什么是大病医保？大病医保产生背景原因
　　产生背景　　日，人社部在京召开全国城乡居民大病保险工作视频会，总结交流大病保险试点经验，研究进一步推进和完善城乡居民大病保险工作的措施。人社部副部长胡晓义出席会议并讲话。　　胡晓义指出，目前，全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案，确定了134个试点城市，其中59个试点城市已经启动并开始支付待遇，其他省市也正在积极制定方案、开展委托管理招投标和准备启动实施。此外，200多个地市探索了多种形式的大病保障措施。总的来看，大病保险试点工作平稳推进，取得了初步成效。通过委托商业保险机构承办大病保险业务，探索了创新公共管理服务的路径，取得了较好社会反响。　　胡晓义要求，各级人社部门要统一思想、提高认识，进一步推进和完善城乡居民大病保险工作。要确保完成今年试点任务，年底前所有省份都要上报实施方案，具备条件的试点地区要抓紧启动；要进一步完善城乡居民大病保险制度基本政策，保障范围要向困难群体倾斜，筹资标准要坚持低水平起步，保障范围要体现基本保障责任，受托承办机构盈利水平要以保本微利为原则确定；积极探索委托管理新机制，要规范招标，明确委托、受托双方的权责关系，要加强监管、明确指标、细化措施，探索奖惩和退出机制。[1]　　日从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年将全面推开全国城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。
本文标题：什么是大病医保？大病医保产生背景原因 农村大病医保范围 医保大病报销范围 新闻网
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社会医疗保险政策解读 (2015年版)
城镇职工社会医疗个人账户金政策规定
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
&&& 青岛市人力资源和社会保障局《关于印发&青岛市人力资源和社会保障局职工基本医疗保险个人账户管理办法&的通知》(青人社字〔2014〕84号)
医疗个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。医疗个人帐户暂按照下列规定计入：
1、在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2%计入；
2、在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.2%计入；
3、在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3%计入；
4、退休人员按照本人养老金的4.5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入；70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。
另外，每月从个人账户金中扣除5元，用于大病医疗保险统筹。
个人账户用于支付本人或其家属在定点医药机构发生的、按社会医疗保险规定应由个人负担的医疗费用，以及定点零售药店符合规定的费用，也可用于支付由社会保险经办机构谈判团购的补充医疗保险费。
城镇职工社会医疗保险住院政策须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于实施&青岛市社会医疗保险办法&有关问题的通知》(青人社发〔2014〕19号)
一、基本医疗保险统筹金起付线标准：
以一个自然年度为基期，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。参保人门诊大病治疗,在一个年度内负担一个起付标准。社会统筹金起付线标准以下的医疗费，由参保人从个人帐户支付或自负。
二、参保人住院治疗的医疗费个人支付标准：
参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹基金按照分档计算累加的办法支付:
在一、二、三级定点医疗机构住院,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%,退休(职)后支付比例分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,退休(职)前统一支付比例为95%,退休(职)后统一支付比例为97%。参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人,在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定支付。
城镇职工社会医疗保险(在职人员)统筹支付比例表
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
4万元元以下
4万元至最高支付限额
城镇职工社会医疗保险(退休人员)统筹支付比例表
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
4万元元以下
4万元至最高支付限额
三、参保人在一个自然年度内由社会统筹金支付的医疗费最高限额为20万元，大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元,特药特材救助暂不设最高支付限额。
城镇职工社会医疗保险住院及转诊须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于印发&青岛市人力资源社会保障局社会医疗保险异地医疗管理办法&的通知》(青人社字〔2014〕78号)
一、参保人如何办理住院：
参保人应携带本人身份证、社保卡，在青岛市任何一家定点医疗机构，向接诊医生说明情况，办理住院手续，在医院医保办办理联网确认并登记。出院时在定点医院医保办办理联网转账结算，个人只交纳应负担部分。
1、参保人员应在住院后三日内在医院医保办办理联网确认手续(节假日顺延)。
2、外伤人员办理住院按意外伤害审核与报销办理流程，48小时内在医院医保办申请联网办理。
二、转诊及住院报销：
(一)在青岛市内定点医院住院的不需要办理转诊审批手续，参保人携带本人身份证、社保卡到青岛市内任何一家定点医疗机构住院，三日内办理网上住院确认，出院时在治疗医院联网结算。
(二)参保人因患危重疑难疾病，受本市定点医院医疗技术和设备条件限制，需转诊到青岛市外定点医疗机构住院治疗的，需按以下程序办理转诊手续：
1、经即墨当地二级医院(即墨市人民医院、即墨市中医医院)、专科医院(即墨市市北医院、即墨市市南医院)或青岛三级医院诊断，填写《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》，分管院长审查同意后，医院医保办盖章登记；参保人或家属携带医院批准的《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》、门诊诊断病历(检查报告)、身份证、社保卡。到市民大厅一楼住院报销窗口或各镇医保专管员处办理转诊审批手续。
从市医院、中医院、市北医院转诊到外地的参保人，可在医院医保办专管员处办理转诊手续。
2、参加职工社会医疗保险符合异地转诊及异地安置、长期驻外条件的人员。需到济南、淄博、枣庄、东营、烟台、潍坊、济宁、泰安、威海、日照、莱芜、临沂、德州、聊城、滨州、菏泽等16个地市119家定点医疗机构住院治疗的可以办理异地联网结算，不需要先全额结算再回本地报销。办理手续与异地转诊相同。
三、注意事项
(一)一次异地转诊有效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。超过6个月继续治疗的,需重新办理转诊手续。
(二)转青岛市以外定点医疗机构治疗的个人负担提高5%。
(三)符合转诊条件，但因特殊原因未按规定及时办理转诊审批手续的，参保人应在出院后6个月内，按以下程序办理报销手续，逾期未提出申请或经审核不符合转诊条件的不予报销。
1、参保人或其亲属携带异地住院治疗的病历、医嘱、费用明细和有效票据等相关资料，到医保中心市民大厅一楼住院报销窗口提出报销申请。
2、医保中心工作人员按照异地转诊规定，对参保人递交的异地住院治疗的相关材料进行审核，符合规定的，接收材料，并要求参保人填写《青岛市社会医疗保险异地未转诊审批表》，详细说明未转诊的原因及异地医疗的经过等情况。
3、医保中心对申报的异地医疗材料进行审批。审批通过的，其医疗费纳入基本医疗保险报销范围，社会医疗保险基金支付比例降低10个百分点。
四、转青岛市外治疗，报销应提供以下材料在市民大厅一楼住院报销窗口办理：
1、《异地转诊审批表》；
2、住院病历复印件(含医嘱单)；
3、社保卡；
4、住院医疗费单据原件；
5、住院医疗服务费用明细清单(医院应在明细清单上盖章)。
提示：异地医疗的治疗项目和价格按照青岛市“三个目录”范围和规定执行。
城镇职工社会医疗保险
异地安置、长期驻外人员住院就医须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于印发&青岛市人力资源社会保障局
社会医疗保险异地医疗管理办法&的通知》(青人社字〔2014〕78号)
参加职工社会医疗保险的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的成年居民在青岛市以外地区长期居住；单位在职人员因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住的由其所在单位或本人携带异地居住户籍证明或居住地辖区公安机关出具的长期居住证明或其在外地的子女房权证复印件及村委出具的证明亲属关系的证明；用工合同及复印件、单位派出文件、外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料或职工工伤与职业病致残等级证明等材料，填写《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》到市民大厅一楼住院管理窗口或到各镇医保专管员处备案。因病需住院治疗的按以下程序办理报销：
一、参保人应到备案书中选定的医院住院治疗。
二、参保人出院后，按规定提供下列材料：
1、住院病历复印件(含医嘱单)；
2、社保卡；
3、住院医疗费单据原件；
4、住院医疗服务费用明细清单(医院应在明细清单上盖章)。
1、异地人员因病情变化在居住地转院治疗的，应由本人的异地定点医院办理转诊，仍按异地安置或长期驻外待遇报销；转往居住地之外的社会医疗保险定点医院治疗的，则按异地转诊待遇报销。报销医疗费时，应提供异地定点医院出具的转诊证明。
2、已登记的异地人员患有慢性大病的,可向医保中心申办门诊大病,并选择异地医疗定点医院的其中一所作为门诊大病定点医院。
城镇职工社会医疗保险参保人在外地发生急诊住院报销须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于印发&青岛市人力资源社会保障局
社会医疗保险异地医疗管理办法&的通知》(青人社字〔2014〕78号)
异地发生急诊住院医疗费报销：
参保人离开青岛市期间，因患急症在异地医疗保险定点医院的急诊留观或住院治疗。在异地发生的医疗费由本人先行垫付，治疗结束后，所在单位或本人(或委托人)按以下程序办理报销：
1、持门(急)诊病历、住院病历(包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等材料，到医保中心住院报销窗口提出报销申请。
2、工作人员对递交的报销材料进行审核。材料齐全、符合异地医疗报销规定的，办理报销受理手续并发放《业务受理回执单》；材料不齐全的，应一次性告知所需材料和有关事项。不符合受理条件的，应告知不予受理的依据和理由。
3、异地医疗费用按青岛市社会医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施等相关目录的规定审核报销。
异地急诊留观、住院只报销在一所医院发生的医疗费。在两所以上医院发生的医疗费，报销时须提供因病情需要由下级医院转往上级医院的转诊手续等材料，材料不全的，社会医疗保险基金不予支付。
城镇职工社会医疗保险意外伤害报销须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
关于印发《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的通知(青人社字〔2014〕83号)
一、参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围：
1、参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；
2、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；
3、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的；或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；
4、其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。
二、参保人发生的意外伤害符合以上规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：
1、有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等隐瞒、欺诈行为；
2、实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；
3、除第一条3、4项规定的情形外，应当由责任人负担的；
4、机动车道路交通事故；
5、应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；
6、应当由公共卫生负担的；
7、在境外发生的医疗费用。
三、意外伤害联网申报流程
参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》，并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用社会医疗保险基金不予支付。
&&& 1、联网并上传意外伤害信息。参保人应在住院48小时内(节假日顺延)，填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医院医保办对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。
参保人因欠费等原因，暂时不享受医疗保险待遇的，也应当按照上述规定办理意外伤害网上报审和审核手续。
经定点医院医保办确认不符合申报条件或参保人主动要求自费结算的，需在《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》上注明原因，不予联网登记。
2、社会保险经办机构对定点医疗机构上传的意外伤害申请应于3个工作日内进行网上审核，提出初审意见。初审意见包括审核通过、上报材料和审核未通过。
定点医院应及时上网查询审核结果，并告知参保人或其委托代理人。
1、有下列情形之一的，需进行复审：
(1)多部位复合伤；
(2)重度颅脑损伤；
(3)描述不清，需进一步核实的；
(4)可能涉及因公受伤、工伤、校方责任或第三人责任的。
2、参保人或其委托代理人在收到复审要求3个工作日内，携带以下材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续：
(1)《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》；
(2)门(急)诊病历；
(3)参保人所在工作单位、学校或村(居)民委员会出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明；
(4)社会保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。
3、复审时间一般为10个工作日，因审核调查可延长至20个工作日。
参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支付。
四、意外伤害非联网申报流程：
(一)参保人有下列情况之一的意外伤害医疗费用，需到参保所属地的社会保险经办机构或其指定部门办理申报手续：
1、少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；
2、在异地发生的；
3、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的；
4、第一条3、4项规定的情形；
5、欠费补报的。
(二)申报和审核程序按照意外伤害联网申报程序办理。有下列情形的应同时提供以下材料：
1、参保人承担部分责任的，需提供人民法院判决书、裁定书或校方责任保险理赔单原件；
2、责任人未能全部赔偿的，需提供人民法院出具的相关材料；
3、刑事或治安案件未破获的，需提供公安机关出具的无法确定责任人的相关材料。
五、费用结算
(一)联网申报的意外伤害住院医疗费用，经社会保险经办机构核准后，实行联网结算。
(二)非联网申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带门(急)诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的社会保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。
其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。
参保人因意外伤害确需转外地治疗的，按照社会医疗保险异地医疗有关规定和程序办理。
参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。
六、相关权义
在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的，除追回被骗取的社会保险基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
按照第一条3、4项项规定的情形由社会医疗保险基金支付相关医疗费用后，社会保险经办机构有权向责任人追偿，并依法向人民法院提起诉讼。
(一)参保人已经从责任人处获得医疗费用赔偿的，应当主动将社会医疗保险基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还给社会医疗保险基金，社会保险经办机构不再向责任人追偿。
参保人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当归还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
(二)参保人隐瞒已经从责任人处获得赔偿，向社会保险经办机构申请并获得社会医疗保险基金支付的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
联系电话：
即墨市城镇职工基本医疗保险门诊大病医疗证申办须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青人社字〔2014〕75号)
一、青岛市城镇职工社会医疗保险门诊大病病种范围(54种)：
1、尿毒症透析治疗；2、恶性肿瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血压病合并心、脑、肾等并发症；6、脑卒中后遗症；7、慢性心功能不全；8、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；9、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症；10、特发性肺纤维化；11、支气管哮喘；12、支气管扩张症；13、肾病综合征；14、慢性肾功能不全；15、再生障碍性贫血；16、溶血性贫血；17、骨髓增生异常综合征；18、真性红细胞增多症；19、原发性血小板增多症；20、原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫癜并肾病；22、特发性血小板减少性紫癜(原发性免疫性血小板减少症)；23、颅内良性肿瘤综合治疗；24、尿崩症；25、皮质醇增多症(库欣综合征)；26、原发性醛固酮增多症；27、类风湿性关节炎(活动期)；28、系统性红斑狼疮；29、结节性多动脉炎；30、白塞氏病(贝赫切特病)；31、系统性硬化症；32、多发性(皮)肌炎；33、脂膜炎；34、癫痫；35、帕金森氏病；36、多发性硬化；37、重症肌无力；38、运动神经元病；39、肢端坏疽；40、股骨头缺血性坏死；41、强直性脊柱炎；42、结核病；43、精神病；44、干燥综合征；45、自身免疫性肝病；46、肝豆状核变性；47、慢性乙型病毒性肝炎 、肝硬化；48、慢性丙型病毒性肝炎；49、血友病；50、肢端肥大症；51、原发性肺动脉高压；52、四氢生物蝶呤缺乏症(BH4缺乏症)；53、克罗恩病；54、戈谢氏病。
二、门诊大病病种报销比例及限额
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊大病医疗费不单独设立起付标准(与住院共同负担起付标准)，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。其他特殊疾病门诊病种，再单独设立一次起付标准，起付标准以上的医疗费，定点在医疗机构的由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:
城乡居民社会医疗保险门诊大病报销比例表
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
超过病种限额标准以上的部分支付比例为 50%; 在社区定点医疗机构支付比例为 92%, 超过病种限额标准以上的部分支付比例为70% 。
限额病种一个医疗年度内最高支付限额如下：
三、申办《门诊大病医疗证》手续:
(一)申办窗口
1、城镇职工定点在即墨市人民医院、即墨市中医医院非即时办理门诊大病病种申请在医院专管员办理；
2、定点在即墨市人民医院、即墨市中医医院即时办理的门诊大病病种申请在医院医保办办理。
即时办理病种：恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血友病；
&&& 3、定点在市北医院精神病门诊大病病种申请在市北医院专管员办理；
4、定点在市南医院结核病门诊大病病种申请在市南医院医保办办理。
&&& 以上门诊大病申请也可在市民大厅32号窗口办理。
(二)提交材料：
1、《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》、社保卡、近期一寸免冠照片二张；
2、近两年门诊及住院病历复印件；
3、相关检查、检验报告单等材料。
(三)病种的增加：
对已办理《门诊大病医疗证》的人员，因病情发展出现新的病种，参保人应及时申报增加，增加病种按初次申办门诊大病资格的要求及程序办理。
(四)年审：
《门诊大病医疗证》有效期为一年，期满后年审。由医保经办机构实行网上年审。各定点医药机构工作人员网上接受审核信息，审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。
&&& (五)变更定点医药机构
门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内原则上不能变更定点医药机构，因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗，需要变更定点的，需先与原定点医药机构结算后，并由个人提出申请，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，在医院医保办办理迁出手续，然后持表到拟转入的定点医药机构办理迁入手续，拟转入机构发放门诊大病证等材料。年度内只能变更一次。
四、注意事项：
1、2015年即时结算按照累计起付线办法进行，达到起付线后程序将自动结算。
2、办证时候注意几个不能重复的病种
①脑卒中后遗症、冠心病合并高血压或糖尿病，核定病种为高血压合并心、脑、肾等并发症或糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，取消脑卒中后遗症病种。
②慢性肾功能不全患者需行规律透析，增加尿毒症透析病种，原慢性肾功能不全病种取消；尿毒症透析患者已行器官移植，增加器官移植病种，原尿毒症透析病种取消；若移植肾失功达慢性肾功能不全或需再次行规律透析，增加慢性肾功能不全、尿毒症透析病种，原器官移植病种不变。
3、提供病历(含住院病历复印件)，各类体检检查报告必须由二级或二级以上医院提供。同一种疾病的检验报告必须两次以上，且两次检验时间间隔不少于三个月。
联系电话:35732
即墨市城镇职工基本医疗保险门诊大病报销须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青人社字〔2014〕75号)
1、定点在青岛市各定点医药机构参保人持《门诊大病医疗证》、专用病历、社保卡到本人选定的医药机构就诊，并在医药机构办理联网结算，定点医药机构按照规定审核后将其发生的医疗费及时录入结算系统，按规定收取个人负担医疗费，即时打印医疗费收据交患者，并由患者在医疗费收据的记账联签字。
2、定点在异地的门诊大病患者(办理异地安置、长期驻外)就医时持《门诊大病医疗证》、专用病历、社保卡就诊，医疗费先由个人垫付。
二、报销：
定点在异地的门诊大病患者(办理异地安置、长期驻外)，费用满4000元或医疗年度期满后携带以下材料到市民大厅办理报销。
1、《特殊疾病门诊医疗证》；
2、专用门诊病历(检验报告单)、处方本；
3、门诊医疗费单据、明细。
参保人就医必须按《门诊大病医疗证》上核定的病种及并发症的治疗，其费用方可报销，治疗非核定病种的费用不予报销。
联系电话:35732
城镇职工社会医疗保险个体、自由职业者医疗待遇须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于实施&青岛市社会医疗保险办法&有关问题的通知》(青人社发〔2014〕19号)
一、符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在三个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满六个月(以下称等待期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。在本市连续参加居民社会医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险后,在连续缴费六个月内,享受基本医疗保险个人账户待遇和原居民社会医疗保险待遇;连续缴费满六个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。毕业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员,从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
二、参保人参加本市职工社会医疗保险应当连续缴费。职工社会医疗保险参保人中断缴费三个月及以内的,可以补缴中断期间的社会医疗保险费。补缴后,计算连续缴费时间,并按规定享受职工社会医疗保险待遇。职工社会医疗保险参保人中断缴费超过三个月以上,以及未按照规定在三个月内及时参保缴费的,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间,并按照第一条规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付,其中因用人单位原因造成中断参保的,由用人单位负担。
三、用人单位整体欠缴职工社会保险费的，欠缴期间其在职职工医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定予以负担；单位整体补交后，按规定与社会医疗保险经办机构结算。其中整体欠缴用人单位的退休人员、在职死亡人员，单位和个人按规定补齐社会保险费后，补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销；与整体欠缴用人单位解除或终止劳动关系的人员，单位和个人按规定补齐社会保险费6个月后，补缴期间发生的医疗费可按规定纳入社会医疗保险报销。
&&& 四、原在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后，在职工医保待遇6个月等待期内，按规定享受职工基本医疗保险个人帐户待遇，并可继续按规定享受原居民医保待遇，其中原居民医保待遇享受期终止的，可按原居民医保缴费及待遇标准补缴补报。一个年度内，已享受的居民医保待遇纳入职工社会医疗保险最高支付限额、门诊大病病种限额、门诊统筹最高支付限额管理。
五、从2013年1月1日起，个体自由职业者医疗费由托管单位每月代扣缴费。
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城镇职工基本医疗保险退休人员补缴医疗保险费政策须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于实施&青岛市社会医疗保险办法&有关问题的通知》(青人社发〔2014〕19号)
职工社会医疗保险参保人累计缴费年限男满二十五年、女满二十年的,退休(职)后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。
职工医保参保人符合退休(职)条件办理退休(职)手续时达不到最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由用人单位和职工分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照办理退休(职)时政策规定的缴费比例和差额年限补缴。原按“城镇非从业人员”身份参加本市城镇居民基本医疗保险的，其2014年度及以前个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费可抵减一次性补缴额。
基本医疗保险缴费年限不足且办理退休(职)手续时未按规定办理一次性补缴的，退休(职)后不享受职工社会医疗保险待遇，符合条件的可以参加本市居民社会医疗保险。
退休(职)人员补缴办法及待遇享受如下：
1、职工符合退休(职)条件办理退休时，因缴费年限不足补缴医疗保险费的，以本人退休(职)时当地上年度职工平均工资为基数，按办理退休(职)时规定的缴费比例(单位和个人缴费比例之和)和差额年限补缴。其公式为：
一次性补缴额=本人退休(职)时当地上年度职工月平均工资× 规定缴费比例×差额月数。
2、一次性补缴所需费用，除因单位欠缴造成缴费年限不足的部分，补缴费用由单位和职工本人按规定比例共同负担外，其它原因造成缴费年限不足的部分，由本人负担。因单位整体欠费原因缴费年限不足的，单位整体补缴后，予以补记医疗保险个人账户，期间发生的医疗费给予补报；个人补缴，但单位未整体补缴的，补缴后只补记医疗保险个人账户，不补报医疗费。
3、医疗保险缴费年限不足且办理退休(职)手续时未按规定补缴的，退休后不享受基本医疗保险待遇。退休(职)后又要求办理补缴的，社会保险经办机构允许其补缴，并从办理完补缴费用后的次月起享受基本医疗保险待遇。补缴前的个人医疗帐户金不予补记，补缴前发生的医疗费不予报销。
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城镇职工长期医疗护理保险制度政策须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
&&& 青岛市人力资源社会保障局《关于印发&青岛市长期医疗护理保险管理办法&的通知》(青人社发〔2014〕18号)
青岛市人力资源社会保障局《关于规范长期医疗护理保险经办管理有关问题的通知》(青人社字〔2014〕74号)
一、护理保险的覆盖范围、基金筹集标准
(一)覆盖范围
参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，按规定纳入长期医疗护理保险(以下称护理保险)覆盖范围。正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人，经评估鉴定后符合条件的，自核准之日起享受护理保险待遇。
(二)护理保险费的筹集
护理保险资金按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条规定标准，从基本医疗保险基金定期划转。条件成熟时，逐步建立政府补助和个人负担相结合的护理保险筹资机制。护理保险资金按照来源，分为职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行统一管理、分账核算，统一支付，分开核算收入、支出和结余。
二、申办护理保险待遇条件
参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》(以下称《评定量表》)评定低于60分(不含60分)，且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。
(一)申请医疗专护(以下称专护)待遇的，应符合以下条件之一:
1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)，需定期对创面进行处理；
2.需长期依靠呼吸机维持生命体征的；
3.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的；
4.髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；
5.其他经社保经办机构认定符合专护条件的。
(二)申请护理院医疗护理(以下称院护)、居家医疗护理(以下称家护)、社区巡护(以下称巡护)待遇的，应符合以下条件之一:
1.患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)；
2.需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；
3.高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；
4.患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。
三、护理保险的支付范围、支付办法和支付标准
(一)参保人享受护理保险待遇期间发生的符合规定的医疗护理费用由护理保险资金支付。
参保人接受巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等符合规定的医疗护理费用，由护理保险资金按上述标准支付；期间发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病、门诊统筹有关规定结算。
(二)护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法。根据护理服务形式、护理服务机构医疗资质与服务能力，分别确定包干标准。对专护、院护、家护费用实行床日包干管理，对巡护费用实行年度包干管理。包干额度按下列标准执行：专护170元/天；院护65元/天；家护50元/天；巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年(每周巡诊不少于2次)，二档缴费成年居民800元/年(每周巡诊不少于1次)。资金拨付标准与护理服务机构服务数量和服务质量挂钩。
(三)护理保险待遇不设起付线，按以下标准执行：
1.参保职工接受专护、院护、家护、巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销90%；
2.一档缴费成年居民、少年儿童和大学生接受专护、院护、巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销80%；
3.二档缴费成年居民接受巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销40%。
4.参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中，参保人享受巡护待遇期间，可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。医疗护理费应由第三人支付的，不得纳入护理保险支付。
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城镇职工大病医疗保险制度政策须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围:
(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;
(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;
(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。
参保人个人负担的、符合以上规定范围的医疗费用,由大病医疗保险资金按照以下标准支付:
(一)符合以上第(一)项医疗费用,职工社会医疗保险参保人支付比例为90%。一个年度内最高支付40万元;
(二) 符合以上第(二)、(三)项医疗费用,在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,职工社会医疗保险参保人支付比例为75%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,职工社会医疗保险参保人支付比例为75%。一个年度内最高支付20万元。大病医疗保险起付标准为15000元。
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城镇职工大病医疗救助制度政策须知
政策依据：
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
关于印发《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见》的通知(青人社发[2014]24号)
一、城镇大病医疗救助的救助条件和支付标准
(一)救助条件
参加本市社会医疗保险的患者，在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇。
(二)享受救助的范围
参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围:
1.符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;
2.基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;
3.基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。
(三)待遇支付标准
1.特药救助
因重大疾病、罕见病，临床使用费用较高、疗效显著、且难以使用其他治疗方案替代的药品，经专家论证后，确定为特药救助项目。符合条件的参保患者根据准入协议确定的内容，按最高费用限额内个人自负费用的70%给予救助。(特药救助项目准入的药品包括：1、达沙替尼片(施达赛)；2、曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)；3、盐酸埃克替尼片(凯美纳)；4、苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦)；5、盐酸沙丙蝶呤片(科望)；6、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)；7、注射用重组人干扰素(β-1b)(倍泰龙)；8、波生坦片(全可利)；9、甲磺酸伊马替尼片(格列卫)；10、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)；11、吉非替尼片(易瑞沙)；12、西妥昔单抗注射液(爱必妥)；13、克唑替尼胶囊(赛可瑞)；14、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)；15、注射用硼替佐米(万珂)；16、培门冬酶注射液(艾阳)；17、注射用依那西普(恩利)；18、阿达木单抗注射液(修美乐)；19、注射用英夫利西单抗(类克)；20、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)；21、艾拉莫德片(艾得辛)；22、注射用伊米苷酶(思而赞)；23、注射用重组人凝血因子IX(贝赋)；24、碳酸镧咀嚼片(福斯利诺)。)
2.特材救助
因重大疾病、罕见病，临床使用费用较高、疗效显著、且难以使用其他治疗方案替代的特殊医用材料，经专家论证后，确定为特材救助项目。符合条件的参保患者根据准入协议确定的内容，按最高费用限额内个人自负费用的70%给予救助。(特材救助项目准入的特殊医用材料包括1、脑深部电刺激疗法(DBS)刺激器；2、722实时动态胰岛素泵系统。)
3.大额救助
大额救助起付标准为5万元,一个年度内累计超出起付标准以上的部分,支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。
4.特殊救助
符合条件的低收入家庭参保人在享受前款规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上,按规定享受特殊医疗救助。
二、下列费用不纳入城镇大病医疗救助范围：
1、参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；
2、参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；
3、特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；
4、违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；
5、长期医疗护理发生的个人自费费用；
6、普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用；
7、各类生活护理费(如空调费、取暖费、陪护费等)；
8、主要起营养滋补作用的药品(包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材)；
9、特需医疗服务项目类(如点名手术附加费)；
10、非疾病治疗项目类(如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等)；
11、PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；
12、各种康复性器具；
13、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
14、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
15、各种科研性临床验证性的诊疗项目；
16、在港澳台及其它国家发生的医疗费用；
17、非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用；
18、准入协议约定的救助周期用量限额以上部分的费用；
19、特药、特材最高支付限额以上部分的费用。
三、基本医疗保险待遇中断期间，城镇大病医疗救助待遇同时中止；补缴社会保险费且恢复医疗保险统筹支付待遇后，城镇大病医疗救助待遇同时恢复。
联系电话：，
城镇职工社区门诊统筹管理须知
青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府235号令)
青岛市人力资源和社会保障局《关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》(青人社办发〔2014〕16号)
主要政策规定
一、门诊统筹签约管理
门诊统筹实行定点签约管理。全市参保职工(含退休、退职人员)和参保居民,均应持本人社会保障卡、身份证,自主选择一家社区定点医疗机构(以下简称定点社区) 签订《门诊统筹服务协议》后,方可享受门诊统筹待遇。参保人选择街道(镇)卫生院签约的,可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。
协议期限：原则上为一年,协议截止日期为每年12月31日。
签约变更：每年第一季度为协议集中变更期。需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。
续约：社保一体化网络系统中心端每年1月1日统一对全市有效门诊统筹签约信息进行网络续签操作，定点社区应做好网络信息同步工作。
二、门诊统筹报销待遇
(一)签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内支付比例为60%，一个年度内最高支付1120元；居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民支付比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。
参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
(二)正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间发生的门诊费用，不纳入门诊统筹支付范围。
(三)协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。
三、门诊统筹就医及结算管理
(一)参保人在定点社区就诊时，应携带本人社保卡和居民身份证。定点社区工作人员核对其身份证和社保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，定点社区为其建立门诊病历。确需代取药的，应同时提交受托人身份证明，说明与患者关系，并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月。 参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的医疗费，实行即时结算。定点社区出具规定格式的门诊医疗费收据，并由患者或其家属在收据记账联签字。
(二)医疗保险经办机构对参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费(含一般诊疗费)，按照签约人员类别，实行限额包干结算。2015年度包干额度按以下标准执行：退休职工每人每年420元，在职职工每人每年260元，一档缴费居民每人每年150元，二档缴费居民、少年儿童、大学生每人每年50元。
(三)每月10日前，定点社区应将上个月普通门诊费用及一般诊疗费一并汇总后报医疗保险经办机构结算，在包干额度以内的据实拨付，结余部分可结转下月使用；超过包干额度部分暂不予拨付，月度之间进行调剂。年度结束后，包干额度有结余的，结余部分的50%可结转下年度使用；结转额超过下年度第一个月控制指标3倍的，按实际控制额度3倍结转。
参保人有就医需求，可携带社保卡和身份证，就近到我市定点社区签约就诊。
联系电话：
市人社局社会医疗保险管理中心市民大厅一楼服务窗口电话：
住院管理窗口
基金征缴管理窗口
基金管理窗口
监督检查管理窗口
医保中心地址：岙兰路786号市民大厅一楼}