北京朝阳区新型农村合作医疗报销范围
北京朝阳区新型农村合作医疗报销范围
　　北京朝阳区新型农村合作医疗制度　　一、参加新型农村合作医疗大病统筹基本条件是什么?　　答：坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的基本原则;坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。　　参合范围：在本区内具有农业户口的农村居民。符合条件的参合农民，大病统筹和基本医疗必须同时参加。　　二、新型农村合作医疗包括什么内容?　　答：包括基本医疗和大病统筹医疗。　　基本医疗主要解决门、急诊或住院费用小于3000元以下(含3000元)的符合报销范围的医疗费用。　　大病统筹主要解决住院3000元以上和门诊特殊病符合报销范围的医疗费用。　　三、统筹形式是什么?　　答：大病统筹区办区管，全区统一筹资标准，统一报销比例;基本医疗乡办乡管，全乡统一筹资标准，统一报销比例。　　四、筹资标准是什么?　　答：大病统筹与基本医疗每人每年不低于720元，分别为：大病统筹420元，其中市80元、区210元、乡60元、村30元、个人40元;基本医疗不低于每人每年300元，其中市20元、区70元，乡55元，村75元，个人80元。　　基本医疗的筹资标准，各乡可以根据实际情况自己制定，原则上乡、村及农民个人可适当提高基本医疗筹资标准和保障水平。　　在资金筹集中，个人应缴部分提倡由个人出资缴纳。　　五、报销范围是什么?　　答：按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》执行。门诊特殊病参照十五条执行，超过部分由个人负担。　　对于疑难病例、大额病例要进行核查，对不符合支付范围的费用不予支付。　　六、支付标准是什么?　　(一)大病统筹支付标准：　　1、起付线：定点一级医院“零起付”;二级以上医院3000元。　　2、封顶线：17万元。　　3、报销比例：首先扣除自费部分，元费用报销60%，50000元以上费用报销70%。　　4、因急诊在非定点医院费用：首先扣除自费部分和3000元起付线，然后报销50%。　　(二)基本医疗支付标准：　　参照各乡基本医疗管理办法执行。　　七、药品报销范围和负担比例是多少?　　答：执行《北京市基本医疗保险药品目录》，对标有部分负担的药品个人先负担10%(个别药品为50%)，其余费用再纳入报销范围。对标有“适”字的药品只能在规定的适应症(或病种)范围内使用，若超范围使用，不予支付。　　八、检查费、治疗费如何报销?　　答：执行《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》，对单项检查、治疗费用≥200元以上的项目以及彩色超声波检查个人负担8%，其余费用再纳入报销范围。　　九、贵重材料如何报销?　　答：在检查、治疗项目中单项费用≥500元的医用材料，个人负担30%，其余费用再纳入报销范围。　　对没有纳入医保报销或不符合适应症使用的材料费不予支付。　　十、安装体内人工器官费用如何报销?　　安装在体内的人工器官，纳入支付范围的最高费用标准如下：　　(一)心脏起搏器：单腔的每套16800元;双腔及三腔的每套21600元;临时的每套7200元。　　(二)心脏瓣膜：生物膜每套8400元;机械膜每套9600元。　　(三)人工晶体每只810元。　　(四)人工关节：人工髋关节每套5400元;人工膝关节每套6000元;人工股骨头(半髋关节)每套3960元。　　(五)人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用21600元。　　(六)安装埋藏式心脏复律除颤器及其他体内人工器官21600元。　　安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入支付范围。　　十一、关于器官移植、组织移植如何报销?　　答：器官移植、组织移植列入报销范围的项目为：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，其它移植不在报销范围。　　器官移植、组织移植中器官源、组织源及其相关费用不予报销。　　“ 相关费用”是指组织源、器官源的取材费、运输费、供受双方的配型费及其它与供体有关的费用。　　十二、18岁以下青、少年儿童用药范围是什么?　　答：参照“一小”政策的儿童用药按照《关于印发&北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围(暂行)&有关问题的通知》(京劳社医发[号)执行。　　十三、什么是特殊病?　　答：特殊病是指肾透析、肝肾移植术后抗排异、恶性肿瘤门诊放化疗、儿童再生障碍性贫血和血友病的患者在门诊发生的符合报销范围的治疗费用，按照住院补偿比例进行支付。　　十四、如何申报特殊病?　　答：首先带上二级以上医院诊断证明，在乡合管办领取特殊病审批表，自行选择1家定点医院，然后到区新型农村合作医疗管理委员会办公室审核确认。特殊病病人应在费用发生前进行申报。　　十五、特殊病门诊治疗支付范围是什么?　　(一)恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围　　(1)肿瘤用药　　《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中西药的“第十一类肿瘤用药”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射剂、胸腺肽注射剂三种药物外，其他59种肿瘤用药。　　(2)促白细胞生成药　　粒细胞集落刺激因子注射剂(进口)、利血生片、鲨肝醇片、肌苷注射剂四种药品。　　(3)抗感染用药　　《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中“第一类抗感染用药”中的“抗生素”(45种)及“抗真菌药”(5种)。共50种药品。　　(二)肾移植门诊抗排异用药范围　　环孢素、强地松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤共5种药品。　　(三)肾透析只报销透析治疗费。　　十六、因急诊在非定点医院住院治疗发生费用怎么办?　　答、急诊住院应以就近就医的原则，不能跨区自己择院。住院48小时内由患者家属及时通知乡合管办，乡合管办及时通知区合管办，病情稳定需要在7日内转回定点医院继续治疗。违反以上规定不予报销。　　十七、怎样办理住院手续?　　答：需住院治疗的参合农民先到所在乡社区卫生服务中心就诊，因病情需要转院治疗者由中心开转诊证明到定点医疗机构。病人办理住院手续时要在住院处主动出示合作医疗证件，住院后要向医生表明合作医疗身份。　　十八、什么时候开始享受医疗费用的报销?　　答：按规定足额交纳统筹费用，以年度为单位计算(1月1日-12月31日)，当年参保，当年受益。　　个人发生费用后，应在一个月之内将报销材料上报乡合管办。如果当年12月发生费用，在次年的1月10日之前上报乡合管办，乡合管办在1月20日前上报区医保中心。跨年度住院病人应在12月31日或1月1日在医院住院处进行中期结帐，截止日期为每年的2月20日前必须上交医保中心。如果因病情原因不能出院，应及时上报乡合管办，乡合管办及时上报区合管办。　　十九、住院费用报销应提供什么材料?　　答：定点医院住院需提供合作医疗证、住院收费专用收据、住院费用清单、明细单、转诊单、诊断证明。　　因急诊在非定点医院住院需提供合作医疗证、住院收费专用收据、住院费用清单、明细单、急诊病历、住院病历复印件。　　二十、报销流程是什么?　　所需报销材料 村委会 乡合管办 医保中心审核　　社保中心支付报销款 各乡政府 个人　　二十一、同时参加商业保险的合作医疗病人发生费用如何报销?　　答：先按照合作医疗规定报销，材料返回后可以凭医保中心的分割单、复印件或原件申请其他保险的补偿。　　二十二、大病统筹不予支付的费用有哪些?　　答：(1)在非定点医院住院治疗且不符合急诊住院条件或跨区择院的;　　(2)因交通事故、医疗事故、刑事案件或者其他责任事故造成伤害的;　　(3)因本人吸毒、打架斗殴或者违法行为造成伤害的;　　(4)因工伤、分娩及计划生育进行治疗的;　　(5)因本人自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;　　(6)按《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》和《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用;　　(7)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的;　　(8)境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。　　二十三、在特需病房住院发生费用怎么办?　　答：参保人员住院期间在优质优价特需病房发生的医疗费用不属于支付范围。　　二十四、住院收据丢失怎么办?　　住院收据丢失后一律不予支付。　　二十五、有哪些一级医院可以住院?　　东坝医院、双桥医院、管庄医院、崔各庄社区卫生服务中心、高碑店社区卫生服务中心。　　二十六、住院费用怎样进行计算?　　举例一：张某在一级医院住院共计花费住院费3600元，计算补偿分二步。　　第一步：扣除自费项目及按医保规定不予补偿的费用(假如为100元)，纳入报销范围的费用为0元。　　第二步：一级医院住院没有起付线，5万元以下的费用是3500元，报销比例60%，报销金额00元。　　举例二：王某在二级以上医院住院共计花费住院费60000元，计算补偿分二步。　　第一步：扣除自费项目及按医保规定不予补偿的费用(假如为1200元)，纳入报销范围的费用为=58800元。　　第二步：58800元按照分段补偿比例进行结报。　　扣除起付线3000元，3000元-5万元的费用是47000元，报销比例60%，报销金额4200元　　5万元以上的费用是8800元，报销比例70%，报销金额60元　　最后支付金额=34360(元)　　二十七、定点医疗机构有哪些?(具体名单见表)　　社区卫生服务站　　社区卫生服务中心　　二级医院7家　　三级医院17家　　二十八、农村特困人员、五保户、优抚对象怎样参保?　　本区农村特困人员、五保户、优抚对象免费参加朝阳区新型农村合作医疗，其个人缴费部分由区财政资助。　　以上人员名单由区民政部门确认。　　表:朝阳区新型农村合作医疗定点医疗机构名单
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