合肥市社会保险政策解答
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摘要：一、在地税部门缴纳社会保险费的缴费单位和个人包括哪些？ 答：1、凡在本市行政区域内工商管理部门注册登记的城镇各类企业及其职工都必须依法参加养老、医疗、失业、工伤、生育保险，依法缴纳社会保险费。 2......
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一、在地税部门缴纳社会保险费的缴费单位和个人包括哪些？
答：1、凡在本市行政区域内工商管理部门注册登记的城镇各类企业及其职工都必须依法参加养老、医疗、失业、工伤、生育保险，依法缴纳社会保险费。
2、以下单位和个人也必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。
（1）民办非企业单位及其职工应当参加养老、医疗、失业保险，缴纳养老、医疗、失业保险费。
（2）城镇个体经济组织业主及其从业人员应当参加养老、医疗、失业、工伤保险，缴纳养老、医疗、失业、工伤保险费。
（3）事业单位及其职工、社会团体及其专职人员应当参加医疗、失业保险，缴纳医疗、失业保险费。
（4）国家机关及其工作人员应当参加医疗保险，缴纳医疗保险费。
（5）国家机关、事业单位、社会团体和与之建立劳动合同关系的编制外人员应当参加养老、医疗、失业保险，缴纳养老、医疗、失业保险费。
二、如何确定社会保险费费率？
答：养老保险：单位缴费费率为20%，职工个人缴费费率为8%（特殊规定：个体经济组织的单位缴费费率为12%，从业人员个人缴费费率为8%）
医疗保险：单位缴费费率为8％，职工个人缴费费率为2％（特殊规定：个体经济组织缴费基数按上年度市社平工资计算）。
失业保险：单位缴费费率为2％，职工个人缴费费率为1％，其中农民合同制工人不缴费。
工伤保险：根据行业风险程度，确定单位基准费率，基准费率控制在o．5％&3％之间，并根据有关情况定期调整。职工个人不缴费。
生育保险：单位缴费费率为0.8％。职工个人不缴费。
社会保险费缴费费率的调整按省规定执行。
三、单位缴费基数和个人缴费基数是如何定义的?
答：缴费单位以全部职工(或从业人员)月工资总额作为缴纳社会保险费的基数。人均月缴费基数低于上年度全省职工月平均工资60％的，按60％确定缴费基数；高于上年度全省职工月平均工资300％的，按300％确定缴费基数。&&&
&&& 缴费个人按照上年度本人月平均工资收入作为当年7月1日至次年6月底的社会保险费缴费基数。月工资收入低于上年度全省职工月平均工资60％的，按60％确定缴费基数；高于上年度全省职工月平均工资300％的，按300％确定缴费基数。
四、用人单位如何办理社会保险参保、缴费登记?
答；新成立的各类用人单位，自成立之日起30日内，分别到地税部门和社会保险经办机构办理社会保险缴费登记和社会保险参保登记手续。
&&&&办理社会保险缴费登记时，缴费单位须提供营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及复印件、组织机构代码证书等，并填报《社会保险登记表》。办理社会保险参保登记时，缴费单位应提供营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件及复印件、经过鉴证的《劳动合同》、《社会保险登记表》&(由缴费单位从地税部门传递)、《缴费基数核定通知书》，并填报《职工社会保险花名册》。
五、缴费单位如何申报缴纳社会保险费?
答：1、缴费单位按月在每月10日前到所属的主管地税部门申报缴纳单位和个人的社会保险费（其中单位缴费基数由地税部门核定，个人缴费基数由社会保险经办机构核定）。&
2、缴费个人由其所在单位于每年5月底前携带上年度财务报表、劳动工资报表、缴费基数申报花名册等资料，到市社会保险征缴中心为缴费个人申报核定次年（缴费年度）缴费基数和应缴费额，并负责从缴费个人本人的工资收入中代扣应缴费额。核定后的单位人数变动时，按月申报缴费人数变动情况。
3、新参保的单位在办理参保登记手续时，一并核定缴费基数和应缴费额。
六、缴费单位未按规定缴纳社会保险费，如何处理？
答：缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2&的滞纳金。缴费单位逾期拒不缴纳社会保险费、滞纳金的，经县以上地方税务机关批准，可以依法采取下列措施，直至申请人民法院强制执行：
（1）书面通知其开户银行或者其他金融机构从其存款中扣款；
（2）扣押、查封其价值相当于应缴费额的商品、货物或者其他财产，以拍卖或者变卖所得抵缴费款。
七、社会保险个人账户如何建立?&答：养老保险个人帐户包括(1)&按本人缴费工资8％缴纳的基本养老保险费；&(2)利息。
医疗保险个人帐户包括：&&(1)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户：&&(2)从单位缴纳的基本医疗保险金中，分年龄段按不同比例划入个人帐户部分：45岁以下按职工本人缴费工资的1％计入，45岁(含45岁)以上按职工本人缴费工资的1．5％计入，退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4％计入；(3)前两项的利息。
八、职工怎样了解本人参保缴费情况?
答：职工可通过以下途径了解参保缴费情况：(1)缴费单位每年向本单位职工代表大会或职工大会报告一次社会保险费的缴纳情况。(2)企、事业单位将单位缴纳和代扣代缴社会保险费情况纳入厂务，事务公开内容；企业与职工代表签订的集体合同中写明依法参加社会保险、缴纳社会保险费相关条款。(3)缴费单位申报的个人缴费基数经本人签章，并在本单位经营、工作场所显著位置张榜公示，公示期不少于7日。&&(4)社保经办机构每年上半年发放上年度参保人员养老保险个人帐户对帐单。
九、如何享受社会保险待遇?
答：养老保险：参保单位及职工依法履行养老保险缴费义务，职工达到法定退休年龄退休后，男性满60周岁、女性满50周岁，缴费年限(含视同缴费年限)满15年及其以上的，可按月享受基本养老保险待遇。缴费年限不满15年的，其个人帐户储存额一次性支付给本人，同时终止基本养老保险关系，其中，有视同缴费年限的，视同缴费年限每满一年发给两个月全省上年度职工月平均工资。
&&&&医疗保险：参保单位和职工履行医疗保险缴费义务后，次月起享受基本医疗保险待遇，包括门诊医疗费用和住院医疗费用。参保人员在基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，由其个人帐户支付。但冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植手术后八种疾病的门诊医疗费用可比照&次住院处理。
&&&&参保人员在基本医疗保险范围内的住院医疗费用，在统筹基金起付标准(门槛费)以下的，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上的，由个人和统筹基金按规定比例承担。
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社会保险的缴费基数是否可以约定
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来源：互联网整理仅供参考
每个劳动者都知道每个月自己的会扣除一部分，再加上用人单位给的一部分，一起作为劳动者的费。当然大多数用人单位给劳动者买的都是最低档的社会保险。那么社会保险可以缴的高一些吗?社会保险的缴费基数是否可以约定?小编马上为大家解开疑惑。案情介绍：刘先生是某公司的员工，该公司对员工的工资分配实行结构工资形式，即将工资分解成基础工资、奖金、津贴、补贴等几部分，根据具体考核计算每月工资。由于企业生产经营随着市场情况不断调整变化，刘先生的每月工资收入变化也较大。为了确定社会保险费的缴费基数，公司与刘先生约定：以基础工资的标准作为缴纳社会保险费的基数。刘先生虽然对公司的说法有异议，但为了能够在公司长期工作下去，因此也就同意了公司的做法。于是，公司就按双方约定的数额为刘先生缴纳社会保险费。三年后，公司在时通知刘先生不再续订，刘先生对公司不再续用自己感到失望。在办理时，刘先生向公司提出了社会保险费缴费基数与自己工资收入不符的问题，希望公司予以解决。公司表示双方对社会保险费缴费基数已有约定，公司按约定为刘先生缴费不存在问题，对刘先生的要求予以拒绝。双方于是发生争议。双方理由：刘先生认为：自己在公司工作多年，公司没有按自己的实得收入为其缴纳社会保险费，违反了国家的有关规定，要求公司补缴未足额缴纳社会保险费的差额部分。公司认为：公司因生产经营状况有变化而与员工约定缴费基数，公司严格按约定的缴费基数缴纳社会保险费，因此不同意刘先生的要求。评析：本案的争议焦点是当事人是否可以约定社会保险费的缴费基数。《》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”。根据该规定，双方当事人必须参加社会保险，缴纳社会保险费，这是《劳动法》对劳动关系当事人确定的法定义务。市劳动和社会保障局、上海市局联合发文《关于调整单位缴纳社会保险费基数有关问题的通知》中规定：“从日起本市机关、事业单位、企业、社会团体缴纳社会保险费的工资基数按单位和个人缴费基数相一致的原则确定;单位按月缴纳社会保险费的基数按单位职工月缴费基数之和确定;职工缴纳社会保险费基数以本人上一年度月平均工资收入确定月缴费基数”。以上规定表明，参加社会保险，缴纳社会保险费是劳动关系当事人的法定义务;社会保险费的缴纳，有明确的缴费基数统计规定。以上规定中，用人单位的缴费基数是劳动者的缴费基数之和，即以劳动者上一年度平均工资收入作为缴费基数的计算基础。本市的社会保险基金经办机构每年公布一次有关缴费工资基数的规定，上海市劳动和社会保障局《关于确定2003年度缴纳社会保险费工资基数的通知》中规定：“区、县中心应严格按国家统计局《关于工资总额组成的规定》和相关的、规章以及市统计局统计指标解释口径，对缴费单位及缴费个人的2002年度工资总额进行审核，并据此核定其2003年度的缴费基数”。根据以上规定，工资总额的确定是缴费基数确定的基础。国家统计局《关于工资总额组成的规定》对工资总额的规定是：“工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。工资总额由下列六个部分组成：(一)计时工资;
(二)计件工资;(三)奖金;(四)津贴和补贴;(五)加点工资;(六)特殊情况下支付的工资”。在该规定中，确定的可以不列入工资总额的范围是：“下列各项不列入工资总额的范围：(一)根据国务院发布的有关规定颁发的发明创造奖、自然科学奖、科学技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖以及支付给运动员、教练员的奖金;(二)有关劳动保险和职工福利方面的各项费用;(三)有关离休、、退职人员待遇的各项支出;
(四)劳动保护的各项支出;(五)稿费、讲课费及其他专门工作报酬; (六)出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费;
(七)对自带工具、牲畜来企业工作职工所支付的工具、牲畜等的补偿费用;(八)实行租赁经营单位的承租人的风险性补偿收入;
(九)对购买本企业股票和债券的职工所支付的股息(包括股金分红)和利息;(十)劳动合同制职工时由企业支付的医疗补助费、生活补助费等;(十一)因录用而在工资以外向提供劳动力单位支付的手续费或管理费;(十二)支付给家庭工人的加工费和按加工订货办法支付给承包单位的发包费用;(十三)支付给参加企业劳动的在校学生的补贴;(十四)计划生育独生子女补贴”。以上规定对有关工资总额的组成部分和不列入工资总额部分作了详细明确的规定，是具体计算工资总额的法定依据。上海市统计局每年出台有关统计解释，关于《劳动统计指标解释及2003年劳动统计台帐》规定：“工资总额的计算原则：工资总额的统计以劳动报酬为根据，工资总额的统计以在岗职工范围为前提，工资总额的统计不考虑其经费来源和支付形式，工资总额应按报告期实发数统计”。以上解释表明，工资总额与劳动报酬密切相关，根据单位缴费基数与职工缴费基数相一致的原则，通过劳动报酬可以确定缴费基数。：
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提问仅需 1 分钟，律师在线解答南京社会保险相关办理流程
一．南京社保的基数及比例
二．用工及社保增减员申报流程
南京户口需要提供就业证原件、户口本复印件，
非南京市户口需要提供暂住证原件（有办理的都要提供）及户口本复印件。
南京的合同要一式4份。
工本费20元/人，需要提供电子照片，规格是：背景为蓝底或者红底，像素为252*312，格式是JPG格式，请每张照片上写好个人编号（及社保号）和姓名，本市人员可以自行去社保局拍照，会有“照片采集单”。
（一）、社保增员
劳动合同备案程序：
　　1、新招人员用工备案须出示：
　　（1）、本市就业人员须出示《就业登记证》原件（此证在个人户籍所在地街道的劳动保障部门办理）；
　 （2）、外省市就业人员须出示《南京市外来务工人员就业服务证》原件（此证在暂住地的区职业介绍机构办理）；
　　（3）、应届专科以上（含专科）学校毕业生须出示《报到证》；
　　（4）、应届中专学校毕业生须出示《毕业生推荐表》；
　 （5）、单位与个人签订的《劳动合同书》原件一式两份；
　 （6）、加盖单位公章的《劳动合同备案情况表》一份，表中须填写单位劳动保障证号、个人社会保障卡号等内容。初次在宁参保人员（包含曾在老五县参保过的人员）须先到二楼申请卡号。
2、续签合同鉴证须出示：
（1）、已到期或即将到期鉴证过的单位与个人签订的《劳动合同书》原件一份；
　　（2）、续签的新《劳动合同书》原件一式两份；
（3）、加盖单位公章的《劳动合同备案变更情况表》一份，表中须填写单位劳动保障证号、个人社会保障卡号等内容。
3、劳动关系转移备案、鉴证须出示：
（1）、《南京市职工商调情况表》原件一份, 双方单位须加盖公章；
　 （2）、调出单位与个人的最后一期《劳动合同书》原件一份；
（3）、调入单位与个人新签的《劳动合同书》原件一式两份；
　 （4）、加盖单位公章的《劳动合同备案变更情况表》一份，表中须填写调出、调入双方单位的劳动保障证号、个人社会保障卡号等内容。
由用人单位专办人员提供申请资料，报市、区（县）劳动就业管理部门，经审核后办理备案手续。
单位办理参保、补缴
1、单位参保
（1）、单位新参保或补缴须填写《南京市城镇社会保险参保人员花名册》一式两份并加盖公章。
（2）、农民工优先参加工伤保险首次办理须经征管中心审批合格后，填写《南京市工伤保险参保人员花名册》。
（3）、多重劳动关系者参加工伤保险须填写《南京市工伤保险参保人员花名册》。
（4）、办理商调的单位须填写《南京市职工社会保险关系变动申报表》（盖原单位的公章）和《职工参保花名册》（盖新单位公章）各两份。
2、单位参保须提交资料：
（1）、跨年度办理补缴时须出具原始的劳动合同、工资报表原件及复印件等相关资料。
（2）、农民工有限参加工伤保险需提供本人户口本复印件或其他户籍证明原件及复印件。
（3）、多重劳动关系者参加工伤保险需提供非全日制劳动合同和当月的工资报表原件及复印件。
（二）、社保减员
终止、解除劳动合同备案
1、单位填报表格：
用人单位填写完整的《南京市劳动合同终止、解除备案及事业保险待遇申报表》。
2、单位提交资料：
（1）、职工与用人单位签订的最后一期劳动合同或聘用合同；
（2）、终止、解除劳动合同证明书（系本人意愿中断就业的，应提供本人的书面辞职申请；协商解除的，应提供双方签字确认的协议书）及有关材料。
中止社会保险
1、单位填报资料：
单位填写《南京市职工社会保险关系变动申报表》一式两份并加盖公章。
2、单位提交资料：
（1）、缴费单位转出最后一人时需提供当月的缴费凭证
（2）、办理调转至机关事业单位需出具调令和进编通知书或公务员录取通知书
三、养老保险办事流程
1、退休申请
（1）所需资料：
● 户口簿原件及复印件;
● 《南京市职工退休核准表》（以下简称《核准表》）一式三份;
● 人事档案;
● 一寸照片一张。
（2）有如下情况的应提供相关资料：
● 独生子女或终身无子女的，须出具街道计划生育部门出具的计划生育证明；
● 属因病提前退休（退职）的，应提供劳鉴会《伤病职工劳动能力鉴定表》；
● 因特殊工种提前退休或从事过特殊工种的，要在《核准表》的履历栏详细注明时间、工作单位、工种。
（3）申请人按受理回执通知的时间查询办理结果，一般情况下在10个工作日内办结。
（4）注意事项
在社保领取养老金的离退休人员每年办理一次养老金领取资格认证（指纹认证）。
其养老保险个人缴费；有补充养老保险的，还应同时结算补充养老金，即来即办。
或其重新就业地的社会保险经办机构。
2、 非退休人员死亡后养老保险个人帐户结算
（1）所需资料：
● 申请人身份证原件及复印件；
●《结算养老保险个人帐户申请表》；
●《埋葬证》原件或复印件、因死亡注销户口证明、法院宣告死亡书等材料之一。
● 申请人与死者具有法定继承关系的证明之一：《结婚证》、《户口本》、公安机关出具的亲属关系证明、《公证书》。
● 死者生前存折帐户，不能提供的，必须出具《公证书》。
（2）经审核申请符合支付条件的，结算其养老保险个人帐户；有补充养老金的，还应同时结算补充养老金，即来即办。
3、 离退休人员死亡后待遇申请
（1）所需资料：
● 申请人身份证原件及复印件；
● 离退休死亡待遇审批表；
●《埋葬证》原件或复印件、因死亡注销户口证明、法院宣告死亡书等材料之一；
● 申请人与死者具有直系亲属的证明之一：《结婚证》、《户口本》、公安机关出具的亲属关系证明、《公证书》；
● 死者生前存折帐户，不能提供的，必须出具《公证书》；
● 申请受益人之一是死者供养的配偶、直系亲属的，还须提供：辖地劳动保障事务管理所出具的死者供养关系证明书，供养对象是年满16周岁以上的中学生须出具学校在册证明；
● 委托办理的必须出具《委托公证书》。
（2）申请人带齐所需资料到社保经办机构办理，经审核，材料齐全、符合条件的即来即办。
4、 提前结算补充养老金申请
（1）所需资料：
● 申请人身份证原件；
● 因调动将社会保险关系转移到外地的，提供调动转移证明；
● 有特殊困难的，提供居委会证明及其相关证明。
（2）申请人带齐所需资料到社保经办部门办理，经审核材料齐全、符合条件的即来即办。
（3）注意事项
非退休人员死亡后，其补充养老金和养老保险个人帐户一起结算。
四、失业保险办事流程
1、失业保险待遇审核
（1）、单位填报表格：无
（2）、单位提交资料：
用人单位办理失业保险待遇审核时，需提交经失业保险经办机构审核确认的有关材料，包括：《南京市劳动合同终止、解除备案及失业保险待遇申报表》；终止、解除劳动合同证明书（系本人意愿中断就业的，应提供本人的书面辞职申请；协商解除的，应提供双方签字确认的协议书等）；户口簿复印件或公安部出具的户籍证明（非本市户籍人员及五县人员）；失业人员档案资料即失业保险经办机构认为需要的其他材料。
1、 选择在南京市区领取失业金的应携带有效暂住证原件及复印件；
2、 选择回户籍地领取失业金的应提供户籍地失业保险机构的名称、帐号和开户行；
3、 选择一次性领取失业金的，不再享受其他失业保险待遇。
4、 失业保险审核后，失业人员应在10个工作日后携带身份证、户口簿、两张一寸照片及审批表到户籍地办理失业登记及失业金申领手续。
5、失业人员领取失业保险金的期限，根据其失业前所在单位和本人按规定累计缴费时间（扣除已经核定过领取失业保险金的缴费时间）确定，缴费每满1年享受2个月，但最长领取期限不超过24个月。
失业人员连续缴纳失业保险费不满1年，但累计缴纳失业保险费满1年不满2年的，按满1年计算。
2、失业人员死亡后待遇申请
（1）所需资料：
● 失业人员死亡待遇核准表；
● 申请人身份证身份及复印件；
● 申请人与死者具有直系亲属的证明之一：《结婚证》、《户口簿》、公安机关出具的亲属关系证明、《公证书》；
● 死者生前存折帐户，不能提供的，必须出具公证书；
● 死亡证明原件及复印件；
● 殡葬部门的丧葬费收据；
● 申请受益人之一是死者供养直系亲属的，还须提供：辖地劳动保障事务所出具的死者供养关系证明书，其中供养对象是１６周岁以上的中学生须出具学校在册证明；
● 委托办理的必须出具《委托公证书》。
（2）申请人带齐所需资料到社保经办部门办理，经审核资料齐全、符合条件的即时办理
（3）注意事项
失业人员死亡后，申请人申请待遇的同时应结算养老保险个人帐户。
五、生育保险办理流程
一、生育保险享受对象：
1、女职工生育保险连续缴费满一年的；
2、男职工，在其配偶生育前生育保险连续缴费满一年的，且配偶必须为农业户口或领取失业金人员。
注：配偶为非业户口者还必须以自由职业者缴纳社会保险方可享受生育报销。
二、报销生育费需提交材料：
1、填写《南京市城镇企业职工生育保险待遇审核表》
3、独生子女证
4、出院记录
5、用药清单
6、所有发票
7、医保中心准予离开南京市生育的申请报告（离开南京市生育者需提供）另：男职工其配偶生育的，配偶为农村户口的需提供《户口薄》，失业人员的需提供《就业登记证》。
注：（1）离开南京市生育者必须在生育前本人申请，医院盖章后由本人到医保中心（水西门大街97-1号，生育科）报批，批准后方可离开南京市生育，否则不予办理报销。
三、报销放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、结育及复通术等计划生育手术医疗费用需提交材料：
1.生育保险报销适用对象是具有本市城镇户籍并参加本市城镇社会保险的从业或者失业生育妇女。
2.缴费基数：以用人单位缴纳城镇养老保险费缴费基数，为本单位缴纳城镇生育保险费基数。
3.缴费规定：用人单位每月按缴费基数0.8%的比例缴纳城镇生育保险费。个人不缴纳城镇生育保险费。
4.生育生活津贴期限：妊娠7个月（含7个月）以上生产的，享受3个月。妊娠布满7个月早产的，享受3个月。妊娠3个月（含3个月）以上，7个月以下流产的，享受1个半月。妊娠3个月以下流产或者患子宫外孕的，享受1个月。
5.月生育生活津贴标准（生育妇女缴纳社会保险费累计满一年的）
（1）从业妇女：按本人生产或流产当月的城镇养老保险费缴费基数乘以本人按规定享受的生育生活津贴期限计发。
（2）个体工商户及其帮工，自由职业者：最高不超过本市上年度职工月平均工资。
（3）在领取失业保险金期限内的失业妇女：按经失业保险机构核准的本人生产或流产当月的失业保险金标准乘以本人按规定享受的生育生活津贴期限计发。
例如：25岁职业女性，月收入2500元，按正常情况生育，可享受3个月每月2500元左右的月生育生活津贴，外加生育医疗费补贴2500元，共计约10000元。
6.生育医疗费补贴标准：妊娠7个月（含7个月）以上生产的或不满7个月早产的，享受2500元。
妊娠3个月（含3个月）以上，7个月以下自然流产的，享受400元。
妊娠3个月以下自然流产的或者患子宫外孕的，享受200元。
如果没有缴纳生育保险那么就不能享受以上待遇，如果有生育保险，则在当地的社保中心领取。
六、工伤保险办理流程
（1）南京劳动和社会保障局医疗保险中心（以下简称“医保中心”）负责市直属及各管理区、功能区属用人单位工伤定性工作。
（2）上述用人单位应在事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断或者被鉴定为职业病之日起三十日内，向医保科提出书面工伤认定申请。参保工伤职工的用人单位应在三日内电话向市社会保险基金中心电话申报（电话：12333）。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，职工或其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向医保科提出书面工伤认定申请。
（3）提出工伤认定申请应当提交下列材料：
● 《南京市职工工伤认定申请表》（用钢笔填写），伤者在意见栏签名时请注明情况是否属实，单位加具意见并盖具有独立法人资格的单位公章；
● 劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明（原件、复印件）；
● 受伤后初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（原件、复印件）；
● 伤（死）者本人的身份证或亲属关系证明（原件、复印件）；
● 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（原件、复印件）；
● 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交交警等部门的事故认定书或其他有效证明（原件、复印件）。
● 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论；
● 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
● 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律规定，提交有效证明；
● 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
● 事发现场目击证人的书面证明材料、证人的身份证（原件、复印件）；
● 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
（4）医保科自申请人材料交齐后，正式受理工伤认定申请，并在六十日内作出工伤认定的决定。工伤认定名单可在医保科公示栏查询，也可通过电话12333免费查询。
（5）在医保科作出工伤认定决定之前，职工与用人单位存在工资、生活费、医疗费等纠纷或伤者其它合法权益受到侵害时，可依法向市劳动监察大队投诉（电话：8631141）。
（6）上述证据材料由个人提供的，须由本人签署姓名，加盖指模；由单位提供的，须加盖单位公章；属复印件的还须注明“与原件核对无误”的字样。
2、工伤待遇申请须知
（1）参保单位和工伤职工应按以下规定提出申请：
1 无特殊情况下，在发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当在二十四小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构。
2 自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请。
3 用人单位未按规定提出工伤认定申请的，该职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
（2）注意事项
单位或工伤职工需同时向所属的各级劳动和社会保障部门提出工伤定性申请；机关、事业单位向人事局提出工伤定性申请。
3、工伤医疗费及残废待遇申领
（1）所需资料：
●《职工伤亡事故定性结论书》；
●《南京市用人单位工伤待遇申请表》；
● 属门诊治疗的，提供《江苏省医疗收费专用收据（门诊）》、付方、检查报告单及门诊病历；
● 属住院治疗的，提供《江苏省医疗收费专用收据（住院）》、住院医疗费用明细单及出院小结；
● 疾病证明书；
● 其他相关医疗档案；
● 申领残废待遇的，提供各级劳鉴会出具的残废等级证明及《南京职工因工残废待遇审批表》；
● 属交通事故的，提供《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》。
（2）申请人带齐所需资料到社保工伤科申请待遇。经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。
（3）被评定为残废1―4级的工伤职工，定期残废金按月划入其指定的银行帐户。
（4）被评定为残废5―6级的工伤职工的一次性残废补偿金和离岗退养费一次性支付给工伤职工本人。
（5）被评定为残废7―10级的工伤职工由工伤保险基金支付一次性残废补偿金。
4、工伤死亡待遇申领
（1）所需资料：
●《南京市职工伤亡事故定性结论书》（原件）；
● 死亡通知书（或死亡火化通知书）；
● 居民死亡原因医学证明报告卡；
● 公安部门证明材料；
● 属交通事故的，提供《道路交通事故责任认定书》和《道路交通事故损害赔偿调解书》；
● 属刑事案件的，提供公、检、法部门的案件终结书或调解书；
● 提请民事诉讼的，提供法院的《民事判决书》和《民事调解书》；
● 供养直系亲属的证明材料：亲属关系公证书原件（证明其关系、年龄、生活来源等）；户口簿；身份证；子女的准生证、出生证、独生子女证、在校就读证明；夫妻的结婚证、离婚证；
● 存折的开户银行及帐号；
● 上下班工作记录卡。
（2）申请人带齐所需资料到社保工伤科申请待遇。经审核资料齐全、符合条件的，即时办理。
（3）丧葬费划入主办丧事单位或亲属指定的账户，抚恤金划入法定继承人指定的银行帐户，被供养的配偶、直系亲属生活费按月划入被供养人指定的银行帐户，直至丧失供养条件时止。属一次性领取的，还需签定协议书，将供养人生活费一次性划入其指定的银行帐户。
5、申请伤残等级评定
（1）所需资料：
●《南京职工工伤与职业病致残程度鉴定申请表》；
●《南京职工工伤与职业病致残程度鉴定表》；
● 参保职工提供《南京职工伤亡事故定性结论书》；
● 未参保或无工伤定性的职工需评残时，提供个人或单位、公、检、法、劳动仲裁部门出具的委托书；
● 医疗档案资料（疾病诊断证明书、原始病历、出院小结、相关医疗诊断依据及检查报告（如x光报告单）等）；
● 本人身份证复印件；
● 本人一寸免冠近照一张。
（2）各用人单位按照本单位所属区域，将申请资料报送所属劳动能力鉴定委员会申请伤残等级评定。
（3）资料齐全，符合条件的，两周内办结，特殊情况一个月内办结。办结后，用人单位及伤者本人到经办机构签名领取《南京职工工伤与职业病致残程度鉴定结论通知书》；工伤职工和用人单位凭该通知书领取和填写《南京职工因工残废待遇审批表》，并办理有关领取残疾金手续。
6、申请劳动能力鉴定（疾病程度鉴定）
（1）所需资料：
● 个人书面申请报告（在职职工需单位签章）；
● 身份证复印件；
● 本人一寸免冠照片两张；
● 近两年的病历、疾病诊断证明、特殊检查报告单。
（2）经办人员对申请资料进行初审，对符合条件的开具介绍信同时发给《南京伤病职工劳动能力鉴定表》一式两份。
（3）申请人填写《南京伤病职工劳动能力鉴定表》（此表用人单位须盖章，如已失业则提供失业证原件及复印件）后，持劳鉴会开具的介绍信和《南京伤病职工劳动能力鉴定表》到指定医院由指定医生进行鉴定。鉴定医生在《南京伤病职工劳动能力鉴定表》上书写诊断意见，由医院医务科加盖公章。
（4）申请人将《南京伤病职工劳动能力鉴定表》交劳鉴会办公室，其中申请病退的于每季度最后一个月的20日之前，交劳鉴会办公室。申请劳动能力鉴定的，自所需资料送达之日起，劳鉴会两周内办结，特殊情况一个月内办结。
（5）申请办理病退的参保职工，凭劳鉴会的鉴定结果，到养老失业待遇审核科办理病退手续。
（6）注意事项
1办理病退的，劳鉴会每季度讨论一次；
2由区劳鉴会鉴定为完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力的，须经市劳鉴会作出审定意见。
办理病退必须同时符合以下两个条件：a、男年满50周岁，女年满45周岁；b、由医院证明，经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的。
七、医疗保险办事流程
职工参保由用人单位统一到劳动保障经办机构办理《社会保障卡》（IC卡），按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
1、门诊统筹就诊及医疗费用结算
在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员各人支付（个人账户或现金支付）；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，属于个人自付的，由个人账户或现金支付；属于统筹基金支付的，由市医保中心按规定与定点医疗机构结算
补助标准见表：
退休（职）人员
建国前老工人
社区医疗机构
其他医疗机构
2、门诊慢性病就诊及医疗费用结算
门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡（IC卡）并详细告知挂号、诊治、收费人员自己的慢性病种（注意必须挂门慢号）。发生的门慢适应症医疗费用在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的医疗费用按照一定比例和限额进行补助，个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，其余部分由市医保中心每月与定点医院或药店结算。
门诊慢性病的补助比例与补助限额见表
退休（职）人员
70岁以上退休人员
建国前老工人
社区医院70%；非社区医院60%
社区医院85%；非社区医院75%
社区医院95%；非社区医院85%
社区医院98%；非社区医院90%
同时患有两种（以序号病种为准）以上慢性病在原最补助限额基础上增加1500元
3、门诊特定项目就诊及费用结算
与门慢同理，补助比例与补助费用详情可以参照《南京城镇职工基本医疗保险手册》
4、精神病人的门诊和住院医疗费用结算
门诊精神病患者因精神病到本人选择的定点医院就症时，须出具《社会保障卡》并挂“医保精神病专科”号，发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费用）无需个人支付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。
5、住院医疗费用结算
参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，现有个人支付，其余费用由统筹基金和个人共同分担，凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，有大病医疗救助基金助50%，补助金额最高不超过5万元/人．年。
费用段 及 个人分担比例
起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下
退休（职）
1、 一个自然年度多次住院的，起付标准逐次降低50%，最低不低于150元。
2、 建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%
6、转外就诊人员备案手续
参保人员确因治疗西药转往外地医保定点医疗机构就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表》，经医务处（医保办）审核盖章后，报送市医保中心备案。符合转外备案条件的，发给备案回执。
7、大病医疗救助
大病医疗救助费原则上由参保人员个人缴纳，标准为每人每月10元，主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，其中基本寂寥保险统筹基金最高支付限额以上至15万以下的符合医保范围内的医疗费用，个人自付比例为10%，15万元以上的医保范围内医疗费用，个人自付比例5%，大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行。
8、长期驻外人员医疗费用结算
长期驻外人员按规定填写《南京市城镇职工基本医疗保险常驻外地人员登记表》，由用人单位统一到市医保中心办理。
长期驻外的参保人员，当年个人账户余额，次年初一次性返还给单位或个人；如患有门诊特定项目、门诊慢性病、门诊精神病的参保病人，须办理相关的登记和准入手续，发生门诊的门诊特定项目、门诊慢性病及住院费用，参照本市同级定点医疗机构标准，由用人单位经办人到市医保中心报销。
材料：病历摘要；出院记录或小结（复印件）；费用明细单及有关票据原件。
驻外门诊精神病患者每年的门诊定额包干费用，由用人单位到市医保中心按规定办理离领取手续，并及时支付给参保人。
9、医疗保险零星报销
（1）、长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；
（2）、办理相关手续后转外地就医发生的住院、“门特”医疗费；
（3）、外出期间因急症抢救并转住院（或死亡）发生的住院（含抢救）医疗费；
（4）、本地因急症抢救并转住院（或死亡）发生的门诊抢救医疗费；
（5）、用人单位和职工中断或未足额缴费后的三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”相关医疗费；
（6）、未及时办理退休医保确认、生存验证等手续造成医疗保险待遇中止，期间所发生的住院、“门特”、“门慢”相关医疗费；
（7）、住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或门诊检查确诊病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；
（8）、经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险范围的，属于医疗保险支付范围的住院医疗费。
（9）、其它符合医保基金支付管理规定的零星报销费用。
零星报销需提供的材料
需提供医疗费用的医保票据(异地提供医疗费用票据)原件，并按申报费用性质分别提供以下材料(请自留复印件)：
● 住院：出院小结、医疗费明细清单。
● 门特、门慢：门诊病历、双处方底联、检查化验单。
● 抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。
零星报销办理流程
● 汇总。单位参保人员将符合报销的费用材料送本单位；灵活就业参保人员送户口或居住地所在区社会保险经办机构。
● 申报。参保单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日到医保中心办理费用申报手续，符合受理条件的，填写《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》。
● 结算。在30个工作日(约45天)内，市医保中心对受理的零星报销费用完成审核、复核及结算工作，并将不符合报销的申报材料退还给单位。
● 支付。对单位参保人员的零星报销结算费用，由市医保中心逐笔转账支付至单位账户(银行回单中注明报销费用的参保人员姓名和个人编号)，并由单位将费用支付给参保人员；对灵活就业参保人员的零星报销结算费用，由市医保中心直接汇至个人缴费卡内。单位收到转账款后，至市医保中心财务柜台，凭《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》(第三联)领取零星报销支付单；灵活就业参保人员的零星报销支付单，由区社会保险经办机构统一领取。
为进一步做好零星报销工作，请经办人注意如下事项：
1、 核对参保人员送交的材料时，应注意以下几点，以免重复申报：一审报销材料是否齐全；二审定点医院是否相符；三审住院(门慢)费用是否超过起付线，门慢(门特)日期是否为同一年度；四审票据有无医院收费章；五审票据与医疗费明细单金额是否相符；六审医疗费明细是否详细(要具体到药品名称、诊疗项目以及单价、数量等)。
2、 对已办理长期驻外手续的参保人员，若定点医院无法满足就诊需求，需转其它医院就诊的，应由定点医院开具转诊证明。
3、 对参保人员因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在办理入院手续之后的7日内向所在单位汇报，并由单位至市医保中心办理外诊登记手续，在申报费用时，单位还须提供情况说明并盖章。
4、 医疗费明细要具体到药品名称、诊疗项目的单价、数量，否则将无法录入至医保系统内，造成费用无法报销。
八．养老。失业关系转入
1、所需资料：
（1）《异地社会保险关系转入申请表》。
（2）正式调入本市人员，提供身份证原件及下列证明材料的原件及复印件：
1 干部提供南京人事部门的《干部介绍信》。
2 职工提供南京劳动部门的《职工介绍信》。
（3）非正式调入人员，提供身份证原件和下列证明材料：
1 灵活就业人员：提供南京户口簿的原件及复印件和户口所在地街道办（镇）劳动保障事务所开具的失业人员灵活就业证明或《南京城镇失业人员灵活就业参保介绍信》。
2 在本市单位已参保人员：提供南京户口簿原件及复印件。
2、申请人带齐所需资料到市社保基金管理中心开具《养老、失业保险关系转移联系函》或《〈养老、失业保险关系转移联系函〉回执》，凭该函或回执到转出地社保经办机构办理转移手续；把由转出地社保经办机构出具的保险关系转移清单和《异地转入养老金通知单》递交市社保基金管理中心。
3、注意事项
（1）经组织人事或劳动部门批准调入的职工在调入时或非经组织人事或劳动部门的批准调入而迁户本市的人员，在办理养老保险关系接续时，男性超过45周岁、女性超过40周岁的（市政府另有政策规定的除外），应按府〔2003〕18号文规定补缴超龄部分的养老保险费。
（2）保险关系转移清单应包括以下内容：（1）养老缴费（起止）时间、历年缴费工资基数、养老保险转移金额、视同缴费月数；（2）失业保险实际缴费月数、视同缴费月数、未享受失业待遇月数等有关资料）。
（3）购房入户的人员必须参保以后才可办理转移。
九、养老、失业关系转出
1、所需资料：
（1）正式调出的，提供组织、人事、劳动部门调出介绍信原件及复印件；调入地社保机构名称和银行帐号、开户银行。
（2）外来劳务人员经本人申请转移社保关系的，提供身份证原件，到社保经办部门开具《养老、失业保险关系转移联系函》，经转入地社保经办机构同意接收后，凭《〈养老、失业保险关系转移联系函〉回执》办理转移。
2、申请人带齐所需资料到社保经办部门办理，经审核材料齐全、符合条件的，即来即办。
3、注意事项
（1）申请人办理养老、失业保险关系转出时，未办理停保手续的，需先办理停保；有欠费记录的，需先缴清欠费，缴款到帐后才可办理。
（2）职工转移社会保险关系时，如果对方社会保险经办机构只同意接收养老保险关系，不同意接收失业保险关系的，在征得职工同意的情况下，只转移养老保险关系，并终止该职工在我市的社会保险关系；职工本人不同意只转养老保险关系时，保留其在本市原有的社保关系。
一、政策须知
1 我市基本医疗保险制度的实施对象与范围
本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及按自由职业者身份参加我市城镇基本养老保险，且没有达到法定退休年龄并未办理退休手续的个体经营者，和从事非全日制、临时性、弹性工作等灵活就业人员。除省级机关及其职工外，在宁所有部、省属和外地驻宁的用人单位及其职工均按属地管理原则参加本市基本医疗保险。
2 如何参保
职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，发给《南京劳动和社会保障卡》(IC卡)，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过33％的用人单位，须为超过在职职工人数33％以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。基本医疗保险调节资金缴纳标准由市劳动保障部门根据上一年度本市社会平均工资测算后确定，并向社会公布。
3 如何缴费
用人单位按照在职职工工资总额的9％缴纳，在职职工按照本人工资收入的2％缴纳，退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。
4 统筹基金和个人账户如何建立与使用
用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗保险范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。个人账户主要由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分；三是个人账户储存额的利息收入。
划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3％划入；36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4％划入；46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7％划入；退休(职)人员按本人上年度月平均养老金的5.4％划入。
个人账户用于支付符合基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足支付时，由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。
5 参加大病医疗救助有何规定
凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由职工 (含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳，其中在职职工：由参保单位统一代扣代缴，退休、退职人员每月直接从医保个人账户中扣缴。
6 什么是统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”
起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。
目前，我市参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准。其中，门诊慢性病为：在职人员1200元，退休(退职)人员1000元，建国前参加革命工作的退休老工人(含70岁以上退休人员)800元；住院为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30％，但最低不得低于300元。最高支付限额暂定为4万元。　10月1日起，在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。比如，南京市2007年度职工平均工资为31905元，即2008年的基本医疗保险统筹基金最高支付限额为127620元，比原来提高了一倍。
7 基本医疗保险用药有哪些规定
目前本市基本医疗保险使用的是《江苏省基本医疗保险和药品目录》(2005年版)(以下简称《药品目录》)和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是定点医疗机构应当提供的药品，主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医疗机构制剂。
根据《药品目录》对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。
参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药(含民族药)所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量，中药煎剂不超过7剂量；出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。
定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同意，其中自付比例30％(含30％)以上的乙类药品和自费药品，必须经病人或家属签字后使用；凡未经病人或家属签字使用的，其费用由定点医疗机构承担。
参保人员使用《药品目录》中的非处方药，可持南京劳动和社会保障卡直接到定点零售药店购买；使用《药品目录》中的处方药，须持定点医疗机构医师开具的外配处方、南京劳动和社会保障卡、门诊病历到定点零售药店购买。
8 基本医疗保险诊疗项目有哪些规定
参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人员分别按规定的20-60％(少数特殊诊疗项目可确定为70―80％)比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。基本医疗保险统筹基金支付的医院床位费为每床日30元。
参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用，先由参保人员按规定的0―60％比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其它特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金和大病救助基金均不予支付。
9 哪些诊疗项目的费用医疗保险基金不予支付
(1) 未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市劳动和社会保险部门准人的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。
(2) 国家、省、市规定的其他不属基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。
(3) 自费治疗项目使用的医用材料。
10 哪些医疗服务设施的费用可以由统筹支付
床位费支付标准为每床日30元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准以内的费用，超出部分由参保人员自付。
11 哪些医疗服务设施的费用统筹不予支付
参保人员使用统筹不支付的医疗服务设施而发生的费用由个人自理。主要包括：
(1) 服务项目：
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(2)医疗服务设施：
①就(转)诊交通费、急救车费；
②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费，电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④膳食费(含营养费、药膳)
⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；
⑦其他不可单独收费的一次性医用材料费用(按省物价局等部门现行规定执行)。
12 不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用
(1) 工伤(含职业病)、生育及其并发症；
(2) 因犯罪、于丁架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；
(3) 交通事故；
(4) 出国、出境期间；
(5) 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；
(6) 各项科研性、临床验证性的诊疗项目；
(7) 未经物价部门制定收费标准的诊疗项目；
(8) 医疗事故；
(9) 其他不符合基本医疗保险支付范围的。
基本医疗保险范围以外的诊疗项目、医疗服务设施费用和不属于基本医疗保险范围费用，以及应由工伤、支付，或由第三方(如交通事故)支付以外的费用，一律由个人自付。
二、如何办理“门特”、“门慢”、“门精”准入手续
13 如何办理门诊慢性病准入手续
目前我市对13类24种慢性病的患者慢性病门诊医疗费实行限额补助。上述慢性病患者，可向用人单位提出申请，领取并填写《南京市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准人申请表》(以下简称《门慢申请表》)。
申请准入门诊慢性病的患者持《门慢申请表》(一式两份)及近一年来的病历、检查报告单原件，到二级定点医疗机构(其中：高血压Ⅱ、Ⅲ期，糖尿病l、2型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构)相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准人标准进行认定，《门慢申请表》需经医务处(科)审核后加盖公章。患有两种及两种以上慢性病的患者，需分别进行准人认定。长期驻外及异地安置的人员可在当地三级医疗机构(居住在县城、乡村的参保人员可到当地县级医院)进行准人认定：慢性病患者将医疗机构认定审核后的《门慢申请表》及近一年来的病历、检查报告单原件交至用人单位，由用人单位加盖公章后统一报市医保中心：经市医保中心审核确认后，将准入的门诊慢性病人员申请表及上述原件一并反馈用人单位。
14 如何办理门诊特定项目准入手续
恶性肿瘤、血液透析和腹膜透析治疗、肾移植手术后抗排斥治疗的患者，可向用人单位提出申请，领取并填写门诊特定项目准入申请表》(以下简称《门特申请表》)。申请准入门诊特定项目的患者持《门特申请表》(一式两份)到三级定点医疗机构经专科主任医师确认签字后，由医务处审核盖章，并按下列要求，分别提供相关医疗文书：
1、恶性肿瘤患者：提供确认病理报告(或相关检查报告单)、出院小结的原件及复印件。
2、血液透析和腹膜透析患者：提供肾功能检查报告单的原件及复印件。
3、肾移植手术后抗排斥治疗患者：须到原手术医院医务处审核盖章，并提供肾移植手术的出院小结。
用人单位经办人员凭上述要求的医疗文书、经医疗机构审核确认的《门特申请表》、及患者一张一寸近期免冠彩照三样资料，及时到市医保中心办理相关准入手续，并领取《门诊特定项目人员专用病历》。
恶性肿瘤患者的门诊放化疗期为六个月，如六个月后仍需进行门诊放化疗的病人，须重新填表申请。恶性肿瘤生转移或复发的，可凭相关的检查报告单原件和复印件，重新填表申请。门诊特定项目患者的准入认定，实行年度审核制度。
15 如何办理门诊精神病准入手续
在门诊进行治疗的七种精神病 (精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)患者，应在单位领取《南京市城镇职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表》，填写相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊并盖章，然后交用人单位医保部门盖章后统一到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。认定后的精神病患者可在下列所定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医院，分别是：南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、熊猫电子集团公司职工医院、金城集团有限公司职工医院、集庆门医院、江北人民医院、康爱医院(原跃进集团职工医院)、长芦精神病院、南京市青龙山精神病院、南京市祖堂山精神病院、江宁第二人民医院、晨光厂职工医院、华东电子管厂职工医院、南京市第三医院(原铁路中心医院)、南京市第一机床厂职工医院、中国人民解放军3521厂职工医院、浦镇车辆厂职工医院、扬子医院、梅山医院、燕子矶康复医院、宁垦精神病专科医院。
三、参保人员就医、购药须知
16 如何就医、购药
① 参保人员门诊、住院就诊必须出示本人IC卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如：门慢、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保中心不予支付；
② 参保人员在定点零售药店购药，须出示本人IC卡，告知就诊类别(如：门慢、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证。
四、当地参保人员如何结算医疗费用
17 普通门诊费用结算
参保人员发生的一般门诊费用应直接和医疗机构进行结算，发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，可用个人账户支付，个人账户不足支付时，由个人用现金支付。
18 门诊慢性病人就诊及医疗费用结算
门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)，并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种(注意：必须挂门慢号)。发生的门慢适应症医疗费用在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的医疗费用按照一定的比例和限额进行补助，个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，其余部分由市医保中心每月与定点医院或药店结算。
门诊慢性病的补助比例与补助限额见表3。
例：某70岁以上退休参保人申请了高血压Ⅱ期、糖尿病I型和心绞痛三种慢性病，按门诊慢性病政策规定，该病人在一个自然年度内(从当年1月1日至12月31日)在本人所选择的一家定点医院就诊申请的慢性病或持外配处方在本人所选一家定点药店购慢性病药品，起付线为800元，超过800元以上的部分个人需负担15％，统筹基金补助85％，统筹基金全年最多补助4500元()。该参保人1月份在本人所选医院就诊花费600元(无自费药品)，因此次费用在起付线以下，因此用个人帐户300元余额后，现金需支付300元；2月份就诊花费800元(200元自费药)，
其中200元付起付线， 其余(800-200-200)=400元，个人需负担400
x15％=60元，统筹基金补助340元，此次个人需付200+200+60=460元；该参保人3月到年底继续就诊，按此比例个人负担，统筹基金补助累积达到4500元即封顶。超出部分由参保人个人全部负担。
19 门诊特定项目病人就诊及费用结算
门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)和《门诊特定项目人员专用病历》，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目相关医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算。门诊特定项目血液透析个人负担比例见表4，肾移植后抗排斥治疗个人负担比例见表5-1、表5-2，恶性肿瘤放、化疗个人负担比例见表4。
例：某退休(65岁)参保人申请办理了血液(腹膜)透析，其血透或腹膜透析液费用全年累积6.5万元，辅助检查和用药全年累积8000元，该病人按门特政策个人该负担：
① 透析费在4万元以下： 4％＝2240元，
透析费在4万至6.3万元： ()X7％＝1610元，
透析费超过6.3万元部分由个人负担：＝2000元，
该参保人透析费个人总负担： 00=5850元；
② 辅助费用在4000元以内： 4000 x7％＝280元，
辅助费用在4001元至6000元：
() X 14％=280元，辅助费用超过6000元以上部分由个人负担：00元，
该参保人辅助费个人总负担： 280+280+元
③ 所以该参保人总个人负担： 10元
例：某在职参保人是肾移植术后第6年，按门特政策规定享受术后第四年及以后待遇，抗排用药费用限额3万元，辅助检查用药费用限额1000元。若该病人全年使用新山地明(医保乙类药品)费用达3.2万元，辅助检查用药费用达2000元，该病人个人负担为：
① 抗排药品费用：
在2万元以内：20000X
10％(因为药品为乙类药品)=2000元 在2万元到3万元以内：()X
10％＝1000元
超过限额部分：=2000元 该病人抗排药品个人负担：00＝5000元
② 辅助用药和检查费用： 在1000元以内： 1000X 10％＝100元
超过限额部分： ＝1000元
该病人辅助用药检查费用个人负担： l00+元
③ 所以该病人总个人负担： 00元
例：①某退休参保人申请恶性肿瘤放化疗，且在放化疗有效期内(6个月)，发生放化疗总费用15000元，其中自费药品1000元，部分自付的乙类药品5000元，其余为零自付的药品和检查费用，该病人个人负担为：
自费药品1000元全由个人负担，
部分自付的药品个人负担： 5000 X 7％=350元
零自付的药品和检查个人负担： (-5000)X 5.6％=504元
该病人个人总负担： 350+504+1000＝1854元
② 参保人处于恶性肿瘤巩固治疗期，处于延续治疗期，总共两年，每人每年限额2500元，恶性肿瘤巩固第一至第三年限额为1万元，第四、五年限额为5500元，超出限额部分由参保个人自理。
20 精神病人的门诊和住院医疗费用结算
门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)，并挂“医保精神病专科”号。发生的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。
七种精神病患者，需住院进行治疗的，其住院起付标准经核准后可免付。住二级定点医疗机构的医疗费按规定由个人自付的部分不得超过结算单元指标的30％，其30％部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。
21 参保人员住院医疗费用结算
参保人员每次住院发生的住院费用，基本医疗保险统筹基金支付4万元以内的住院费用。先由个人自付起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，其余费用根据“分段计算，累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同分担。其中个人分担比例见表2。
例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少?
① 住院费用明细清单右栏个人自理 (自付)部分为950元需个人全部负担；
② 基本医疗保险范围内的费用
[住院总费用-①]为＝15050元，按费用段个人需分担：
首次住院，三级医院的起付线： 1000元；
起付线至10000元个人分担： ()X 14％X 70％=882元；
10000元以上个人分担： ()X12％X70％=424.20元；
综上，该参保人此次住院个人负担为： 950+.20=3256.20元
五、当地参保人员如何办理转外就医
22 参保人员如何办理转外就医手续
参保人员转往外地统筹地区医疗保险定点医院就医，须经本市三级医院主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医务处(科)审核后，报市医保中心登记备案。
六、医疗保险关系转移或变更的办理
23 医疗保险关系转移
调入单位已参保，医保关系随养老保险关系转入新单位。调入单位未参保，医保关系暂时中断，个人账户余额可继续使用。养老关系转出本统筹地区的。单位填报《个人账户一次性支付申请表》，到市医保中心办理退账手续，个人账户余额一次性退给本人，收回IC卡、终止医保关系。
24 参保人员在职转为退休如何办理确认手续
在职人员办理退休手续后，职工由单位凭《退休审批表》及退休花名册，及时到市医保心办理医保待遇确认。对不足缴费年限的，按规定补足所差年限医保费用后，享受退休人员医保待遇。
25 参保人员死亡如何办理相关手续
养老保险注销次月，职工由单位、灵活就业人员由区经办机构凭《个人账户继承申请表》、死亡证明复印件，到医保中心办理个人账户余额继承或退账，并收回IC卡、终止医保关系。
26 参保人员境外定居如何办理相关手续
单位凭有关证明，填报《个人账户一次性支付申请表》，至医保中心办理个人账户退账手续，收回IC卡、终止医保关系。
七、如何办理1C卡挂失、补办手续
27 《南京劳动和社会保障卡》遗失后，如何办理挂失、补办手续
《南京劳动和社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证及复印件到《南京劳动和社会保障卡》办理部门(水西门大街61号)办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。
八、如何享受大病医疗救助待遇
28 大病医疗救助如何缴费和支付
职工大病医疗救助费原则上由参保人员个人缴纳，标准为每人每月10元。主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额至20万元以内的医疗费用，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额以亡至15万元以下的医疗费用，个人自付比例为10％，15万元以上至20万元以下的医疗费用，个人自付比例为5％，大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、医疗服务没施范围和标准执行。
九、长期驻外人员如何结算医疗费用
29 长期驻外人员如何办理登记手续
长期驻外人员是指驻外：工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住(定居)在外地的退休人员。
长期驻外人员按规定填写《南京市城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表》，由用人单位统一到市医保中心办理。
30 异地和转外就诊人员医疗费用如何结算
长期驻外的参保人员在外发生的门诊医疗费用，由参保职工自付，当年个人账户余额年底一次性返还给个人；如患有门诊特定项目3个病种、门诊慢性病24个病种及精神病的参保病人，须办理相关的登记和准入手续，发生的门诊特定项目、门诊慢性病、门诊精神病及住院费用，参照本市同级定点医疗机构标准，由用人单位经办人到市医保中心办理费用结算手续。结算时必须持有病历摘要、出院记录或小结(复印件)、费用明细清单及有关票据原件。
附件：表1 门诊慢性病一览表
表2 住院费用个人分担比例
表3 门诊慢性病补助标准一览表
表4 血液透析(含腹透)个人负担比例表
表5-l 肾移植后抗排斥治疗用药个人负担比例表
表5-2肾移植后抗排斥治疗辅助检查用药个人负担比例表
表6 恶性肿瘤、放化疗个人负担比例表
表1 门诊慢性病一览表
表2 住院费用个人分担比例
(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；
(3)糖尿病1型、糖尿病2型；(4)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(5)慢性丙型肝炎；
(6)肝硬化失代偿； (7)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期； (8)帕金森氏病、帕金森氏综合症；
(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病； (10)支气管哮喘； (11）活动性肺结核；
(12)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗)；(13)类风湿性关节炎；
(14)强直性脊柱炎； (15)硬皮病/系统性硬化症； (16)白塞氏病；
(17)血友病； (18)重症肌无力； (19)多发性硬化； (20)自身免疫性肝炎；
(21)真性红细胞增多症； (22)多发性肌炎/皮肌炎；(23)原发性血小板增多症
(24)系统性红斑狼疮；
(25)慢性再生障碍性贫血； (26)颅内良性肿瘤； (27)骨髓纤维化
费用段及个人分担比例
起付标准至10000元
10000元以上至20000元
20000元以上至统筹基金最高支付限额
1、 一个自然年度多次住院的，起付标准逐次降低30％，最低不低于300元。
2、 退休、退职人员分担比例分别为在职职工的70％、80％。
3、 建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50％。
表3 门诊慢性病补助标准一览表
第I类门诊慢性病病种及补助标准
在 职 职 工
退休（职）人员
建国前参加革命工作工人及70岁以上退休人员
起付标准：1200元
补助比例：
社区卫生服务机构：70%
非社区卫生服务机构：60%
最高补助额：2000元
起付标准：1000元
补助比例：
社区卫生服务机构：85%
非社区卫生服务机构：75%
最高补助额：3000元
起付标准：800元
补助比例：
社区卫生服务机构：95%
非社区卫生服务机构：85%
最高补助额：3500元
第Ⅱ类门诊慢性病病种及补助标准
在 职 职 工
退休（职）人员
建国前参加革命工作工人及70岁以上退休人员
起付标准：1200元
补助比例：
社区卫生服务机构：70%
非社区卫生服务机构：60%
最高补助额：10000元
起付标准：1000元
补助比例：
社区卫生服务机构：85%
非社区卫生服务机构：75%
最高补助额：10000元
起付标准：800元
补助比例：
社区卫生服务机构：95%
非社区卫生服务机构：85%
最高补助额：10000元
同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病
起付标准和补助比例同上，在原最高补助限额基础上增加1000元。
表4 血液透析(含腹透)个人负担比例表
自 付 比 例
建国前参加革命工作退休老工人（含70岁以上退休人员）
透析费用在4万以内
透析费用在4万元以上至6.3万元
辅助检查和用药费用一年内在4000元以内
辅助检查和用药费用一年内在4001元至6000元以内
表5-l 肾移植后抗排斥治疗用药个人负担比例表
抗排用药费用范围
自 付 比 例
建国前参加革命工作退休老工人（含70岁以上退休人员）
4万元以上至5.5万元
3万元以上至4.5万元
2.5万元以内
2.5万元至3.5万元
第四年及以后
2万元以上至2.5万元(如病情需要,暂增加500元,即2万元以上至3万元内)
表5-2 肾移植后抗排斥治疗辅助检查用药个人负担比例表
抗排用药费用范围
自 付 比 例
建国前参加革命工作退休老工人（含70岁以上退休人员）
4000元以内
4001元至8000元
2000元以内
2001元至4000元
1000元以内
1001元至2000元
第四年及以后
1000元以内
表6 恶性肿瘤、放化疗个人负担比例表
相关检查用药待遇
限额内自付比例
建国前老工人
六个月。需延长放化疗的，以三个月为一个周期，连续申请不得超过两个周期。最长不得超过十二个月
零自付药品
部分自付药品
4万元以上至15万元以内
巩固期(含因身体原因不能放化疗需服中药饮片治疗的病人)
放化疗期结束次月起至当年年底及巩固治疗三年内
每人每年限额1万元
巩固治疗第四年及第五年
每人每年限额5500元
延续治疗期(含因身体原因不能放化疗需服中药饮片治疗的病人)
巩固期结束后第一年和第五年
每人每年限额2500元
注：转自南京劳动保障网
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