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厂站第三种工作票,二次设备及回路工作安全技术措施单,厂站安全技术交底单,一级动火工作票,二级动火工作票.doc 6页
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厂站第三种工作票,二次设备及回路工作安全技术措施单,厂站安全技术交底单,一级动火工作票,二级动火工作票
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　（厂站名称）　厂站第三种工作票盖章处
编号：　　　　　　　　?　　　单位和班组：　　　　　　　　工作负责人及工作班人员总人数共　　人 计划工作时间 自　年　月　日　时　分至　年　月　日　时　分
工作班人员（不包括工作负责人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施：
接收 值班负责人签名：　　　　　　　时间：　年　月　日　时　分
许可工作 安全措施是否满足工作要求：□是　□否　需补充或调整的安全措施：
工作地点保留的带电部位 带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）其他：
其他安全注意事项：工作许可人签名：　　　工作负责人签名：　　　时间：　年　月　日　时　分
安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。　　工作班人员签名：　　　　　　　　　　　时间：　年　月　日　时　分
工作间断 工作间断时间 工作许可人 工作负责人 工作开工时间 工作许可人 工作负责人
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
工作变更 负责人 原工作负责人签名：　　　　　现工作负责人签名：　　　　工作许可人签名：　　　　　
工作班人员 变更情况 工作许可人 工作负责人 变更时间
　月　日　时　分
　月　日　时　分
　月　日　时　分
工作延期 有效期延长到　月　日　时　分。工作许可　　
工作票的终结 全部作业于　月　日　时　分结束，临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名：　　　　　工作许可人签名：　　时间：　年　月　日　时　分
备注（工作转移、
（单位名称）　厂站措施单编号：　　　　　　　　?
序号 执行 时间 安全技术措施内容 恢复 时间
工作负责人（审批人）
　（厂站名称）　厂站安全技术交底单编号：　　　　　　　　?
安全技术交底单位（）
接受安全技术交底单位（）
交底日期：　　　　　　 交底地点：
施工应采取的安全措施 工作地点需要设备停电 应拉断路器（）（）（）
应投切相关直流电源（）
应合接地刀闸（）（）
应设遮栏、应挂标示牌（）
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是　□否
施工应采取的安全措施 工作地点不需要设备停电 相关直流、低压及二次回路状态：应投切相关直流电源（）应设遮栏、应挂标示牌（）是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是　□否
注意事项 工作地点存在带电设备位置或运行设备：
对施工人员的要求：
对施工机具的要求：
对现场施工环境保护的要求：
施工过程中与运行人员联系的有关事项：
运行单位代表签名： 承包商或作业施工单位代表签名：
　（单位名称）　一级动火工作票盖章处
编号：　　　　　　　　?
对应工作票编号
　动火部门
动火地点及设备名称
动火工作任务（）
　　　　　　　　　　　　　　
动火区域所在单位应采取的安全措施：
动火作业单位应采取的安全措施：
动火工作票签发人 审批人签　 消防部门负责人 安全监管部门负责人 厂（局）负责人
签发人：　
动火工作票接收时间 　　年　　月　　日　　　　 动火区域所在单位应采取的安全措施已做完，动火作业单位应采取的安全措施已做完。工作许可人：　动火工作负责人：　　时间：　　　　　　　　　　　　 应确认消防设施和消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。动火工作监护人：
首次动火作业开工前见证人员签名：动火工作负责人：　　　　　　消防部门负责人：　　　　　　　　　　　　　　时间：自　　　　　
动火工作于　　　　　动火执行人：　　　　　　动火工作负责人：　　　　　　动火工作监护人：　　
　（单位名称）　二级动火工作票盖章处
编号：　　　　　　　　?
对应工作票编号
动火地点及设备名称
动火工作任务（） 计划动火工作时间 　　　　　　　　　　　　　　
动火区域所在单位应采取的安全措施：
动火作业单位应采取的安全措施：
动火工作票签名人
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