近照一张到市医保中心办理医疗保险卡和附卡。&11、问：医疗保险卡和附卡有什么作用？答：从日开始，参保人在定点医疗机构入院治疗时，要同时出示身份证、医保卡和附卡给医院办理登记。住院期间，附卡须交由医院住院部保管（附卡不交住院部保管不能记帐），出院时取回。如在市内定点医疗机构入院治疗的可以凭医保卡记帐。提醒：不出示医疗保险卡和附卡的不能记帐。&12、 问：医保卡如有损坏、遗失，怎么办？答：医保卡如有损坏、遗失，需本人携带身份证原件到制卡银行办理书面挂失手续，或通过电话银行办理口头挂失。办理口头挂失后，务必在5天内携带本人身份证到制卡银行（农业银行流溪支行）补办正式挂失手续。挂失后方可办理重制卡手续（重制卡费用由参保人员自行承担）。&13、问：医保卡附卡如有损坏、遗失，怎么办？答：医保卡附卡如有损坏、遗失，必须由本人携带身份证原件、医保卡、小一寸彩色近照一张到市医保中心即时补办。参保人因特殊原因无法亲自到医保中心补办医保卡附卡的，需向医保中心提出申请，经同意后予以补办，申请时请提供如下相关的资料：（1）参保人医保卡原件及复印件；（2）小一寸彩色免冠近照一张；（3）委托书； （4）双方身份证原件及复印件。 &14、问：重制医保卡期间，医疗费用如何处理？ 答：在重制医保卡期间，住院、门诊特定项目发生的属于医保基金支付的医疗费用，不能在医院记帐，参保人先行垫付。待领到新卡后，参保人再凭医疗费用明细清单、财税部门印制的发票、出院或诊断证明、医保卡正背面复印件、身份证复印件、出院小结到医保中心办理医疗费的零星报销手续。&15、问：忘记医保卡密码，怎么办？答：忘记医保卡密码，需本人携带身份证原件、医保卡直接到制卡银行（农业银行流溪支行）的柜台办理挂失手续。&16、问：如果您医保卡上的个人资料出现错误，怎样办理更正手续？ 答：这种情况，必须同时更换医保卡及附卡。首先到市社会保险基金管理中心办理更正手续，提供参保人身份证复印件二张、填写《参保人员资料更正表》一式三份，一份交社保中心，一份自存，另一份连同医保卡、医保卡附卡、医保专用存折送医保中心监督检查科，经审核后，医保中心收回附卡，其他资料交由制卡银行办理重制卡手续。&17、问：为什么有个别非本市城镇户口的从业人员从旧单位辞工后，转入新单位参保领不到新的医保卡？怎么办？答：因为银行一个身份证只能开一张医保卡，这类参保人员在旧单位辞工后，到社保中心退了养老个人帐户金，但没有到医保中心注销医保卡所以到新单位参保后不能为其制发另一张医保卡。提醒您注意：如果到社保中心退了养老保险后，一定要到医保中心注销医疗保险卡；如果在旧单位辞工后，没有退养老保险，只是转入新单位继续参保，则不用重新领取医保卡，可使用原来的医保卡。&18、问：使用医保卡在定点医疗机构就医，要注意什么事项？答：在办理住院手续时，出示您的身份证、医保卡和附卡，您就可以到相关科室就医了，办理相关手续后，将附卡交由科室保管备查。如在市内定点医疗机构就医的，出院结算时出示您的医保卡，医院工作人员按医保相关规定给予结算，您只需以现金支付自付和自费部分，医保基金负担部分在医院记帐并同时退还附卡。&19、问：参保人是否可以使用医保卡在药店购买药品或支付住院时发生的自费和自负费用？答：不可以。由于我市医保目前是低标准收费，只实行住院统筹，不设个人帐户，医保卡不注入资金。因此，医保卡只作身份和缴费识别，不能在药店购买药品或支付住院时发生的自费和自负费用。20、问：参加医疗保险后有哪些医疗待遇？答：目前，我市医疗保险开展的业务包括：基本医疗保险和重大疾病医疗补助两种。参加医疗保险后，参保人可以享受的医疗待遇主要有两方面：（1）门诊特定项目（包括恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗或尿毒症的透析治疗；肾移植术后的抗排异治疗）；（2）住院治疗。&21、问：参加医保后何时才能享受医保待遇？答：参加医保按时足额连续缴费满3个月后，从第4个月开始就可以享受医保待遇。但欠缴医保费或终止缴费后，次月起就会停止享受医保待遇。&22、问：哪些医疗费用属于医疗保险基金可支付的范围？答：（1）可支付的医疗费是指在本市定点医疗机构就诊符合医疗保险规定的床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等。&（2）因公出差、学习、旅游、探亲等期间患病异地住院治疗的，符合规定的医疗费用。&（3）长期异地居住，经批准异地就医的，符合规定的医疗费用。&（4）按规定转院到外地医疗机构就诊的，符合规定的医疗费用。&23、问：哪些情况不属于基本医疗保险基金支付范围？答：（1）自杀、自残（精神病除外）；（2）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；（4）未经批准在非定点医疗机构就医的；（5）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；（6）工伤及生育的；（7）按有关规定不予支付的其他情形。&24、问：哪些项目的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围？答：除第46问的情况外，下列项目的医疗费用也不属于医疗保险基金支付范围：（1）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、门诊病历工本费、会诊费、就（转）诊交通费、急救车费等。（2）空调费、取暖费、电视费、陪护费、护工费、洗理费、担架费、膳食费、营养费、以及超标准床位费等。（3）出诊费、检查治疗加急、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（4）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术。包括：各种整容、矫形、纠正生理性缺陷的检查、治疗、手术、药品等费用以使用矫形、健美器具的一切费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发的费用；隆鼻、隆乳、矫治斜视的费用，单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙等费用。（5）各种减肥、增胖、增高项目。（6）各种健康体检。（7）各种预防、保健性的诊疗项目。&&& （8） 除疾病咨询外的各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询等）、经络诊断仪、微循环检查仪检测费、生命信息治疗费。（9）医疗期间加收的安全保险费以及医疗鉴定费。&&& （10）应用电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分之激光治疗仪、立体定向放射装置（γ―刀、x―刀）等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（11）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。&&& （12）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。&&& （13）未经劳动保障部门许可的新增诊疗设备。&&& （14）各类器官或组织移植的器官源或组织源。&&& （15）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的住院费用、手术费用等。（16）近视眼矫形术。&&& （17）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。&&& （18）各种不育（孕）症、性病治疗、性功能障碍的诊疗项目。（19）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。&25、问：属交通事故、意外事故或医疗事故的，医疗保险基金是否支付？答：参保人员发生交通事故、意外事故或医疗事故，如属于参保人责任的（违法除外）可以纳入医保支付。如在定点医疗机构住院期间已明确属参保人责任的，可在定点医院办理记帐；如在住院期间无法明确责任的，定点医院不予记帐，待事故明确是己方责任后，参保患者到市医保中心填写《从化市城镇职工基本医疗保险交通事故、意外事故或医疗事故核报审批申请表》，如经核实确属统筹基金支付的情况，根据审批意见，所发生医疗费用以零星报销方式结算。&26、问：医疗保险中药品报销有何规定？&&& 答：目前参保人员就诊用药应遵循《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》，凡未列入《药品目录》的药品一律不予报销。《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整，全部纳入按比例报销。“乙类目录”由国家制定，各省可适当进行调整，个人需自付10％后，再纳入按比例报销。【本站中可以下载表格下载－三大目录】&27、问：住院病人出院时带药量有何规定？答：住院病人出院时带药量不超过7天。&&&&&& 28、问：什么是住院起付线？答：起付线：是以上年度本市职工的年平均工资为基数，按照所住医院的级别、参保人身份及一定比例由参保人支付的费用。也就是说，只有当住院或者门诊特定项目发生的医疗费用超过了起付线的标准进入到共付段中，才可以按规定比例报销。& &29、问：住院和门诊特定项目的起付线标准如何确定？答：它是以本市上年度年平工资作为基数计算的，我市日至日按以下标准确定：&住&&&&&&&&&& 院 门诊特定项目 参保人员 一级医院 二级医院 三级医院 参保人员 终身累计 在职职工 500元 1000元 2000元 在职职工 1000元 退休人员 350元 700元 1400元 退休人员 700元
例如：某在职参保人于2006年6月因病住从化市中心医院（二级医院），该参保人应自付的起付线的费用是多少？答：该参保人住的是二级医院，起付线为1000元。说明：（1）每住一次院都需要自付一次起付线的费用；（2）门诊特定项目中属于门诊化疗、放疗、透析治疗、肾移植后抗排异治疗，已办理门诊特定项目审批的，终身累计自付一定限额的起付线费用，达到限额后，不需要再支付起付费用。&30、问：在一个医保年度内，医保统筹金报销的最高限额是多少？答：在一个医保年度内，医保统筹金报销的最高限额（也称封顶线）分两部分计算：（1）基本医疗最高限额：上年度本市职工年平工资的4倍；（2）重大疾病补助金最高限额：6万元。按此计算，日至日期间，医保统筹金报销的最高限额为：16428元×4+60000元=125712元说明：上述最高限额是指医保统筹基金支付的限额，不包含个人自费和自付的费用。&31、问：住院医疗费用如何结算？答：在市内定点医院住院的，其医疗费用由医院的工作人员按医保政策的规定，通过电脑程序进行计算，其中属于医保统筹基金支付的费用，由医院进行记帐；属于参保病人支付的费用，医院直接向病人收取，病人缴交个人支付的费用后即可以出院。在市外住院的，参保人先行垫付，再凭医疗费用明细清单、财税部门印制的发票、出院或诊断证明、医保卡正背面复印件、身份证复印件、出院小结到医保中心办理医疗费的零星报销手续。&32、问：办理住院手续时，如果未及时出示医保卡和附卡，医疗费可以报销吗？答：（1）未及时携带身份证、医保卡和附卡办理登记手续的，请于三天内带齐上述证件到住院收费处补办登记手续，医疗费用可按规定记帐报销处理。（2）从入院之日起超过三天才带身份证、医保卡及附卡补办登记手续的，从补办手续之日起方予记帐。（3）在出院时才补办登记手续的，医院不予记帐，所有发生的医疗费用由参保人先自负，出院后可向本市医保中心提出特殊情况审批申请，经批准同意的，所发生的全部医疗费用以零星报销的方式处理，但统筹基金各段支付比例均减少30％。&33、问：住院时您需要注意什么事项？答：住院治疗应注意以下几点：& （1）选择市内定点医院，办理住院手续时一定要出示本人身份证、医保卡和附卡，医疗费用才可以记帐；（2）住院期间属于自费部分的药品、诊疗项目等都要经过本人或家属签名同意才能使用，您应提醒医生告之；（3）一般疾病连续住院天数超过90天的，您需要多出一次起付线。结核病、精神病连续住院超过180天的也要多出一次起付线；（4）跨医保年度（每年7月1日至下一年6月30日止）住院，起付标准按入院年度计算，统筹金报销的最高限额按出院年度计算处理。&34、问：参保人如何办理转诊转院？医保待遇有什么影响？答：市内转院：原则上转往上一级定点医院，转院前，须经原所住医院的主诊医生同意并出具转院（转诊）证明，经医务科审核盖章、主管院长批准后才可以办理转院。市外转院：确因病情需要转广州住院治疗的，必须经原所住医院的主诊医生同意并出具转院（转诊）证明，经医务科审核盖章、主管院长批准后才可以转往由市劳动保障部门指定的广州定点医院住院治疗。&35、问：自行到非定点医院或市劳动保障部门指定的广州医疗机构看病，可以报销吗？答：如果参保人员自行到非定点医院就医，那么其所有的医疗费用全部由本人负担；如果是未经转诊或未经医保中心同意而自行去市劳动保障部门指定的广州医疗机构住院治疗的，其所有的医疗费用也全部由本人负担。&36、问：住院报销比较复杂，有起付线，又有共付段，请问，最容易理解的计算公式是怎样的？答：可报销的费用=总医疗费-自费的费用-起付线费用-共付段中需个人自付的费用；统筹基金对住院、门诊特定项目基本医疗费的支付比例表医院级别 基金支付 个人自付 在职 退休 在职 退休 一级 90％ 93％ 10％ 7％ 二级 85％ 89.5％ 15％ 10.5％ 三级 80％ 86％ 20％ 14％
&37、问：重大疾病医疗补助是如何界定的？有什么待遇？答：当参保人员年度累计发生的基本医疗费用超过了封顶线（即上年度职工年平均工资的4倍），就直接进入到重大疾病医疗补助范围，不需要参保人办理申请，由医院的电脑系统按规定给予记帐，由医院与市医保中心结算。重大疾病医疗补助金支付的标准：年度累计超过统筹基金封顶线的医疗费用，可按90%支付至6万元，个人负担10%。&38、问：因恶性肿瘤、尿毒症或肾移植术后，需要继续进行门诊化学治疗、放射治疗、透析治疗或抗排异治疗的，如何申请办理门诊特定项目审批？ 答：在市劳动保障行政部门指定的二、三级医疗机构进行上述几项治疗的，请带以下三项资料到市医保中心办理：①由具有鉴定资格的主治医生填写《从化市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目申请单》后，到医院医务科盖章；②与该病有关的近一年来的病历、病理化验报告或CT、MRI报告的复印件；③医保卡、身份证原件。&39、问：到市劳动保障行政部门指定的广州市医疗机构住院治疗恶性肿瘤、尿毒症或进行肾移植手术后，已办理门诊特定项目审批，需要继续进行门诊化学治疗、放射治疗、透析治疗或抗排异治疗的，是否每次都需要办理备案手续？答：办理了门诊特定项目审批的，按医嘱需要到市劳动保障行政部门指定的广州市医疗机构继续进行门诊化学治疗、放射治疗、透析治疗或抗排异治疗的，一年内不需要再办理备案手续。&40、问：因恶性肿瘤、尿毒症或肾移植术后，需要继续进行门诊化学治疗、放射治疗、透析治疗或抗排异治疗的，已办妥门诊特定项目审批手续后，怎样报销？答：按照参保人就医医院的不同，分两类情况办理：第一类：参保人在到市劳动保障行政部门指定的广州市医疗机构进行上述几项治疗的，请带以下材料到从化市医保中心基本医疗科办理零星报销：①发票（医疗收据）；②费用明细清单；③疾病诊断证明；④医保卡正、反面复印件；⑤身份证复印件；⑥如果由他人代办的，需提交代办人的身份证原件和复印件。⑦门诊特定项目卡第二类：参保人在从化市内的定点医院进行上述几项治疗的，可在定点医院办理费用记帐。在办理就医登记时，请出示：①审批后的《从化市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗卡》；②医保卡；③医保卡附卡给医院的工作人员，医院的电脑系统就会按照医保政策给予记帐（同住院结帐的手续相同），其中属于个人支付的费用由医院向您收取。目前，市内有资格开展化疗、放疗、透析治疗的定点医院有两间，分别是：从化市中心医院和从化市中医院。&41、问：在广州市定点医院治疗出院后，因病情需要须回原住的广州市定点医院复诊住院的，是否应到市医疗保险服务管理中心审批？答：必须在复诊住院前到市医保中心办理复诊住院审批手续，获准后，方能住院。&42、问：符合什么条件的人可以申请异地就医？答：长期驻市外异地工作或异地居住的参保人员可以申请异地就医。例如：退休后在异地定居的；单位长期派驻在外地工作的。患有精神病的参保人申请异地就医，必须向从化市医疗保险服务管理中心提出书面申请，经批准同意后方能办理。&43、问：怎样办理异地就医登记手续？答：（1）填写《从化市异地工作（居住）人员确认申请表》一式两份；（2）提供参保人身份证复印件、医疗保险卡(正、背面)复印件；（3）报销的医疗费用直接划入参保人在从化市农业银行流溪支行的银行存折或邮政储蓄所存折，并提供该存折首页复印件。&44、问：参保人办妥异地就医申请后，因病入院需注意什么事项？出院后如何报销住院医疗费用？答：应在已申报登记的医疗机构就医，入院后5个工作日内要报医保中心备案（内容：姓名、性别、身份证号码、入院日期、医院名称和级别），可以通过电话020-或传真020-办理登记备案。出院结算时，医疗费用先由本人垫支，再凭医疗费用明细清单、财税部门印制的发票、出院或诊断证明、医保卡正背面复印件、身份证复印件、异地就医申请表复印件、出院小结（他人代办的需提供身份证原件和复印件）等资料在出院后的尽快到医保中心的基本医疗科办理医疗费用的报销（报销的标准参照同级定点医院的比例）。例如：某在职参保人长期异地工作，因病需要住院，报本中心备案后，在其申报的异地定点医院（三级）就医。住院总费用8000元，病人康复后将其相关资料备齐来本中心做零星报销。其住院费用如何报销？答：参保人住院总费用已经自己垫支，零星报销时凭其住院费用明细清单，由基本医疗保险科做医疗费用的审核，得出其自费费用共1200元；三级医院起付线为2000元进入共付段的费用为－元共付段中个人自负费用为：4800×（1－80％）＝960元个人支付费用为＋960＝4160元。医保支付费用为＝3840元故医保统筹基金应向此参保人银行帐户中划入3840元。例如：某退休人员长期异地居住，患病后需住院治疗，申报本中心备案后入住当地三级医院。住院总费用8000 元，问：该参保人可以报销多少医疗费?答：该参保人按规定住院并做零星报销，其医疗费明细清单经基本医疗科审核后得出：其自费费用为1200元；三级医院起付线1400元。进入共付段的费用为－元共付段中个人自负费用为：5400×（1－86％）＝756元个人支付费用为6＝3356元医保支付费用为＝4644元故医保统筹基金应向此参保人银行帐户中划入4644元。&45、问：因公出差、学习、旅游、探亲期间患病住院，医疗费用可以报销吗？答：须办理异地就诊确认手续，参保人员应在参保病人入院后5个工作日内报市医疗保险服务管理中心备案，可电话或传真登记，备案电话：020-或传真020-（内容：姓名、性别、身份证号码、入院日期、医院名和级别），医疗费用先由本人垫支，再凭单位证明（或探亲假证明）、出院结算清单、病历等有关资料到市医疗保险服务管理中心办理审核报销。不按规定时间办理异地就诊确认备案手续的，医疗费用全部由本人自付，统筹基金不予支付。有特殊原因的，经市医疗保险服务管理中心审核同意后，统筹基金各段支付比例均减少30%。&46、问：我市及广州市基本医疗保险定点医疗机构有哪些？答：因每年的定点医疗机构有变化，参保人可前往医保中心或用电话查询（电话：），同时亦可到从化医保的网站查询（网址：www.）&47、问：我市承办医保业务的银行有几间？答：我市确定了承办医保业务银行是中国农业银行从化支行、主要负责参保人员医疗保险卡的制发、挂失等业务。&48、问：个人骗取医疗保险金的，须承担什么法律责任？答：《从化市城镇职工基本医疗保险试行办法》第五十六条规定，个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安机关按照《治安管理处罚条例》处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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