南京溧水的医保指定医院是县社保各定点医院，能否到省人民医院去看病？能否报销？_百度知道百度拇指医生
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南京市溧水区城乡居民大病保险主要政策解答
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摘要: 城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是党和政府为改善民生而推行的一项补充医疗保险制度。 根据国家、省和市开展大病保险工作的文件精神，结合我区实际，制定了《南京市溧水区城乡居民大病保险实施方案（试行） ...
南京市区城乡居民大病保险主要政策解答
　　城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是党和政府为改善民生而推行的一项补充医疗保险制度。
　　根据国家、省和市开展大病保险工作的文件精神，结合我区实际，制定了《南京市溧水区城乡居民大病保险实施方案（试行）》，启动了我区城乡居民大病工作，并成为江苏省首批试点地区之一。2013年，我区大病保险试点工作顺利完成，取得了明显成效。今后还将继续稳步推动这项工作。现将群众关心的主要政策解答如下：
　　大病保险对象是哪些人？怎么参加？
　　我区大病保险对象是新农合（城镇居民医保）的参合（保）人。只要您参加了当年度的新农合（城镇居民医保），就自动成为大病保险对象，不需要个人另外交钱参加。
　　在我区城镇居民医保和新农合政策是一样的，一样的筹资标准，一样的报销政策，一个管理部门（卫生部门），享受的大病保险政策也是一样的。
　　大病保险保费是多少？钱由谁出？
　　参加大病保险不要个人出钱，但并不是说大病保险是免费的。2013年度大病保险筹资标准确定为每个保障对象24元，合计下来有624万元，也是一笔很大的钱。
　　大病保险保费的资金来源，区财政承担5元/年/人（2013年标准），其余部分在新农合资金中统筹解决。今后根据我区新农合（城镇居民医保）筹资水平、补偿支出等情况还要适当调整大病保险筹资标准。也就是说，参保对象没有额外多交钱，但受益水平相对提高了。
　　大病保险保障范围有哪些？是不是看病所有医药费用都在内？
　　大病保险的保障范围与新农合（城镇居民医保）相衔接。新农合（城镇居民医保）按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参合（保）人患大病发生高额住院医疗费用情况下，对新农合（城镇居民医保）政策补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
　　高额住院医疗费用，以个人年度住院累计负担的合规医疗费用超过我区统计部门公布的上一年度城乡居民年人均纯收入平均数的50%为判定标准。合规医疗费用，指实际发生的、按规定纳入我区新农合（城镇居民医保）报销范围内核算的住院医药费用。
　　在这里须要特别注意两点：一是保障范围只针对住院医药费用，不包括门诊医药费用；二是保障合规医药费用，不是所有医药费用都包括在内。这是由目前大病保险筹资水平所决定的，也是试点先行、稳步推进所必须的，确保我区大病保险工作可持续发展。
　　大病保险保障水平有多高？能帮我们算算帐吗？
　　参合（保）对象个人年度累计负担的住院合规医疗费用超过我区统计部门公布的上一年度城乡居民年人均纯收入平均数的50%为判定标准（2012年农民人均纯收入为14356元，城镇居民人均纯收入为31602元，平均数为22979元，2013年大病保险准入起付线标准定为11000元），然后分段按比例给予报销，年度封顶线为10万元。个人累计住院费用统计口径为每年1月1日至12月31日。以后每年根据筹资水平、起付标准和报销情况等，适当扩大保障范围、调整起付线和提高报销比例。
　　现在来帮大家算算帐：
　　比如有一位参保对象全年新农合累计住院医药费用为20万元，经审核有15万元在报销范围内（每一笔住院可报费用都大于报销金额），新农合共报销了10万元，他能享受到大病保险政策吗？如果能，这帐怎么算？
　　◆ 经计算，累计可报住院费用减掉新农合报销金额后，大于起付线1.1万元，他能够享受到大病保险政策。
　　◆ 15万元减10万元，再减1.1万元等于3.9万元。也就是说有3.9万元的医药费用可以分段按比例进行报销。计算如下：
　　这位参保对象除新农合报销外，还能享受到20485元大病保险补充报销。所有计算由计算机系统控制，确保万无一失。
　　大病保险为什么要商业保险机构承办？
　　公众可能有一个疑惑，大病保险为什么要商业保险机构承办？政府自己办不好吗？毕竟商业保险机构是公司性质，公司运行是要成本的，花钱购买这种服务有必要吗？
　　首先，确定商业保险机构承办大病保险业务是国家层面的要求。在国家、省和市相关文件中都有明确的表述：政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
　　再者，商业保险机构第三方介入，有利于加强对新农合报销工作的监管。因为受信息化建设瓶颈制约，目前新农合区外医药费用报销还不能实现联网操作、即时结报。这就可能存在有人利用假发票来报销、骗取新农合资金。虽然目前采取了入户随访、报销公示等一系列措施，但监管制度设计仍有暇呲。只有引入真正的第三方监管，才能彻底消除隐患。商业保险机构承办大病保险，因为和它自身的利益息息相关，加强稽查就有了内在动力，有助于严防假发票和控制医药费用不合理增长等。
　　最后，商业保险机构承办大病保险是有准入条件的，是要通过公开竞标方式来获取的。不是所有商业保险机构都能承办的，也不是随便指定哪家做的，这里面政策很明朗，在我区大病保险公开招标公告中写的也很详细。
　　我区大病保险承办商业保险机构是哪家？资质如何？
　　日，我区大病保险通过公开招标（竞争性谈判）、确定中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保财产）为承办机构。人保财产保险公司具备以下特定条件：
　　1.已获得江苏省保监局核准的开展城乡居民大病保险业务资质；
　　2.总公司同意其开展城乡居民大病保险业务，并承诺提供相关支持；
　　3.在溧水区设有完善的区级分支机构；
　　4.配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，提供驻点、巡查等城乡居民大病保险专项服务；
　　5.具备完善的健康保险精算、风险管理、核保核赔的制度和能力；能够对城乡居民大病保险业务实行专项管理和单独核算；能够提供及时结算服务；
　　6.具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等；
　　大病保险报销的流程是怎样的？方便吗？
　　切实加强管理，控制风险，加快结算速度，提升服务效率，降低管理成本。
　　人保财产承诺按期建立大病保险结算信息系统（开发和维护费用自行承担），经新农合经办机构授权，与新农合信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享，实现大病保险“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。也就是说大病保险信息系统与新农合管理信息系统衔接上后，在区内定点医院或镇合管办报销能享受时，就能够同步结算，不须要参保群众再为大病保险兑付的事操心。
　　因系统开发时间等原因，暂不能进行“一站式”即时结算的，如患者单次住院费用达到大病保险补偿标准，人保财产及时办理结报。在合同约定的每个保险年度末，人保财产按参合（保）人当年累计发生的住院医疗费用计算大病保险补偿额，对补偿不足的予以补充补偿。规范资金管理，人保财产承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。
　　对大病保险承办机构业务开展是如何监管的？
　　人保财产是一家大型国有保险企业，在我区也有良好的业务基础。大病保险主管部门按上级部门制定的统一合同范本，与人保财产签订大病保险合同，每年一签，合作期限3年。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率在3%，盈利率超过大病保险筹资总额3%的结余资金用作冲抵来年筹资额。还将建立以保障水平和参合（保）人满意度为核心的考核办法，因违反合同约定，或发生其他严重损害参合（保）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
　　为加强多部门协作，区政府还成立大病保险工作领导小组。区卫生局作为新农合（城镇居民医保）主管部门，通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促人保财产按合同要求提高服务质量和水平，维护参合（保）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。区财政局对利用新农合资金向人保财产购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强资金管理。区人社局做好有关信息共享、沟通配合工作。区民政局做好大病救助相关衔接工作。区审计局按规定进行严格审计。区监察部门全程参与、监督。
　　新农合（城镇居民医保）经办机构与人保财产签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。人保财产定期向新农合经办机构提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参合（保）人医疗费用报销情况等信息。完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
　　我区推动大病保险试点工作采取了哪些措施？
高度重视，精心组织。开展大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益。区各相关部门把这项工作摆上重要位置，切实加强领导，周密组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。
统筹协调，合力推进。建立由发改（医改办）、卫生、财政、人社、民政和监察等多部门组成的大病保险工作协调推进机制。各相关部门明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证大病保险工作顺利推进。
积极探索，加强评估。充分考虑大病保险工作的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结评估，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。
强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
　　我区大病保险工作的总体要求和目标是什么？取得了哪些成效？
　　上面谈了很多大病保险工作的细节，现在说一说我区大病保险工作的总体要求和主要目标，以及当前工作开展情况。
　　总体要求：坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，创新机制”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在新农合（城镇居民医保）基本医保待遇基础上，建立与我区经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进新农合（城镇居民医保）、大病保险与医疗救助的协同互补，逐步减轻人民群众大病医药费用负担。
　　主要目标：按照试点起步、稳妥推进、规范运作的要求，在试点工作的基础上，初步建立长期稳健运行的大病保险长效机制，明显降低参合（保）群众大病费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。
　　主要成效：通过2013年大病保险兑付情况来看，我区大病保险试点工作取得了明显成效：一是老百姓得实惠的目标已经实现。988人因为大病保险政策，共获得了503万元的补偿，个人最高补偿达到最高封顶额10万元，切实减轻了大病患者经济负担。如果没有大病保险政策，这503万元是须要这988个家庭、个人从自己的口袋里掏出来的。二是可持续发展的目标已经达到。大病保险工作是一项长期性、系统性的民生工程，保本微利、可持续性是健康发展、源远流长的关键。2013年，我区大病保险共投入624万元，兑付503万元，扣除过行成本费，结余部分转下年，为来年工作打下了坚实的基础。
　　但由于现阶段大病保险筹资水平还相对较低，保障能力还很有限，须要正确引导社会舆论，不能过度放大人民群众心理预期，更不能误解为有了大病保险后，生大病后保障问题就得到了彻底解决。包括大病保险在内的所有医疗保障政策都须要一步一个脚印，踏踏实实往前探索中逐步去完善。相信大病保险政策，会给广大人民群众带来更多实惠。 　　
南京市溧水区卫生局
二〇一四年四月二十八日}