新农合大病二次报销
新农合大病二次报销
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2016年江西省新农合大病二次报销流程及报销比例(补助-补偿)
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2016年江西省新农合大病二次报销流程及报销比例(补助-补偿)
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河南：新农合大病二次报销比例提高
　　导读：河南新农合大病二次报销，提高了报销比例。昨天，省卫计委召开新闻通气会，向全省8292万参合农民通报这个好消息。　　　　为解决看病难问题，以后小病也往大医院跑，可能不能报销。　　河南：新农合大病二次报销比例提高　　利好　　　　新农合大病二次报销　　　　提高了报销比例　　　　昨天，省卫计委召开2015年新农合政策新闻通气会，通报了省卫计委与省财政厅联合制定的一系列新举措。其中对参合农民来说，最大利好就是提高了新农合补偿后合规自付医疗费用补偿比例。　　　　省卫计委农卫处处长王耀平说，新标准将于5月20日起执行，符合条件的患者出院时，能直接按新标准报销领钱。　　　　王耀平说，5月20日之前享受过大病二次报销政策的参合农民，可以按新标准重新核算补偿金额。　　　　据悉，自去年10月我省全面推行大病二次报销政策以来，已有12.39万人次享受到实惠，补偿资金已达5.43亿元。　　　　需要提醒的是，郑州、新乡、洛阳因为是我省新农合大病二次报销先行试点，目前仍按各自制定的市级统筹标准，明年起将纳入全省大盘。　　　　在门诊做手术有望纳入大病统筹　　　　根据我省政策，新农合大病二次报销按年度结算，一年内不论住院几次，起付线只扣除一次，不过，当次剩余费用不重复参与补偿计算。　　　　王耀平再次通报一个好消息，为加强门诊与住院补偿方案的衔接，适时将县级医疗机构部分慢性病门诊费用、各级门诊日间手术费用纳入大病统筹基金支付范围。　　　　同时，加大对结核病患者救助，从今年起，对在县级结核病防治机构就诊的结核病患者，其报销比例也可按照乡镇卫生院补偿标准执行。而参合农民家庭账户资金有结余的，可用于支付新农合补偿后的自付部分费用。　　　　按制度治疗大病患者医院更有积极性　　　　我省还针对35种重大疾病有专项保障政策，以及对25种常见病有定额补偿政策。　　　　但是，如今新农合对各定点医院采取总额预付制度，如果大病患者多，不光单次患者住院费用会提高，新农合补偿花得也多，超额部分可能医院要自己承担，医院对接收大病患者有时没有积极性。　　　　对此，王耀平说，从今年起，对执行政策力度大、未出现违规行为的定点救治机构，纳入临床路径的重大疾病救治费用。这会大大提高一些医疗机构对大病患者按标准治疗的积极性。　　　　提醒　　　　小病也去大医院新农合可能不予报销　　　　王耀平说，在大医院看感冒发烧，是严重的医疗资源浪费，会加大新农合资金的不合理使用。　　　　目前，对于未开转诊证明而越级去省、市级医院的，新农合报销比例降低20%。　　　　此次通知中，对于基层医疗机构可以看的病种，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的支付政策。王耀平补充说，急诊入院的参合患者，不在此规定限制内。　　　　骗取新农合基金的行为可能触犯刑法　　　　此次我省明确严防新农合过度诊疗、冒名顶替、弄虚作假等现象，严查套取资金行为。　　　　对于骗取新农合基金等违法违规行为，王耀平说，根据全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，数额特别巨大或有其他特别严重情节的，最高可判无期徒刑。　　　　新农合补偿后合规自付医疗费用　　　　1.5万元~5万元(含5万元)部分：按50%给予补偿(没有变化)　　　　5万元~10万元(含10万元)部分：按60%给予补偿(以前为55%)　　　　10万元以上部分：按70%给予补偿(以前为65%）
(来源：河南商报)
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“二次报销”就是城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。[1]
一般情况下，二次报销由所在单位予以报销。
二次报销名词解释
日，北京市政府新闻办发布《北京市城乡居民大病保险试行办法》，这一新政从1月1日起实施，惠及414万人。[1]
北京市参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民可享“二次报销”。[2]
按照世界卫生组织的定义，家庭“灾难性医疗支出”是指，一个家庭的强制性医疗支出≥扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按去年我国相应统计指标计算，大体相当于城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当个人负担的医疗费用超过这个标准时，就意味着发生了“大病”，会导致因病致贫、因病返贫。
二次报销产生背景
解决因病致贫
建立大病保险制度是本市2013年医改工作的一项任务，纳入了市政府折子工程。日，市政府常务会讨论通过了本市城乡居民大病保险政策，并于昨天正式公布。
市医改办介绍，近几年，本市城乡居民基本医保待遇显著提高，人均筹资标准已从2008年的180元提高到2012年的680元，但是不可否认，还是有一部分群众在得了重大疾病、发生了灾难性医疗费用支出以后，陷入因病致贫和因病返贫的困境，甚至有些人不得不放弃治疗。群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。
城乡居民大病保险是对目前医保的补充，对群众因重大疾病发生的高额医疗费用、灾难性支出给予进一步保障的一项制度性安排。为了尽量减少因病致贫、因病返贫的发生，市政府决定这一新政不设封顶线，使大病患者能够尽可能多地获得一些补偿，减轻个人和家庭负担。[1]
二次报销资金来源
财政投入 不增加居民负担
新增加大病医保后，提高的筹资部分将从哪里出？韩晓芳主任明确表示，这部分将由财政支出。政府每年的人均投入在不断增加，今年人均筹资额将达到1000元，政府人均投入为860-900元。
可与医疗救助同时享用
在遇到疑难特殊病症时，居民用药往往会超出医保范围，则无法享受大病医保政策，那么将如何获得救助？韩晓芳主任表示，这是目前面临的问题，现阶段保障水平还是有限的，大病医保只能解决一些基本问题。
二次报销详细解释
二次报销报销条件
在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的，符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市城镇居民年人均可支配收入的费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度北京市农村居民年人均纯收入的费用(简称“起付金额”)，纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。[2]
二次报销报销金额
“分段计算、累加支付”。在北京市基本医疗保险定点医疗机构发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。[2]
二次报销报销方法
起付金额以上报50%或60%
大病保险如何报销是患者最关心的问题。
首先大病保险不是按照病种报销，而是按照一年之内这个人看病总费用进行报销，费用超过一定额度，不管参保人患的是什么病，都可以按照对应的比例报销。
参加了城镇居民医保的居民在正常医保报销之后，剩下的在医保报销范围内的个人自付费用，如果超出了上一年度全市城镇居民年人均可支配收入（简称起付金额），超出的部分就可以报销。如果超出部分在5万以内，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。
新农合同理，不过新农合的起付金额是上一年度全市农村居民年人均纯收入，超出的个人自付纳入报销范围。
一个医疗保险年度结算一次。由于2013年全市城镇居民年人均可支配收入和全市农村居民年人均纯收入的数据还未统计出来，所以具体报销工作暂未开始。[1]
二次报销具体算账
假设某患者老张是一位参加了新农合的农民，2013年他看病总共花费了20万元，这其中在新农合报销范围之内的费用为16万元。
假设新农合为其报销了60%，也就是报销9.6万元，自己支付了6.4万元。
由于目前2013年农村居民人均纯收入的数据没有出来，我们先以2012年的数据来估算，2012年农村居民人均纯收入16476元，我们以1.6万元进行估算，这1.6万元就是起付金额，6.4万元减去1.6万元，超过的部分为4.8万元，这4.8万元就是大病保险可报销的部分。
这4.8万元由于低于5万元按照50%的比例报销，可报2.4万元。也就是最终老张大病保险报销了2.4万元。如果老张2013年花费更多，纳入大病可报销的不是4.8万元，超过了5万元，超过部分将按照60%的比例报销。[1]
二次报销享受权限
居民医保和新农合人员
什么人可以享受到这一惠民政策？市医改办主任韩晓芳介绍，参加本市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员适用本办法。
目前本市医疗保障有三大类，一类是城镇职工基本医疗保险，一类是以一老一小和无业居民为主体的城镇居民基本医疗保险，还有一类是以农民为主体的新型农村合作医疗。大病保险保障的是后两类。
这是因为一方面职工医保的报销比例和封顶线都比较高，因大病致贫的情况极少，另一方面多数因病致贫发生在老人、儿童和农民等群体，所以大病医保主要是解决这些人的困难。这两类参保人员的总数是414万。
大病保险的资金从哪里来？城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。2014年，城镇居民医保和新农合的人均筹资标准将由现在的680元，统一提高到1000元，按5%的标准划拨大病医保资金，则大病保险人均筹资标准50元。
400多万人每人按照50元筹资标准，则大病保险今年的总筹资额为2亿多元。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算, 专款专用。[1]
二次报销答疑解惑
1、这个保险居民是否需要额外缴费？
保险资金从城镇居民医保和新农合中直接划拨，无需居民再额外支付。
2、是否需要保留去年的看病单据？
市人力社保局负责人表示，参加城镇居民医保的不需要保留单据，届时根据医保报销系统内的记录按照实施细则进行报销即可。符合报销政策的居民，相关经办机构会通知到人。新农合人员由于有的区县系统并未联网，可能需要保留相关单据。
3、治疗中还有很多高额费用是在医保报销范围之外的，这些大病保险能报吗？
大病医保只能报销医保目录内的项目，主要是为了保障基本医疗。如果还有困难，本市还有民政部门的医疗救助制度，可以提供帮助。将来随着经济的发展，医保报销范围扩大，大病保险的范围也会随之扩大。[1]
．新华网[引用日期]
．腾讯新闻[引用日期]}