《在职职工医疗互助保障计划》解读
《在职职工医疗互助保障计划》解读
&一、参保条件：1.所在单位已建工会的在职职工需具备的参保条件：①参加北京市城镇职工基本医疗保险；②其所在单位上缴市总工会经费； ③持有北京银行京卡&互助服务卡。2.所在单位未建立工会的在职职工需具备的参保条件：①参加北京市城镇职工基本医疗保险；②由单位统一组织集体参保；③每人每年交互助金60元；首次投保须交会员费10元。备注：同一单位参保职工不得少于职工总数的70%；少于30人的单位要求100%参保。3. 非正规劳动组织、破产企业、歇业企业、自由职业等职工具备的参保条件：①参加北京市城镇职工基本医疗保险；②每人每年交互助金60元；首次投保须交一次性会员费10元。二、保障责任：互助金按季度支付，具体保障内容分三类：门诊治疗费用互助金、住院治疗费用互助金、门诊、住院治疗封顶线以上费用互助金。 依据北京市基本医疗保险的相关政策规定，对于门诊治疗、住院治疗的自付（一）费用享受医疗补助。从起付线至封顶线部分，给予报销20%；封顶线以上部分，按40%-80%给予报销。其中门诊医疗起付线1800元，住院医疗起付线1300元，二次以上住院为650元。三、理赔所需资料：1.申请门诊、住院医疗起付线以上至封顶线以内互助金应提供的资料：《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表2.申请门诊、住院医疗封顶线以上互助金应提供的资料：发生门诊、住院医疗封顶线以上费用，应首先在单位补充医疗保险（包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，提供以下资料①《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表②京卡鈠助服务卡复印件③社会保障卡复印件④北京市门诊收费专用收据原件或分割单⑤北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单请超过封顶线&自付一&以上费用的人员将申请表交到建外街道总工会，总工会将上报，经北京办事处复核确认后，将互助金直接打入受益职工京卡&互助服务卡。该项工作属于建外街道总工会权益部工作范围，如有问题请咨询工作人员。联系人：刘洋联系电话：当前位置：
在职职工重大疾病互助保障计划
发布时间： 日
为缓解职工因患上重大疾病导致的家庭经济困难，根据中国职工保险互助会职工互助办法，制定《在职职工重大疾病互助保障计划》（以下简称“本计划”）实施细则。
第一条& 本计划的基本内容。
参加本计划后，在互助期内会员在首次发现患有所列的11类重大疾病的一种或者多种时，领取一定数额的互助金，用于缓解职工治疗、康复费用的不足。
第二条& 本计划所指的重大疾病包括以下11类：
1、急性心肌梗塞：指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍，导致心肌细胞突然大片缺血坏死，出现心衰、休克，需要手术或介入治疗，其诊断必须同时满足下列三个条件：典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高。
2、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）：指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥（旁路）手术。
须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路手术）。
3、恶性肿瘤：指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外：第一期何杰金（HODGKIN）氏病；各种原位癌；除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
4、慢性肾衰竭（尿毒症）：指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必须接受定期血透、腹透治疗。
5、重要器官移植：指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本计划保险范围。
6、白血病：指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。
7、颅内原发肿瘤手术：指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术）。
8、严重烧、烫伤：指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。
9、截瘫：指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。
10、多个肢体缺失：指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性离断。
11、严重运动神经元病：一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症，需满足自主生活能力完全丧失的条件。
第三条& 参加本计划的条件和办法。
中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作或者正常劳动，年龄在16至60周岁的在职职工，都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处（以下简称“办事处”）申请参加本计划。
为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60%。单位职工人数不足100人的须100%参加，且参加人数不低于20人。
第四条& 参加本计划的规定。
1、职工参加本计划的有效期为三年，交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对困难职工的扶助，互助期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。
3、互助费的标准为66元。
4、在同一互助期内职工最多可以参加四份本计划，且同一单位职工参加份数应一致。
5、对参加本计划并按照规定领取互助金的会员，互助期满后再次参加本计划时在不变更交纳互助费标准的情况下，不再享有已患有所属种类的疾病领取互助金的权利。&&& 6、互助期满后，符合参加条件的会员在15日内继续交纳互助费参加本计划将不再受下述90天期限的限制。
第五条& 参加本计划的待遇。
一、首次参加本计划的会员在互助期生效30天后90天内（含有本数）患有上述11类重大疾病的一种或者多种，可以一次性领取慰问金500元，不再享受领取互助金待遇。
二、在互助期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时，可以领取下列三项互助金：
1、可以领取5000元的治疗费用互助金；
2、按照职工单位劳资部门提供的证明，首次患病在家休养超过1个月的（按照23个工作日计算），可以一次性领取1500元的休养康复互助保障金。
在三年的互助期内，不论患同一类疾病多次发病还是患有不同类疾病只能领取一次休养康复互助金。
患病后病情反复发作断续休养的，不累计计算休养时间。
3、因患有上述11类重大疾病首次住院治疗的，根据首次住院治疗的时间，按照每月600元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。
住院不满一个月（30天）的，可以按照300元的标准领取不足月部分的生活补助互助金；
首次住院时间的计算按照治疗医院出具的完整入院、出院记录为准。
第六条& 下列原因会员不享受第五条规定的互助金：
1、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列疾病的任何一种或多种；
2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；
3、医院误诊；&&& 4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述11类重大疾病；&&& 5、由其它疾病转移致使会员患本计划所列疾病；&&& 6、因医疗事故导致患有上述11类重大疾病的；
&&& 7、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列疾病的任何一种或多种。
第七条& 互助金的受领人。
参加本计划的互助金受领人为会员本人。
第八条& 互助金的申领手续。
在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在发现或者应当发现患有上述11类重大疾病的10日内通知办事处以便进行核对。
会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：
1、会员所在单位出具的患病情况证明；
2、会员的身份证明；
3、由本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等；
4、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；
5、办事处为证明患病情况需要由会员、直系亲属提供的材料。
第九条& 其他规定事项。
1、自会员发现或者应当发现患有本计划所列重大疾病之日起，会员必须在2年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
2、本计划所指的11类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。
3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
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