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甘孜州城乡居民医疗保险政策
（1）什么是城乡居民？总体目标是什么？城乡居民基本医疗保险是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体的基本医疗保障城乡统筹制度。总体目标是统一城乡医疗保险政策、统一城乡医疗保险待遇标准、统一城乡医疗保险信息系统，避免重复参保、统一基金收支管理和绩效考核。 （2）为什么要以家庭为单位参加城乡居民医疗保险？由于城乡居民医疗保险具有互助共济性质，如果不要求以家庭为单位参加城乡居民医疗保险，就会出现老弱病残者参加、身体健康者不参加的情况，就不能发挥城乡居民医疗保险互助共济的作用。 （3）我县哪些人可以参加城乡居民医疗保险？具有甘孜州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民；甘孜州各高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在校（园）学生和少年儿童。（4）怎样参加城乡居民医疗保险？农村居民凭家庭户口薄原件和复印件直接到户籍所在地的乡（镇）政府办理参保缴费手续。城镇居民凭家庭户口薄（暂住证）或个体工商营业证件等原件和复印件直接到户籍所在地的医保经办机构办理参保缴费手续，在校学生由所在学校统一成建制办理参保缴费手续。（5）参加城乡居民医疗保险缴费和待遇享受时间？城乡居民均应以家庭为单位于每年9月1日至12月31日缴纳下一年度个人缴费部分参合费用, 从参保缴费后的次年1月1至12月31日享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。 （6）参加城乡居民医疗保险个人缴费标准是多少？城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次（含政府补助），第一档按照国家规定的新农合筹资标准执行(2015度个人筹资标准为每人90元);第二档在第一档的基础上每人每年增加200元(即290元)，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。学生儿童原则上统一选择第一档缴费标准参保缴费，享受第二档医疗待遇。农村五保户、低保对象、重点优抚对象原则上选择第一档参保缴费，由政府全额补助，个人不缴费。如自愿选择第二档参保缴费的，由政府按第一档个人缴费标准进行补助，其差额由个人缴纳。（7）参加城乡居民医疗保险可享受哪些医疗待遇？参加城乡居民基本医疗保险后患病就医可以享受一般门诊医疗补偿、大病住院医疗补偿、重大疾病医疗补偿、慢性特殊疾病门诊医疗补偿和正常住院分娩定额补助等医疗待遇。（8）基本医疗保险门诊医疗补偿标准是多少？划入计算标准报销标准最高报销限额报销方式城镇职工在职人员每月：本人上年度12月工资×2%+本人上年度12月工资×0.2%×本人实足年龄÷12。不设起付线，按100%报销。个人账户实有金额。只能在定点医药机构刷卡就医或购药退休人员每月：本人上年度12月退休费×2%+上年度州职工平均工资×0.2%×本人实足年龄÷12。不设起付线，按100%报销。个人账户实有金额。定点医药机构刷卡就医或购药，未使用完的年底退还现金城乡居民100元/人.年不设起付线，按80%报销。家庭参合人数×100元，可共同使用。州内二级及以下定点医疗机构就医或购药，年内未使用完的划入住院统筹基金（9）为什么城乡居民医保(原新农合)要实行门诊统筹?①文件依据：《四川省卫生厅关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》(川卫办发〔号)，《四川省卫生厅关于认真做好2010年底新农合相关工作的通知》(川卫办发〔号)。②城乡居民医保本身就是政府出大头，个人出小头的互助共济制度，即没病的帮助有病的，充分体现中国互相帮助的传统美德，用老百姓的话说也就是做好事，积德行善。③鼓励有病及时就医，防止小病拖成大病,避免给自身带来更多的经济负担。因为拖成大病后住院不光要产生医疗费用，还会产生一些不能报销的生活费、路费等等，加之医疗费用也不是100%的报销，自己始终要负担一部份。④充分发挥基金的作用。如果家庭账户可滚存，大家都不用门诊基金，造成门诊基金成为不动资金，成为“死钱”就没有发挥任何作用。（10）为什么会出现年底集中购药的情况？主要因为农牧民觉得是自己缴的钱，将没用完的门诊基金转入住院统筹基金片面的理解为作废，如果不用自己就吃亏了，所以到年底就出现农牧民集中购药的情况。其实划入住院统筹基金是供全县参保人员住院报销，以后只要参了保，如果自己或家人生病住院同样可以使用。（11）基本医疗保险慢性门诊特殊病种有哪些？报销补偿标准是多少？病种起付线报销比例最高报销限额备注一类二类(重大疾病)一类二类一类二类一类二类城镇职工1.高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）；2.Ⅱ糖尿病； 3.肝硬化； 4.脑血管意外后遗症； 5.慢性病毒性肝炎； 6.帕金森病； 7.心脏病（肺心病、高心病、冠心病；风心病）8.类风显性关节炎； 9.冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗； 10.包虫病。11.精神疾病（重性精神病除外）； 12.甲状腺机能亢进症或减退症(限职工)；1、肿瘤病人的补充放（化）疗 ；2、慢性白血病；3、再生障碍性贫血；4、慢性肾功能衰竭的透析治疗；5、肾移植术后的抗排斥治疗 ；6、红斑狼疮；7、慢性肾功能不全；8、肾病综合症；9、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病；10、罕见疾病 200元与住院相同50%与住院相同500元与住院报销累计不超过25万元均要扣除自费费用城乡居民1.儿童先天性心脏病；2.儿童白血病；3.耐多药肺结核；4.重度精神病；5.急性心肌梗塞；6.脑梗死；7.Ⅰ型糖尿病；8.甲亢病；9.唇腭裂；10.艾滋病机会感染重大疾病；11.恶性肿瘤；12.慢性粒细胞白血病；13.再生障碍性贫血；14.慢性肾功能衰竭透析治疗；15.器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；16.系统性红斑狼疮；17.血友病；18.慢性肾功能不全；19.肾病综合症；20.骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病。100元在相应缴费档次的住院标准上增加:第一档5%；第二档10%。最高不超过95%。按第一档缴费的1000元；按第二档缴费的1300元。与住院报销累计不超过10万元 （12）什么是住院补偿起付标准（门槛费）？我州标准是多少？起付标准（门槛费）是指参保人员每次住院发生的医疗费用，纳入城乡居民医疗保险住院医疗费统筹基金补偿范围的起点金额。也就是说，参保人员每次住院的医疗费在扣除自费部分以后，在起付标准（门槛费）以上的部分可以纳入城乡居民医疗保险住院统筹基金补偿范围。一级及以下(乡镇医院)州内二级医院州外二级医院和州内三级医院(州医院、363等)州外三级医院、州外定点民营医院(华西医院、省医院、成都平安医院等)备注城镇职工在职人员300400500600机关事业退休人员200300400500城乡居民第一、二档缴费的50100300500（13）住院医疗补偿比例和最高报销限额是多少？报销比例最高报销限额(万元，含一、二类特殊门诊)备注一级及以下(乡镇医院)二乙医院(州内各县医院)二甲医院(州医院、363等)三级医院(华西医院、省医院等)城镇职工90%85%80%75%25均要扣除起付线和自费费用，再按相应比例进行报销。城乡居民第一档85%75%70%60%10第二档90%80%75%65%15（14）住院分娩补助标准是多少？为鼓励农村孕产妇住院分娩，对参保农村孕产妇正常住院分娩的，医疗费用先执行孕产妇住院分娩专项补助政策，不足部分由城乡居民医保基金给予不超过500元的定额补助，补偿金额合计不得超过实际住院费用。（15）住院医疗床位费补偿标准是多少？三级医院35元/人、天；二级医院25元/人、天；一级医院15元/人、天；危重抢救病房床位（ICU、CCU）60元/人、天。超过标准的按标准补偿，低于标准的按实际发生费用补偿。（16）城乡居民医保基金不予补偿的医疗费用有哪些？基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费；除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费；因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；第三方责任等引发的非疾病医疗费；在境外和港澳台地区发生的医疗费；因交通事故、医疗事故发生的医疗费。交通事故和其它意外伤害能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇报销的，其在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用可列入基本医疗保险基金支付范围。城乡居民大病保险政策(1)、保障对象：参加城乡居民医疗保险的人员。(2)、资金筹集来源及标准：按人均25元的标准筹集大病保险资金，全部由医保统筹基金划入，个人不缴费。(3)、起付线：大病保险起付线为6000元，即总费用减去城乡居民基本医疗保险报销后的政策范围内医疗费用(政策范围内费用是指城乡居民基本医疗保险政策规定可以报销的费用)超过6000元以上部分纳入大病保险进行报销。 (4)、报销比例：按照医疗费用越高支付比例越高要求，医疗费用分段支付比例为6000元以上至30000元以下段为65%，30000元及以上至80000元以下段为75%, 80000元及以上段为 85%，一年内最高支付不设封顶线。如：某人因病在华西医院住院产生住院费用300000元，其中自费费用40000元，政策范围内医疗费用260000元，城乡居民基本医疗保险报销100000元，剩余的政策范围内医疗费用为160000元，该病人大病保险就可报销()×65%+()×75%+(00)×85% =121100元。
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四川甘孜州48名先心病患儿赴京免费治疗
19:33:00&&来源：搜狐新闻
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新华社成都9月7日电（记者董小红）“能去北京免费手术，治好孙女的病，我们一家人都很高兴。”7日上午，在成都火车北站，来自四川甘孜藏族自治州的呷志玛婆婆激动地说，一旁的小孙女有些兴奋地迎接即将到来的旅途。
呷志玛是甘孜州甘孜县人，孙女今年11岁。今年7月“同心 共铸中国心”志愿者在甘孜县义诊时，呷志玛带着孙女去检查，发现孩子患有先天性心脏病。“一开始还为手术费发愁，没想到还可以去北京做手术。”呷志玛说，这次可以带孙女去北京免费接受治疗，他们一家人非常感激。
7日，“同心 共铸中国心”组织来自甘孜州的48名先天性心脏病患儿及陪同家属近200人从成都出发坐火车前往北京接受免费治疗。此次同去北京接受免费治疗的还有筛选出符合手术治疗的2名唇腭裂患者、1名骨关节置换患者、1名幼儿软骨患者、1名脑瘫患者和2名癫痫患者。
“同心 共铸中国心”7月组织来自全国1000余名医务志愿者在甘孜州开展了大型义诊和先天性心脏病筛查活动，初步确诊了154名先天性心脏病患者，其中大部分是未成年人。
据了解，到达北京后，这48名患儿将安排在北京各大医院接受进一步检查，符合手术条件的患者，将立即安排手术治疗。
为了保障这批患者能够及时赴京就医，成都铁路局为7日列车加挂了两节硬卧车厢，还在车厢精心准备了玩具、图书等用品，为孩子们营造温馨欢乐的旅途氛围。
据悉，“同心 共铸中国心”公益活动是以关爱、帮扶老少边穷地区贫困人群为核心的大规模定点、定向的主题公益活动。截至2015年，活动已覆盖四川、内蒙古、青海、西藏等地，累计组织3万余名志愿者奉献爱心，30多万群众直接受益。（完）
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责任编辑：郑玮
新华社成都9月7日电（记者董小红）“能去北京免费手术，治好孙女的病，我们一家人都很高兴。”7日上午，在成都火车北站，来自四川甘孜藏族自治州的呷志玛婆婆激动地说，一旁的小孙女有些兴奋地迎接即将到来的旅途。
呷志玛是甘孜州甘孜县人，孙女今年11岁。今年7月“同心·共铸中国心”志愿者在甘孜县义诊时，呷志玛带着孙女去检查，发现孩子患有先天性心脏病。“一开始还为手术费发愁，没想到还可以去北京做手术。”呷志玛说，这次可以带孙女去北京免费接受治疗，他们一家人非常感激。
7日，“同心·共铸中国心”组织来自甘孜州的48名先天性心脏病患儿及陪同家属近200人从成都出发坐火车前往北京接受免费治疗。此次同去北京接受免费治疗的还有筛选出符合手术治疗的2名唇腭裂患者、1名骨关节置换患者、1名幼儿软骨患者、1名脑瘫患者和2名癫痫患者。
“同心·共铸中国心”7月组织来自全国1000余名医务志愿者在甘孜州开展了大型义诊和先天性心脏病筛查活动，初步确诊了154名先天性心脏病患者，其中大部分是未成年人。
据了解，到达北京后，这48名患儿将安排在北京各大医院接受进一步检查，符合手术条件的患者，将立即安排手术治疗。
为了保障这批患者能够及时赴京就医，成都铁路局为7日列车加挂了两节硬卧车厢，还在车厢精心准备了玩具、图书等用品，为孩子们营造温馨欢乐的旅途氛围。
据悉，“同心·共铸中国心”公益活动是以关爱、帮扶老少边穷地区贫困人群为核心的大规模定点、定向的主题公益活动。截至2015年，活动已覆盖四川、内蒙古、青海、西藏等地，累计组织3万余名志愿者奉献爱心，30多万群众直接受益。（完）
责任编辑：郑玮
来源：新华社甘孜州人力资源和社会保障局
关于印发《城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的通知
甘人社险[2013]56号
甘孜州人力资源和社会保障局
关于印发《城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的通知
各县人力资源和社会保障局、州医保局：
根据《甘孜藏族自治州人民政府关于印发甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2012〕24号）文件规定，制定了《甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》印发你们，请认真遵照执行。在执行过程中，如有问题请及时报告。
甘孜州人力资源和社会保障局
2013年11月1日
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
抄送：各县医保局。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
州人力资源和社会保障局办公室&&&&&&&&&& 2013年11月1日印发&&&&
（共印&份）
甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则
　　根据《甘孜藏族自治州人民政府关于印发甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（甘府发〔2012〕24号）有关规定，结合具体工作实际，制定本实施细则。
第一章&总则
第一条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体的基本医疗保障城乡统筹制度。总体目标是：统一城乡医疗保险政策、统一城乡医疗保险待遇标准、统一城乡医疗保险信息系统，避免重复参保、统一基金收支管理和绩效考核。
第二条 城乡居民医保遵循以下原则：
（一）低水平起步，筹资标准和保障水平与我州经济社会发展水平相适应，重点保障城乡居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；
（二）城乡居民基本医疗保险基金实行州级统筹，基金以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）自愿参保，自主选择档次，以家庭和个人缴费为主，政府适当补助。
第二章&参保登记及基金筹集
第三条 参保对象和条件：具有甘孜州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民；甘孜州各高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在校（园）学生和少年儿童；参加城镇职工基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工；未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员；在甘孜州暂住一年以上，且参加城镇职工基本医疗保险确有困难的农民工。
第四条 学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一组织参保和医疗保险费的代收代缴；农村户籍非在校儿童及其他居民以户为单位，由所在地的乡（镇）政府、寺庙管理委员会统一组织参保缴费；城镇户籍非在校儿童及其他居民，由个人或所在地街道办事处（社区）组织参保缴费。
　　第五条 城乡居民参保登记时需提供以下证件：
　　（一）城乡居民户口薄原件及复印件、城乡居民身份证原件及复印件（学生除外）各1份、1寸近期免冠彩照1张；
　　（二）低保、优抚对象、孤儿、五保户、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人和三无人员，需提供证明其身份的《甘孜藏族自治州城乡居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》或其他有效证明原件及复印件。医疗保险经办机构应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的予以办理参保手续。
第六条 城乡居民每年办理参保缴费手续时间为上年9月1日至当年3月1日前，从参保缴费后的当年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。
第七条 城乡居民参保身份在每年缴费以后发生变化的，从次年度起，以变化后的身份续保缴费。
第八条 城乡居民就业、户籍迁移出本州、死亡等，应分别办理终止医保关系和社会保障卡注销手续。城乡居民由无业变为就业，需办理终止医保关系的，应提交就业的劳动合同、社会保障卡或参保凭证、参保人身份证，经办机构验证以上证明后，予以办理医保终止和注销手续。
第九条 城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次（含政府补助），第一档按照国家规定的新农合筹资标准执行；第二档在第一档的基础上每年增加200元，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。筹资标准由甘孜州人力资源和社会保障局公布。
第十条 学生儿童原则上统一选择第一档缴费标准参保缴费，享受第二档医疗待遇。属于低保、优抚对象或重度残疾的，个人不缴费，政府全额补助。18周岁以上城乡居民低保、优抚对象、五保户、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人和三无人员，选择第一档参保缴费的，个人缴费部分由政府全额补助，选择第二档参保缴费的，政府按第一档个人缴费标准进行补助，其余差额部分由个人缴纳。
　　参保后未在规定时间内缴纳医疗保险费的视为中断缴费。
　　第十一条 同时具备享受政府补助两种及以上身份的人员，享受一次政府补助。
第十二条 参保经办机构或个人凭当地医疗保险经办机构出具的《甘孜州城乡居民基本医疗保险缴费通知书》，到指定银行、指定账户缴纳医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在地医疗保险经办机构办理参保手续。
第三章&医疗保险待遇
第十三条参保城乡居民医疗费用支付严格执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录以及《甘孜州劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险乙类药品首付比例的通知》（甘劳社医[2006]1号）、《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》（甘医保中心[2006]29号）、《甘孜州劳动和社会保障局关于将无责任赔偿发生的住院费用纳入基本医疗报销范围的请示的批复》（甘劳社险[2008]6号）、《关于将门诊急诊、抢救医疗费用纳入基本医疗保险支付范围的请示的批复》（甘劳社险[2009]7号）、《甘孜州劳动和社会保障局关于将新型诊疗项目费用纳入基本医疗保险报销范围的通知》（甘劳社险[2010]38号）、《关于规范就医和医疗费用报销等相关事宜的通知》（甘医保[2013]40号）、《关于将基本药物纳入基本医疗保险报销的通知》（甘人社险[2013]28号）、《关于加强医疗保险费用联网结算相关工作的通知》（甘医保[2013]65号）等文件。国家、省、州有新规定的按新规定执行。
第十四条 参保城乡居民享受住院统筹基金和普通门诊统筹基金支付待遇。
第十五条 住院统筹基金支付基本医疗保险医疗费用范围：
（一）住院医疗费；
（二）重大疾病医疗费；
（三）门诊特殊疾病医疗费；
（四）一般诊疗项目费。
第十六条 参保城乡居民患病住院发生符合规定的医疗费用在住院起付线标准以下的，住院统筹基金不予支付；超过住院起付线标准的，超出部分按照支付比例在年度最高支付限额内给予支付。住院医疗费用实行单次结算，具体办法如下：
（一）起付标准：一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）起付标准50元；州内二级医院起付标准100元；州外二级医院和州内三级医院起付标准300元；州外三级医院起付标准500元。
（二）支付标准：在一个结算年度内，选择第一档筹资标准缴费的，一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）支付比例为85％；州内二级医院支付比例为75％；州外二级医院和州内三级医院支付比例为70%；州外三级医院支付比例为60%；选择第二档筹资标准缴费的，一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）支付比例为90%；州内二级医院支付比例为80％；州外二级医院和州内三级医院支付比例为75%；州外三级医院支付比例为65%。州内未实施基本药物制度的一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）发生的住院医疗费用，支付比例按照对应缴费档次州内二级医院支付标准执行。
（三）封顶限额：在一个结算年度内，选择第一档筹资标准缴费的，统筹基金最高支付限额为10万元（含住院报销、门诊特殊疾病报销、重大疾病补助、定额补助）；选择第二档筹资标准缴费的，统筹基金最高支付限额为15万元（含住院报销、门诊特殊疾病报销、重大疾病补助、定额补助）。
第十七条 鼓励农村孕产妇住院分娩，对参保农村孕产妇住院正常分娩享受了农村孕产妇专项项目补助的，不足部分由城乡居民基本医疗保险基金给予不超过500元的定额补助。上述合计补偿金额不得超过实际住院费用。
第十八条 参保孕产妇在参保缴费截止日后分娩的，其婴儿的医疗保险待遇在下一年度参保缴费享受待遇起始日前随母亲的待遇标准执行，但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。
第十九条 参保城乡居民患有下列重大疾病（含临床罕见疾病）经申报认定，在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院和门诊医疗费用，选择第一档筹资标准缴费的，在对应医疗机构报销比例的基础上增加5%，选择第二档筹资标准缴费的增加10%。最低报销比例不低于70%，最高报销比例不超过95%。
（一）儿童先天性心脏病；
（二）儿童白血病；
（三）耐多药肺结核；
（四）重性精神病；
（五）急性心肌梗塞；
（六）脑梗死；
（七）Ⅰ型糖尿病；
（八）甲亢病；
（九）唇腭裂；
（十）艾滋病机会感染重大疾病；
（十一）恶性肿瘤；
（十二）慢性粒细胞白血病；
（十三）再生障碍性贫血；
（十四）慢性肾功能衰竭透析治疗；
（十五）器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；
（十六）系统性红斑狼疮；
（十七）血友病；
（十八）慢性肾功能不全；
（十九）肾病综合症；
（二十）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病。
第二十条 具有四川省户籍，且参加了我州城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）儿童，经民政部门认定，在指定的定点医疗机构治疗下列疾病，实行定额付费，其中：治疗儿童先天性室间隔缺损，定额付费3万元、治疗儿童先天性房间隔缺损，定额付费2.5万元、治疗儿童先天性动脉导管未闭，定额付费2.5万元、治疗儿童先天性肺动脉瓣狭窄，定额付费2万元。同时患有两种以上病种的患儿，医疗机构的定额付费标准按单病种付费标准进行叠加。在定点医疗机构发生的定额医疗费用，民政部门认定的贫困家庭，城乡居民基本医疗保险基金按定额医疗费用的100%给予报销；其他家庭按定额医疗费用的85%给予报销。
第二十一条 参保城乡居民患有下列门诊特殊疾病经申报认定后，发生的符合基本医疗保险门诊医疗费用100元以上部分，按50%报销标准纳入报销。选择第一档筹资标准的，一个结算年度内最高报销限额为1000 元；选择第二档筹资标准的，一个结算年度内最高报销限额为1300元。
（一）高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）；
（二）Ⅱ糖尿病；
（三）肝硬化；
（四）脑血管意外后遗症；
（五）慢性病毒性肝炎；
（六）帕金森病；
（七）心脏病（肺心病、高心病、冠心病；风心病）
（八）类风湿性关节炎；
（九）冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗；
（十）包虫病；
（十一）精神病（除重症精神病）。
第二十二条 下列医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围：
（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费；
（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；
（三）因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；
（四）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费；
（五）因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；
（六）第三方责任等引发的非疾病医疗费；
（七）在境外和港澳台地区发生的医疗费；
（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费。
交通事故和其它意外伤害提供公安、交警等相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇报销的，其在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用可列入基本医疗保险基金支付范围。
第二十三条 年满18周岁的非从业城乡居民（不含学生）需参加城镇职工基本医疗保险的，在补缴其城乡居民基本医疗保险费与同期城镇职工基本医疗保险费差额后，其城乡居民基本医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，自补缴之日次月起，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第二十四条 城乡居民基本医疗保险待遇水平根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。调整标准由州人力资源和社会保障行政部门会同财政部门提出意见报政府批准后执行。
第二十五条 按照立足基本保障、低水平起步的原则，建立普通门诊统筹管理制度,参保城乡居民可自主在州内二级及以下定点医疗机构门诊就医或购药使用，由定点医疗机构按照比例直接报销门诊统筹待遇。门诊统筹不设起付线，报销比例为80％，最高不超过100元/人、年，家庭成员之间可以共享。年度未使用完的门诊统筹基金转入住院统筹基金，不结转至下年门诊统筹基金使用。
第四章&医疗费用结算
第二十六条 参保城乡居民到已联网的定点医疗机构就医，预交一定数额的费用后，所发生的住院医疗费用由医院实行记账管理。出院时，属于个人承担的部分，由个人与定点医疗机构结算；属于城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
第二十七条 参保城乡居民在未联网定点医疗机构的符合报销范围的医疗费用，先由个人全额支付，出院后原则上两个月以内交参保地乡镇劳动保障员或由本人到当地医疗保险经办机构办理报销手续，报销需持持医疗(药品)费原始收据、医疗(药品)费用清单、复式处方、出院证等资料。
第二十八条 经申报批准发生的特殊疾病门诊治疗费用，由个人持社保卡或参保凭证、复式处方、医疗费收据和门诊特殊疾病申报认定审批表等，按季到当地医疗保险经办机构报销。
第二十九条 参保城乡居民持社会保障卡（或参保凭证）和身份证（或户口薄）在州内定点医疗机构门诊就医或购药，由定点医疗机构按照比例直接报销。
第三十条 参保城乡居民在执行一般诊疗费政策的乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和村卫生室（含社区卫生服务站）以普通门诊方式就医时，个人无需支付一般诊疗费。在乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）发生的一般诊疗费，城乡居民基本医疗保险基金按10元每门诊人次支付；在一体化管理的行政村卫生室（含社区卫生服务站）发生的一般诊疗费，城乡居民基本医疗保险基金按5元每门诊人次支付。
第五章&定点服务管理
第三十一条 州、县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。州（县）医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十二条 定点医疗机构要积极创造条件，与医疗保险经办机构实行计算机联网，签订并严格履行《医疗保险服务协议》，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城乡居民基本医疗保险基金的合理使用。
第三十三条 参保城乡居民住院，凭入院证和社会保障卡（或参保凭证）办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其就医证、卡，严格掌握入、出院标准，杜绝挂名住院与冒名住院。
　　定点医疗机构按照有关规定办理城乡居民基本医疗保险住院登记等相关手续，及时向当地医疗保险经办机构申报。城乡居民基本医疗保险实行逐级转诊制度，州外转诊须经二级及以上医院出具转院证明，并报医疗保险经办机构登记备案后方可转诊。特殊情况可先转诊转院，后登记备案。
第三十四条 凡使用血液制品和单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等材料，应经定点医疗机构医保办审批同意，急救病员应先抢救而后履行补办手续。办理出院手续时，定点医疗机构费用清单必须征得病员或其家属同意，并履行签字手续。未经病员或其家属同意的，病员或其家属有权拒付。
第六章&基金管理与风险控制
第三十五条&城乡居民基本医疗保险统筹基金暂按《甘孜州城乡居民基本医疗保险基金统筹调剂试行办法》执行，待条件成熟时实行基金统收统支的州级管理模式，由州级统一调节使用和管理。
第三十六条&人力资源和社会保障部门、财政部门负责做好医疗保险基金账户的监督管理，审核基金收支预算和决算工作，开展经常性监督检查，严格执行收支两条线管理，确保基金安全完整。
第三十七条&州、县人力资源和社会保障部门、财政部门应建立和完善城乡居民医疗保险基金内控制度和预警机制，州、县级统筹基金可能出现缺口时，应及时向州、县人民政府报告。
第七章&监督管理
第三十八条&根据甘府发[2012]24号文件要求，各职能部门要认真履行职责，密切配合，切实做好城乡居民医保工作。
（一）州人力资源和社会保障局为全州城乡居民医保行政管理部门, 要负责协调与财政、民政、残联、教育、卫生、计生、公安等部门做好相关工作。其主要职责是：
　　1、制定城乡居民医保总体规划。
　&2、拟定城乡居民医保配套政策、规定。
　　3、负责城乡居民医保政策贯彻落实。
　　4、对城乡居民医保实施过程进行监督、指导。
　　5、协调处理有关城乡居民医保争议。
（二）财政部门负责政府补助资金预算拨付和基金监督管理。
（三）民政和残联部门要做好低保人员、优抚对象、重残人员等特殊参保人员认证工作，在规定时间内将此类人员相关资料与所属地管理机构衔接，以确保补助资金及时到位。
（四）教育部门要督促学校组织学生成建制参加城乡居民医保，安排学校指定专人负责具体经办城乡居民医保相关业务。
（五）卫生、计生部门负责督促定点医疗机构的医疗服务管理工作，负责孕产妇生育政策合法性确认。
（六）公安部门负责参保人员户籍认定和身份证、暂住证的发放。
（七）州医疗保险局为全州城乡居民医保的具体管理指导机构，其主要职责是：
　　1、负责全州城乡居民医保经办业务指导。
2、认真贯彻执行城乡居民医保政策、规定，提出改进和完善城乡居民医保制度的建议。
　　3、编制城乡居民基本医疗保险基金收支预、决算。
　　4、负责城乡居民基本医疗保险基金的统筹、调剂和管理。
　　5、选择和确定城乡医保定点医疗机构并对其执行医保政策情况进行监督检查。
　　6、负责城乡居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。
（八）各县人民政府要将辖区内城乡居民医保参保扩面工作纳入目标考核，城乡居民医保配套补助资金、信息网络费和经办业务工作经费列入财政预算。各乡(镇)人民政府、寺庙管理委员会、社区负责辖区内城乡居民宣传动员、参保登记和个人缴费的具体工作。
（九）各县人力资源和社会保障局负责指导本辖区城乡居民基本医疗保险具体经办工作，负责协调相关部门做好城乡居民医保工作。各县医疗保险经办机构的主要职责是：
　　1、认真贯彻执行城乡居民医保政策、规定，并做好宣传教育工作。
　　2、负责城乡居民医保参保人员基础信息采集维护和城乡居民社会保障卡或参保凭证的发放工作。
　　3、负责城乡居民医保费的征缴和申报政府补助资金工作。
&&& 4、负责城乡居民医保各项财务、会计报表、统计报表的编制和呈报工作。
5、负责辖区内定点医疗机构监督管理及医疗费用结算。
6、负责辖区内参保人员个人医疗费用报销及特殊疾病审批认定。
　　7、承办有关城乡居民医保的其他相关事宜。
　&（十）定点医疗机构应按照三级医院不低于4人、二级医院不低于3人、一级医院和未定级医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）不低于1人设立医保科并确定专人负责城乡居民医保工作。其主要职责是：
　　1、承办城乡居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。
　　2、认真执行城乡居民医保政策、规定，并做好宣传教育工作。
　　3、负责城乡居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医疗保险经办机构传输信息和报送有关报表。
　　4、负责按规定承办参保居民首诊定点、转诊工作。
　　5、负责对本单位医务人员执行城乡居民医保政策、规定情况的监督、检查。
　　6、承办有关城乡居民医保的其他事宜。
第三十九条 城乡居民基本医疗保险工作纳入年度目标管理。省下达的参保扩面、征缴任务，由州级经办机构提出具体分解意见，经州人力资源和社会保障部门、财政部门审核后报州人民政府审定下达，并与各县人民政府签订目标责任书，纳入县政府工作目标考核。当年未完成目标任务的，年度考核为不合格。
第四十条 严格费用审核。参保人员的医疗费，由各级医疗保险经办机构按政策规定严格审核，擅自放宽或不按规定审核增加的基金支出，由各级财政自行解决，并按规定追究领导和有关人员责任。州人力资源和社会保障部门对各级审核情况进行适时监督检查，采取有效措施控制基金支出非正常增长。
第八章&附则
第四十一条 &重度残疾人&是指《中国残疾人实用评定标准》（试用）评定为一级、二级肢体、智力、精神及一级盲、二级盲视力残疾并持有州残联颁发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人；&低收入老年人&是指家庭人均收入在当地最低工资标准的120%以下、年龄在60周岁以上、经乡镇政府（街道办）组织在社区公示无异议的人员；享受低保的&三无人员&是指&无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人&；&重性精神病&包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞等六类。
第四十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费用由财政安排专项资金解决，不属城乡居民基本医疗保险基金支付范畴。　　
第四十三条 本办法自日起施行。《甘孜藏族新型农村合作医疗试行办法》（甘办发[号）和《甘孜藏族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（甘府发〔2008〕36号）同时废止。　
第四十四条 本办法由甘孜州人力资源和社会保障局负责解释。
主办：四川省甘孜州人力资源和社会保障局
承办：四川省甘孜州人力资源和社会保障局信息化建设科
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