【以案说法】工伤员工医疗保险基金不予报销的医疗费,是否应由单位承担?_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
【以案说法】工伤员工医疗保险基金不予报销的医疗费,是否应由单位承担?
裁判法院：上海市嘉定区人民法院案号：（2014）嘉民四（民）初字第112号判决时间：二〇一四年三月十二日判决要旨：劳动者工伤的，因工伤发生的医疗费用中医疗保险基金不予报销的部分，如系合理的，由用人单位承担。English for Reference: For the employee who has suffered work related injuries, if some part of his/her medical fees is rejected by the medical insurance fund, and if it's reasonable, this part of the medical fees shall be born by the employer. 附：判决书原文上海市嘉定区人民法院民事判决书（2014）嘉民四（民）初字第112号原告：施韶岗。委托代理人：施九月。被告：华荣科技股份有限公司。法定代表人：胡志荣，董事长委托代理人：郭晓燕，该公司职员。原告施韶岗与被告华荣科技股份有限公司其他劳动争议纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员周逸敏独任审判，于日公开开庭进行了审理。原告施韶岗的委托代理人施九月、被告华荣科技股份有限公司的委托代理人郭晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告于日进入被告处工作，签订有期限为日至日的劳动合同，被告从2012年3月开始为原告缴纳社会保险。日，原告在工作中受伤，当天入院治疗，11月17日出院，医嘱休息养伤并配合治疗。日被认定为工伤，日经鉴定为因工致残程度九级。日，原告提出辞职，被告于日批准。发生工伤后，被告陆续垫付医疗费51100元，原告已经返还16000元，现确实还有35100元未返还，但是原告因治疗工伤总计花费医疗费52483.35元，而基金不予理赔部分32185.52元，这些费用应由被告支付，所以被告无权要求原告返还医疗费。现起诉要求不予支付被告日至日期间住院期间垫付的工伤医疗费35100元。庭审中，原告补充陈述，原告是因为工伤才住院治疗，所有的医疗费都应该由被告支付，现原告尚余35100元未返还，但是工伤保险基金无法理赔的医疗费用32185.52元，也应当由被告负担，因此原告只同意返还2914.48元。被告辩称，被告为原告正常缴纳社会保险，所以原告因治疗工伤所发生的医疗费用应该由工伤保险金基金支付，而不应由被告负担。日至日期间原告住院期间，被告一共垫付医疗费51100元，原告于2013年1月返还16000元，尚欠35100元未返还，现要求原告返还该笔费用。经审理查明，原告系上海市外来从业人员，于日进入被告处工作，双方之间签订有期限为日至日的劳动合同，被告正常为原告缴纳在职期间的社会保险。日，原告在工作中受伤，并于日至日期间住院治疗。日，被告向上海市嘉定区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告返还垫付的工伤费用35100元。日，该会作出嘉劳人仲（2013）办字第4190号裁决书，裁决确定原告应支付被告日至日期间住院期间垫付的工伤费用35100元。原告不服该裁决，遂诉讼来院。另查明：1、日，原告所受到的伤害经劳动保障部门认定为工伤，并于日经鉴定为因工致残程度九级。4月11日，原告签收上述鉴定结论书。日，原告向被告提出辞职，双方于日办结离职手续。2、原告受伤后，分别于日及7日在被告处暂支43600元、7500元，用途说明写明&预付工伤医疗费&。日，原告向被告还款16000元。1月28日，原告向被告出具收条，写明&收到现金35100元（工伤治疗费）&。（2013）嘉民四（民）初字第979号案件审理中，原、被告一致确认上述35100元系被告垫付的医疗费。3、根据原告提交的日工伤人员待遇核定表，工伤医疗费52483.35元，工伤保险基金支付医疗费用20297.83元，不予支付医疗费用32185.52元。上述事实，有原告提交的裁决书、工伤认定书、鉴定结论、工伤人员待遇核定表、收条及本案庭审笔录等证据为凭，事实清楚，依法应予认定。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任及时提交证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据查明事实，被告正常为原告缴纳在职期间的社会保险，原告因工伤享受的一次性伤残补助金、住院伙食补助费及部分医疗费已经从工伤保险基金处理赔取得。工伤保险是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的劳动者获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险而设立的制度。工伤是因职业带来的风险造成的，因此，用人单位有义务保障劳动者的基本权利，使劳动者在遇到工伤事故时能够在就医、生活等方面有所保障。用人单位为劳动者缴纳工伤保险费，使劳动者在受到工伤事故伤害时，由工伤保险基金支付相应的工伤保险待遇，目的是为了降低用人单位的经营风险，而非免除用人单位的法律责任。治疗工伤的医药费用按照规定从工伤保险基金中支付，并不意味着劳动者进行正常工伤治疗后，未能由工伤保险基金支付的医药费用应由劳动者个人承担，让劳动者在身体受到伤害的同时还需自行承担医疗费用的做法缺乏公平合理性，亦有悖于和谐用工关系建立的宗旨。根据现有证据无法证实因原告的过错才导致部分医药费用未能通过工伤保险基金支付，且也没有证据证实上述医疗费用系不合理费用，因此该部分费用应由用人单位承担。被告辩称因已经为原告缴纳社会保险费，无需再承担原告治疗工伤的医疗费的意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。根据查明事实，日，原告发生工伤后住院治疗，被告为此垫付医疗费51100元，原告随后于2013年1月返还16000元，现尚余35100元，原告出具收条确认该笔款项系&工伤治疗费&。根据原告工伤人员待遇核定表，原告治疗工伤共计花费医疗费用52483.35元，由工伤保险基金支付医疗费用20297.83元，工伤保险基金不予支付医疗费用32185.52元。原告因治疗工伤所发生的医疗费用中工伤保险基金不予支付的部分应当由被告承担，现原告同意返还被告垫付医疗费用2914.48元，本院予以确认。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十二条、第七十三条、《中华人民共和国劳动合同法》第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：原告施韶岗应于本判决生效之日起十日内返还被告华荣科技股份有限公司住院期间垫付的医疗费用人民币2914.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币10元，减半收取人民币5元，由被告华荣科技股份有限公司负担（被告应于本判决生效之日起七日内交付本院）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员　　周逸敏书记员　　林君玉二〇一四年三月十二日
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来源:社保查询网
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根据我国和规定，因工伤发生的治疗工伤医疗费用和康复费用按照国家规定从工伤保险基金支付。即符合工伤保险目录的治疗工伤医疗费用和康复费用可以报销。下面我们首先为大家详细说明一下工伤医疗费用如何报销，需提供哪些资料，能报销多少。
工伤医疗费用报销流程
【承办机构】：社保机构/定点医疗机构
【办理事项】：工伤医疗费用报销
【咨询电话】：12333
报销条件：
1、按照规定参加工伤保险；
2、因工作遭受事故伤害或者患职业病需进行治疗；
3、已经过。
报销资料：1、工伤职工身份证；2、工伤治疗原始病历；3、工伤认定结论；4、其它资料。
【注】：具体报销资料依据本地工伤保险政策执行。
报销流程：
方式一：工伤职工出院时候直接办理费用报销结算手续。
方式二：申请人携带规定资料前往社保机构办理报销手续。
【注】：具体报销流程依据本地政策执行。
报销比例：符合工伤保险目录范围内医疗费用全额报销，报销比例100%。
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一、有时间限制吗？
【回复】：根据广州工伤保险条例规定，工伤职员必须在医疗终结后一年内，由用人单位经办人办理工伤保险医疗费用报销手续。在资料齐全的情况下，医保经办机构30日工作完成费用审核结算，次月中旬市社保基金中心下拨款项。但如遇有疑问、大额医疗费用、需调查取证的，费用审核结算则不受30个工作日限制。
二、工伤医疗费用怎么报销？由谁出？
【回复】：工伤医疗费用一般为工伤保险基金支付，如用人单位未按规定缴纳工伤保险，则由用人单位支付，用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，按照用人单位偿还。如由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。一般由单位经办人携带规定资料前往社保机构办理报销手续，或者在出院时候直接进行结算。具体办理流程根据本地政策执行。
三、工伤医疗费用报销比例是多少？在外地发生的先行就医工伤医疗费用如何报销？
【回复】：一般工伤医疗费用报销比例为100%。在外地发生的先行就医工伤医疗费用，可以由单位经办人携带规定资料前往本地社会保险机构办理报销手续，具体咨询本地社保服务热线12333。版权声明：《工伤医疗费用报销流程》未经同意不得转载，否则我们将保留追究其版权责任的权利！转载注明：/yiliaobaoxian/13877.html上一篇： 下一篇： "工伤医疗费用报销流程"相关信息
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工伤医药费使用医保卡之后还能报销吗？
日入职，医保保险是从4月份开始交，日在工厂搬运物品过程中，柜子掉落砸到脚背，去医院判定有些骨折，当时就诊刷的都是医保卡，现在脚好之后找工厂报销，说是使用医保卡，工厂就完全不需要负责了，请问是否还能进行报销，该如何报销，需要哪些程序？
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工伤申请失败，已经自费结算了，还能再找医保报销吗？
我下班的路上骑电动车摔伤，出院当时没用医保，以为能报工伤，后来在办理的过程中才知道不符合工伤的标准，医院那里已经自费结算了，请问我可以再找医保报销吗？
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