城市定制型商业医疗保险中数据赋能

城市定制型商业医疗保险，

政府相关机构的配合下推出的以相对优惠

的价格向参加基本医疗保险的城乡居民和

职工销售的一类医疗保险产品，

“重特大疾病补充医疗保

医疗保障制度改革的意见》

丰富健康保险产品供给”

定制型商业医疗保险作为促进多层次医疗

基本基于互联网保险形式推开。

〈互联网保险业务监管暂行办

“依托互联网和移动通信等技术，

第三方网络平台等订立保险合

市定制型商业医疗保险实现了低价格、

作为上海推出的首款城市定

点的职工医保个人账户历年结余资金自愿

购买商业医疗保险专属产品，

更进一步强化数据赋能、

聚焦部门之间数据共享、

市民群众的体验和感受度。自

产品设计理念的数据赋能场景

辑设计商业医疗保险产品。我国商业健康

健康人群排除在外的尴尬局面中。商业保

将真正需要获得额外保障的人群排除

补充作用发挥有限。而基本医保作为

通过大数法则平衡高费用人群的

究并借鉴了基本医保的逻辑来设计，

法则平衡必然发生的赔付风险，

许投保人使用职工个人医保账户为本人及

其家庭成员购买该保险的政策，

于做出购买决定。投保数据显示，

一、上海“沪惠保”定点医院有要求吗？

这款产品主要包含三项保险责任，分别为特定住院自费医疗、特定高额药品以及质子重离子医疗，这三项责任的医院范围不同，具体情况如下：

1、特定住院自费医疗：限上海市二级及以上医院普通住院部；

2、特定高额药品：限上海市二级及以上医院门诊或上海市具有销售药品资质的药店；特约药店清单如下：

3、纸质重重离子医疗：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构。

二、上海“沪惠保”不赔的5种情况

1、在非定点医院、药店产生的医疗、药品费用保险公司不赔。

2、若医疗费用未经医保报销，那么保险公司也不予报销。如果是在医保失效或未生效期间发生的医疗费用，保险公司也不会赔。

3、免赔额以下的部分，这款产品的特定高额药品和质子重离子医疗没有免赔额，但特定住院自费药有2万元免赔额，如果发生该项责任内的费用没有超过2万元，保险公司也是不予报销的。

4、不属于保险责任内的费用，保险公司不赔。

5、免责条款中规定的其他情况。

2021年4月27日，专属上海人的“惠民保”——“沪惠保”，已在官方投保渠道之一的“随申办市民云”APP正式上线。通过“随申办市民云”APP参与“沪惠保”投保，为用户保障个人信息安全的同时，亦支持用户实时查询自己的医保金缴纳情况、消费情况。

1、特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结 、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

2、特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）受益人身份证、银行卡复印件

3、质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

具体理赔材料详见在线理赔的《理赔须知》

五、理赔是否柜面受理？

目前沪惠保项目设置3种方式接受客户理赔申请。客户可通过以下3种方式申请理赔：

1、客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能)进行理赔申请，

2、客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人)通过移动端在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3、可通9家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。

理赔时效从保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。

七、是出险人申请还是投保人申请理赔？

八、在理赔时，是根据每年期初投保时是否为既往症人群来审核，还是按照首次投保是否为既往症人群来审核？

根据每年投保时进行认定。

九、三项保险责任理赔时是否要求必须经医保结算？若在指定医院就诊，但未经医保结算，是否可以正常报销？

仅住院自费医疗费用不能理赔，该责任必须经上海基本医保结算并扣除 2 万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用进行理赔；特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任在指定医院就诊，但未经医保结算，仍可以申请理赔。

十、保障期7月1日开始，但保单未生成，何时受理理赔申请？

理赔开始受理时间：2021年7月15日。

十一、如果使用的工伤保险，能否理赔？

工伤保险、医疗保险的保障范围是区分的。沪惠保衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险报销基础上进行的补充报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么沪惠保也不会报销。

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