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&copy 2011- 随便吧 粤ICP备号-1宁夏回族自治区医疗保险政策解答
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&&& 一、哪些人员可以享受城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇？
从2015年1月1日起，根据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》（宁人社发〔2014〕139 号），自治区内参加城镇职工基本医疗保险人员均可享受职工医疗保险普通门诊统筹待遇。
二、职工普通门诊统筹基金如何筹集？
职工普通门诊统筹基金由城镇职工基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户基金共同承担，分别按照自治区上上年度在岗职工平均工资的0.3%按年度划转。职工医保的参保人员个人不再另行缴费。
三、参保人员在哪些医疗机构就诊可享受职工普通门诊统筹待遇？
开展职工门诊统筹的医疗机构主要为二级、一级医疗机构和基层医疗机构。具体名单由当地人力资源和社会保障部门向社会公布。参保人员选择两家医疗机构签约后，就可就医报销。
四、职工门诊统筹的报销范围是如何规定的？
职工门诊统筹基金报销范围为：符合基本医疗保险支付的门诊医疗费和门诊规定病种手术费。门诊规定手术病种为：1.浅表肿物切除术；2.乳腺肿物切除术；3.翼状胬肉切除术（干细胞移植）；4.睑内翻矫正术；5.外耳道良性肿物切除术；6.诊断性刮宫术；7.宫颈息肉切除术；8.包皮环切术；9.肾结石、输尿管结石体外冲击波碎石；10.妇科特殊治疗（激光法、微波法、电熨法）；11.直肠肛门特殊治疗（激光法、微波法、冷落法）;12.宫颈环切术。手术费包含项目：门诊手术所必需的检查费、麻醉费、手术费、病理费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的费用。
五、职工门诊统筹报销比例是如何规定的？
在一个自然年度内，参保职工门诊统筹最高支付限额为1200元。参保人员在签约的二级医疗机构门诊就医，医保报销比例为40%，个人负担60%；在一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）医保报销比例为60%，个人负担40%；在社区卫生服务站，医保报销比例为70%，个人负担30%。参保人员个人负担部分可以使用现金支付，也可以使用医保个人账户刷卡支付。
六、参保人员如何办理职工门诊统筹就医手续？
参保人员可按规定就近选择1家二级医疗机构和1家一级医疗机构（或社区卫生服务中心、乡镇卫生院）作为自己的门诊统筹服务医疗机构，须持社会保障卡与其签约，签约后就医可享受门诊统筹医保待遇。（自治区外异地居住人员，暂不享受门诊统筹，个人账户基金也不向门诊统筹基金划转。）参保人员如需更换原选择签约医疗机构的，可以在每年6月份和12月份重新选择医疗机构签约就医。原签约的医疗机构终止服务。
七、参保人员就医发生的哪些费用不能在门诊统筹基金中报销？
1.基本医疗保险支付范围以外的医疗费用；
2.参保人员在患病住院期间（含家庭病床）发生的门诊医疗费；
3.应由门诊大病统筹基金支付的医疗费用；
4.参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的医疗费用；
5.参保人员未在规定的门诊统筹协议医疗机构发生的医疗费用。
八、参保人员如何结算门诊统筹医疗费用？
参保人员持社会保障卡在医疗机构就医即时结算。按规定应由个人支付的医疗费用由参保人员使用个人账户基金或现金支付；应由统筹基金支付的医疗费用，由当地医保中心与医疗机构结算。
九、城乡居民大病保险制度中的大病指的是什么，哪些人可以享受城乡居民大病保险待遇？
答：城乡居民大病保险制度中的“大病”不是医学意义上的病种概念，而是指经济学意义上的数额概念，即参加城乡居民基本医疗保险的人员，其单次或者年度内的住院医疗费用由基本医疗保险报销后，个人自负医疗费用的额度超过城乡居民大病保险起付标准的部分，还可享受大病保险待遇，由大病保险依据规定对超出部分给予再次报销。凡参加我区城乡居民基本医疗保险并缴费的人员，均可按规定享受城乡居民大病保险待遇。
　十、我区城乡居民大病保险待遇是如何规定的？
答：2014年城乡居民大病保险的起付标准为6000元，参保居民在一个参保年度内单次或累计超过起付标准的住院自负合规医疗费用，由大病保险资金分段按比例报销，上不封顶。参保居民患儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ｉ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病，在大病保险规定的分段支付比例基础上进一步提高。具体支付比例如下：
年度个人负担合规医疗费用 （元）
城乡居民大病保险支付比例 （%）
20种大病支付比例 （%）
6000—20000
20001—50000
50001—100000
100001—200000
200001—300000
300001—400000
400001—500000
500000以上
十一、.我区将哪些心血管介入项目纳入了医保支付范围？
　　答：为了进一步提高基本医疗保险保障水平，根据自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于与将心血管介入治疗诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围的通知》（宁人社发〔2013〕46号），我区将28个诊疗服务项目纳入了基本医疗保险二级医疗机构支付范围。主要包括经皮选择性静脉造影术（肢体静脉）、经皮选择性静脉造影术（腔静脉）、经皮静脉内滤网植入术、经皮静脉球囊扩张术、经皮静脉内溶栓术、经皮选择性动脉造影术、经皮超选择性动脉造影术、经皮选择性动脉置管术、经皮动脉内球囊扩张术、经皮动脉支架植入术、先心病介入治疗、冠状动脉造影术、冠状动脉造影术（同时做左心室造影）加收、经颈动脉插管全脑动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉腔内成形术（扩张多支血管）加收、经皮冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉内支架植入术（扩张多支血管）加收、经皮主动脉气囊反搏动术、经皮冠状动脉内溶栓术、经皮冠状动脉内溶栓术、经股动脉插管全脑动脉造影术（多支血管造影）加收、经皮静脉内激光成形术、经皮动脉栓塞术、经皮静脉内支架植入术、经皮静脉内球囊扩张+支架植入术、经皮血管瘤腔内药物灌注术、经皮肝穿刺肝静脉扩张术、经颈内静脉穿刺肝静脉扩张术、经颈内静脉肝内门静脉分流术。
十二、我区在H7N9禽流感患者医疗保障方面有什么规定？
　　答：根据《关于做好H7N9禽流感患者医疗保障工作的通知》（宁人社发〔2013〕53号）规定，各地医疗保险管理部门可根据实际情况和救治的需要，在入院标准、定点医院选择等方面放宽条件，保证参保患者及时救治。对因治疗需要，经基层医疗机构转诊至高级别医院的参保患者，可执行基层医疗机构支付比例。对参保患者治疗期间使用不属于基本医疗保险支付范围的药品和医疗服务项目，可参考国家卫生和计划生育委员会组织人感染H7N9禽流感临床专家组制定的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》，根据急救、抢救需要，一律临时纳入基本医疗保险支付范围，保证参保患者及时得到救治。
　十三、无职工医保离休干部遗孀如何参加城乡居民基本医疗保险？
答：具有我区户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀，可自愿参加城乡居民基本医疗保险并执行三档筹资标准，享受三档住院和门诊医疗待遇。其参保所需资金与我区离休干部遗孀生活困难补助费资金保障渠道保持一致，破产、关闭、改制企业的离休干部遗孀医疗保险补助费由同级财政负担。每年城乡居民医保缴费期前一个月，各级老干部部门核实各单位遗孀参保意愿，通知离休干部所在单位为其办理参保缴费手续。之前各地各有关单位给予无职工医保遗孀的医疗保障水平高于本意见规定的，可按照“就高不就低”的原则，继续予以保障，确保待遇不降低。
十四、哪些医疗机构可以申请作为肾透析定点医疗机构？
答：符合下列条件的医疗机构可以向统筹地区医疗保险经办机构申请作为肾透析定点医疗机构：取得卫生部门确定的透析治疗一体化资质，有专门的肾透析治疗机构并开展治疗2年以上；已取得基本医疗保险定点医疗机构资格1年以上；达到卫生、药监、物价等部门开展肾透析治疗的规定要求。
十五、肾透析门诊大病就医结算服务价格和报销比例是怎样规定的？
答：根据自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于核定2013年肾透析门诊大病就医结算服务项目价格的通知》（宁人社发〔2013〕80号）要求，2013年肾透析门诊大病就医结算服务项目价格如下：1.血液透析：基本血透420元/次，包括医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费；血液滤过650元/次，包括医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费；血液灌流1300元/次，包括医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费。2.腹膜透析腹膜透析液（含碘液微型盖）41.4元/袋。根据自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法的通知》（宁人社发〔2013〕79号）要求，肾透析各项目报销比例如下表：
基本医疗 保险参保 人&& 员
起付额（元）
检查化验项目
腹透液（含 碘液微型盖）
检查化验项目
居民医保（一档）
居民医保（二档）
居民医保（三档）
十六、非宁夏户籍宗教教职人员能否参加我区城乡居民基本医疗保险？
　　答：凡经原户籍所在地或我区宗教团体认定并报政府宗教事务部门备案，户籍不在我区但在我区区域内从事宗教事务活动一年以上的宗教教职人员，均可按照自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发〔2010〕147号）规定，参加我区城乡居民基本医疗保险。已在原户籍地参加基本医疗保险的，不再参加我区城乡居民基本医疗保险。
十七、非宁夏户籍宗教教职人员如何参加我区城乡居民基本医疗保险？
　　答：非宁夏户籍宗教教职人员统一以政府宗教事务部门依法登记的宗教活动场所为单位参加城乡居民基本医疗保险。具体办理程序是：由宗教活动场所管理机构向所在县、市（区）宗教局申报，经宗教局审核并出具相关证明材料后报当地医保经办机构办理参保手续。参保缴费由非户籍地按照国家规定给予补贴。宗教教职人员活动场所管理机构应于每年八月底前报告其人员的变动情况，经所在地县级宗教事务部门审核后报当地医保经办机构，按时代收代缴医疗保险费,并协助医保经办机构为宗教教职人员做好待遇报销手续等日常管理工作。
十八、城乡居民医保参保缴费标准是多少？
　　答：按照《关于调整2015年城乡居民基本医疗保险筹资政策的通知》（宁人社发〔2014〕103号）文件规定，我区2015年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准确定为：一档70元、二档220元、三档440元。
2015年度全区城乡居民基本医疗保险个人缴费及政府补助标准
农村成年人
农村未成年人
农村低保对象（成年人）
农村低保对象（未成年人）、低收入家庭中未成年人
农村五保对象
农村重点优抚对象
农村贫困家庭中二级以上重残
农村低保对象且三级中度残疾
农村三级中度残疾
农村享受高龄津贴人员
城镇成年人
城镇未成年人
城镇低保对象（成年人）
城镇低保对象（未成年人）、低收入家庭中未成年人
城镇三无人员
城镇重点优抚对象
城镇贫困家庭中二级以上重残
城镇低保对象且三级中度残疾
城镇三级中度残疾
城镇享受高龄津贴人员
在校大学生
家庭经济困难在校大学生
无职工医保离休干部遗孀
十九、目前全区城乡居民基本医疗保险保障水平是多少？
答：全区城乡居民基本医疗保险住院待遇标准见下表：
住院起付标准（元）
政策范围内住院费用报销比例（%）
统筹基金年度最高支付限额：一档7万、二档12万、三档16万.
二十、参保居民一个医保年度内发生多次住院，住院起付额有什么规定？
答：参保居民在一个医保年度内发生两次以上住院的，从第二次住院起，起付标准每次按70%计算。
二十一、参保居民享受门诊大病统筹的待遇标准是多少？
答：城乡居民基本医疗保险门诊大病统筹的待遇标准: 门诊大病起付标准为400元，按照一、二、三档缴费，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别提高到50%、60%、65%。各统筹市根据本地门诊大病病种医疗费用支出情况和基金承受能力，确定不同病种年度最高支付限额，门诊大病统筹年度最高支付限额与统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。
二十二、参保居民享受普通门诊待遇标准是多少？
答：城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的待遇标准:& 普通门诊统筹原则上在基层医疗机构实施，门诊统筹年度最高支付限额为330元。参保城乡居民在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为60%；在社区卫生服务站和村卫生室就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为70%。对暂无社区卫生服务中心及社区卫生服务站的县（市），经统筹市人力资源社会保障部门批准，参保居民可在县级医疗机构就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为35%。
二十三、什么是先住院后付费诊疗服务？
答：就是为让群众看病就医更加方便、住院费用负担明显减轻，在全区县及县以下公立医疗卫生机构改革现行的患者住院先缴押金预付方式，对符合条件的患者实行住院“零押金”并签订《住院费用结算协议书》，患者先住院诊疗，出院时结算缴纳医保报销后个人负担的费用。
二十四、哪些人员可享受先住院后付费诊疗服务？
答：先住院后付费诊疗服务适用于：参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的住院患者，以及经当地民政部门和救助管理部门审核确认的流浪乞讨患者。有不良信用记录、恶意逃费的患者及自治区基本医疗保险政策规定医保基金不予支付的各类情况，不享受此项服务政策。
二十五、我区对先住院后付费服务流程是如何规定的？
答：试点医疗卫生机构在为患者办理住院手续时，根据患者社会保障卡（医保卡）和身份证（户口本）等有效证件，审核患者参保身份，对符合“先住院后付费”条件的患者，与患者或被委托人签订《住院费用结算协议书》，并将社会保障卡（医保卡）原件、身份证（户口本）复印件代为保管，在其住院证上加盖“先住院后结算”印章，安排其住院。患者在住院诊疗过程中，医疗卫生机构及时向患者提供费用一日清单，对费用较高的患者，每满3000元通知患者缴付医疗保险报销后个人自付部分，对住院费用少于3000元的患者，病人出院结算时交纳个人自付费用。患者结清自付后，医疗卫生机构退还代为保管的相关证件。对确有困难，难以一次结清自付费用的患者，试点医疗卫生机构可根据实际情况与其签订延期还款协议。
对在宁夏境内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力缴费的患者，医疗卫生机构对其救治所发生的欠费，按照有关规定，经相关部门审核后，由疾病应急救助基金补助。
二十六、哪些人员可享受城乡居民普惠性健康体检?体检时间是怎样规定的？
答：自2014年7月1日起，全区50周岁以上、连续3年以上参加城乡居民基本医疗保险并缴费的人员和参加城镇职工基本医疗保险的企业退休人员享受普性健康体检。
二十七、.哪些人员可享受城乡居民普惠性健康体检?体检时间是怎样规定的？
　　答：自2014年7月1日起，全区50周岁以上、连续3年以上参加城乡居民基本医疗保险并缴费的人员和参加城镇职工基本医疗保险的企业退休人员享受普性健康体检。
50周岁—59周岁参保人员每3年体检1次，60周岁以上参保人员每2年体检1次。采取集中体检与补充体检相结合，原则上每年3月-10月为集中体检时间，11月为补充体检时间。具体体检时间由各市、县（区）结合当地实际统筹安排。
二十八、异地居住参保人员在哪里体检？
答：异地居住的参保人员在居住地就近选择体检机构体检，体检经费按异地就医结算渠道结算。
宁夏回族自治区社会保险基金监督举报奖励办法（试行）
第一条　为进一步加强社会保险基金监督工作，防范和制止各种侵害社会保险基金的违法违规行为，维护社会保险基金安全，保障参保人员的合法权益，根据《宁夏回族自治区社会保障资金审计监督条例》和原劳动和社会保障部《社会保险基金监督举报工作管理办法》及《宁夏回族自治区社会保险基金监督举报工作实施细则》等规定，制定本办法。
第二条　任何个人或社会组织(以下称举报人)举报参保单位、个人及社会保险服务机构、经办机构、管理机构(以下统称被举报人)违反养老、医疗、失业、工伤、生育保险基金和新型农村社会养老保险基金、新型农村合作医疗基金及离休干部医疗统筹、公务员医疗补助、城镇职工大额医疗补助费用等（以下统称社会保险基金）有关规定的事项，经查证属实、符合本办法规定的，予以奖励。
举报的违法、违规事项涉及举报人自身权益或者负有经办、管理、监督社会保险基金等法定职责的，不适用本办法。
第三条　违反社会保险基金有关规定的事项包括：
（一）单位或个人有下列违法违规行为之一的。
1、参保单位采取涂改、伪造、藏匿、编造原始材料或提供虚假证明材料的方式，瞒报、少报参保人数和缴费工资基数，少缴、漏缴社会保险费的；
2、单位或个人伪造、编造材料，虚构、隐瞒事实，享受社会保险待遇，违规获取社会保险基金的；
3、社会保险待遇享受人员丧失待遇享受资格后，本人或他人继续领取或以其他形式骗取社会保险待遇的。
（二）定点医疗机构、定点零售药店等社会保险定点服务机构有下列违法违规行为之一的。
1、伪造门诊或住院病历、处方，分解住院、挂床住院或冒用参保人员身份骗取社会保险基金的；
2、将非医保支付的药品、诊疗项目串换成医保可支付的药品、诊疗项目套取社会保险基金的；
3、擅自提高收费标准、擅立收费项目；分解收费、多记多收医药费用；过度检查、过度治疗等不合理增加社会保险基金支出的；
4、采用划卡后现金退付等手段，套取社会保险基金的。
（三）社会保险经办机构及其工作人员在基金征收、支付、管理等环节有下列违法违规行为之一的。
1.未严格执行社会保险费征缴有关政策规定，降低缴费比例、减免社会保险费，造成社会保险基金流失的；
2.未严格审查和核算享受社会保险待遇的资格和标准，或利用职权伪造、篡改社会保险档案，造成社会保险基金流失的；
3.与定点服务机构及享受社会保险待遇人员串通，以虚假治疗等手段非法套取社会保险基金的；
4.贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金的；
5.滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险基金遭受损失的。
（四）其他违反社会保险相关规定，造成社会保险基金损失行为的。
第四条　举报人可采用当面、电话、信函、电子邮件等方式举报。
第五条　各级人力资源和保障行政部门按照“谁经办、谁负责”的原则，负责本级举报的受理、查处和奖励工作。人力资源和社会保障行政部门可根据情况委托经办机构对举报事项进行核查，经办机构核查结束后，应将核查情况报同级人力资源和社会保障行政部门。
举报事项不属于基金监督机构和经办机构处理范围的，移交相关机构、部门处理，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第六条　人力资源和社会保障行政部门对于举报事项应在7个工作日内作出受理或不予受理的决定。凡符合受理范围的举报，人力资源和社会保障行政部门应当自受理举报之日起30日内办结。情况复杂的可以适当延期，但延长的期限不得超过30日。
第七条　举报人举报事项同时符合下列情形的，给予奖励：
（一）有明确的被举报主体；
（二）实名举报；
（三）举报人提供的主要事实、证据事先未被人力资源和社会保障部门掌握的；
（四）举报情况经查证属实的。
第八条　对举报人的奖励金额按查证属实的社会保险基金金额的5%予以奖励，不足200元的按200元执行，一般不超过5000元。
对举报案情重大且一次性追回社会保险基金数额在10万元以上的，人力资源和社会保障行政部门商财政部门同意后，对举报人增发一定数额的奖金。
对同一事实有两个或两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象；对同一事实联名举报的，视为一位举报人进行奖励。
第九条　人力资源和社会保障行政部门在结案后30个工作日内填写《社会保险基金监督举报奖励审批表》，并按照程序审批后，通知举报人领取奖金。
第十条　举报人应持本人居民身份证到人力资源和社会保障行政部门领取奖金。联名举报的，奖金由举报第一署名者或者第一署名者委托的其他署名者领取。
举报人自人力资源和社会保障行政部门通知之日起，两个月内未领取奖金的，视为自动放弃。
第十一条　举报奖励所需资金由举报奖励承办主体的同级财政预算专项安排，专款专用，并接受财政、审计部门的监督。奖励资金不得从各项社会保险基金中列支。
第十二条　人力资源和社会保障行政部门及社会保险经办机构应当为举报人保密，并按照国家有关保密规定妥善保管举报奖励有关材料及凭证。对举报人的宣传报道，须征得举报人的同意。
第十三条　对恶意举报、编造违法事实的行为，由人力资源和社会保障行政部门依据有关规定追究举报人的责任;举报事项造成严重后果、涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第十四条　本办法由宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。
第十五条　本办法自公布之日起试行。
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