在机动车保险理赔实务中，不时出现一些受伤或致残人员存在既有疾病的现象，一旦发生交通事故大多一并治疗，且在后续索赔中要求保险公司赔偿。对这类案件，如何正确或合理理赔经常成为保险公司与被保险人，以及受伤当事人争论和博弈的焦点，甚至不惜对簿公堂，即使通过法律诉讼也纠纷不断。近日，人保财险四川省资阳市分公司一起交通事故中受伤人员损害赔偿连同既有疾病索赔案件的合理判决，为保险公司处理类似案件提供了较好的工作思路。
日17时左右，被保险人刘某某的川M××××吊车，由张某、赖某（驾驶员和吊车操作员）为资阳某广场进行园林施工，在起吊移树过程中操作失误，造成被移栽树木掉下砸在现场一处办公室顶部，并将在办公室工作的张某砸伤致残。本案经公安交警部门认定川M××××吊车方承担全部责任。事故发生后，张某送医院住院治疗后，经鉴定评定为九级伤残。2011年12月，张某向川M××××吊车方及保险公司提出索赔。保险公司收到索赔资料后，对伤者张某治疗费用项目及伤残评定进行审核发现：张某本次交通事故头部受伤，但在住院治疗中对既有疾病即头部原发性肿瘤一并进行了治疗并摘除，伤残鉴定九级明显偏高。为此，保险公司告知伤者，除交通事故外伤治疗合理费用外，对治疗肿瘤费用不予认可，对伤残鉴定肿瘤因素予以剔除后降级为十级。伤者对保险公司审核意见不服，经多次协商无果后，伤者于2012年6月向其户口居住地，成都市武侯区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照伤残九级标准、全部住院费用以及住院误工、护理、生活补贴、精神抚慰金等赔偿18.69万元。
　法院裁判
2012年7月，成都武侯区人民法院第一次开庭，保险公司答辩对伤者本次交通事故外伤治疗合理费用和外伤致残部分等予以认可，但对治疗原发性肿瘤和伤残因素予以强烈抗辩，并当庭提出如果当事人对保险公司医学审核存在质疑，建议由法院重新委托司法鉴定机构对治疗肿瘤费用和原发性既有疾病导致的伤残程度进行关联性鉴定。为此，一审法院采纳了保险公司意见，并休庭等待鉴定结果出来后再行开庭审理。
　 2012年5月，四川鼎城司法鉴定所鉴定书出来后，武侯区人民法院重新开庭审理。经过法庭1天的激烈交锋和辩论，一审法院对保险公司剔除原发性肿瘤治疗和降低伤残评定标准的抗辩部分予以采纳。
2013年7月，成都市武侯区人民法院一审判决认为：日17时左右，原告在资阳某广场项目施工现场被作业过程中的车牌号为川M××××的起重车吊起的树木砸伤。后原告被送至资阳市第一人民医院治疗，于日转入四川省人民医院住院治疗；3月24日出院。出院诊断为：1.寰枢椎半脱位；2.颈5、6椎管内脊膜瘤……原告治疗期间，共花费医疗费74777.43元。经鉴定，原告5、6椎管内脊膜瘤系原发性疾病，与本次交通事故所受外伤无关，原告治疗外伤的合理费用22027.87元。原告的外伤被评定为九级伤残，其伤残与本次事故存在因果关系，参与度为50%。为此，一审判决保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿以及误工、护理等费用93602.10元。
　 理赔分析
本案伤者既有疾病的合理处理，对保险公司处理类似案例提供了成功判例，具体理赔分析如下：
1.对交通事故伤者既有疾病应严格审查
在具体理赔实务中，目前保险公司对交通事故受伤人员住院治疗情况等均建立了医疗人伤跟踪及医学审核制度。在资料收集环节，应严格要求伤者提供全部住院病历，以确保医学审核时对交通事故受伤治疗的审核真实准确。发现治疗过程中与交通事故无关的既有疾病等，应与被保险人和伤者方进行沟通，及时提出处理意见，确保理赔审核客观公正且基本合理。如相关当事人对保险公司扣减非保险事故项目有意见的，可建议进行司法鉴定。
2.出现法律诉讼应积极应对
一般情况下，被保险人或事故受伤者多数对保险公司将伤者的既有疾病、扩大治疗、低残高评等费用的扣减或拒赔都不是很理解，所以往往试图通过法律诉讼解决。我们认为对相关当事人的这种预期，可以理解也是其正当的权利，但保险毕竟是一种契约，保险理赔应严格按照合同约定办事，保险公司的合法权益也应当得到合理保护。所以遇到相关当事人对类似情况提起诉讼后，建议保险公司不能简单或盲目采取息事宁人的态度妥协，而应积极做好周密准备，积极参与应诉。在诉讼阶段，最好应增派熟悉医学业务的专业人员参与诉讼。因为对类似案件的抗辩，仅有丰富的法律知识是不够的。由于保险公司法务人员或外聘律师不一定都很熟悉医学专业知识，在法庭诉讼时，如果保险公司参与诉讼的人员医学知识不专业，对交通事故中外伤与既有疾病的抗辩理由阐述不专业详实和准确，是很难取得法院的采信。如法院对保险公司抗辩理由还存有疑虑，可积极建议法院指定专业司法鉴定机构重新进行鉴定。
3.抓大放小，合理把握理赔尺度
对交通事故中既有疾病或原发性疾病的处理，既专业更复杂。通过本案的成功处理经验，我们认为还必须注意抓大放小，合理掌握理赔尺度。如本案原告一审诉讼住院治疗费用为74777.43元，住院费用清单经保险公司和司法鉴定机构鉴定，外伤治疗的合理费用22027.87元，肿瘤治疗费用52749.56元。为此，一审法院对治疗肿瘤的5万多元未予采信。庭审中我方曾对其2万多元的外伤治疗费中20%左右的非医保部分依据保险条款予以扣减，未得到一审法院支持，最后也未再坚持。另外，对肿瘤与外伤致残的关联性问题，按照该伤者本人城镇居民身份，九级伤残赔偿标准为81228元，由于司法鉴定其肿瘤疾病摘除与外伤参与度为50%，仅此一项就为保险公司减少损失40614元。再就是对住院期间的住院生活补助、误工护理天数等没有再区分治疗外伤与肿瘤等因数等。由于我们始终坚持抓大放小、合理让步的观点，并通过法庭内外向原告反复说明及解释，最终原告终于接受了一审判决结果，确保了一审判决的权威性和受害当事人合法利益，确保了原告基本满意，原告未再提起上诉。住院期间买寿险后病亡 保险公司怎么赔|被保险人|保险公司|寿险_新浪财经_新浪网
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住院期间买寿险后病亡 保险公司怎么赔
　　为28岁的儿子投保了寿险，3年后儿子病亡。保险公司以投保人未告知被保险人的病情为由拒赔。法院判决保险公司赔付受益人10万元。
　　日，原告王某在五莲某人寿保险股份有限公司日照中心支公司处为其28岁的儿子投保了两份终身寿险，身故受益人为王某。日，被保险人因病死亡，经医院诊断为溶血性贫血、酒精性肝硬化，王某向保险公司申请理赔时，保险公司以王某投保时未如实告知被保险人的病情为由拒赔。
　　庭审中，保险公司提供某精神病院住院病案首页一份，主张被保险人于日至日期间，因患精神分裂入住某精神病院住院治疗，同时被告还主张该住院病案中的入院记录载明被保险人已有十年饮酒史且每天饮白酒一斤多，王某在被保险人住院期间给其投保，且未告知被告被保险人的健康状况。
　　法院经审理认为，原告与被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效合同。被保险人因病死亡，属于发生了保险合同约定的保险事故，依据保险条款第七条的约定，保险人应就相关事项向投保人或被保险人提出书面询问，投保人或被保险人应就保险人询问的事项如实告知，被告未能举证证明，故不存在原告未如实告知的事实。且该合同自成立之日起至发生保险事故超过二年，根据《保险法》第十六条的规定，被告应当承担给付保险金的责任。2013年6月，五莲法院故判决被告于10日内给付原告保险金10万元。
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重大疾病保险理赔流程提交需求，马上获得5家保险公司报价给谁投保：出生年月： 据相关数据表明，人的一生患重大疾病的概率高达72%，如今，现在的科技日渐成熟，很多重大疾病也可以被治愈。因此，很多人投保了。那么，在投保了重疾险，罹患了重大疾病后理赔流程是什么呢？重大疾病保险理赔流程1、参保人如果发现自己可能患有某种重大疾病，首先要到保险公司指定的医院进行检查和求诊，在被保险在求诊的时候，医生会对被保险人的身体状况进行检查和诊断，如果得出的诊断结果，是被保险人已经患有了某种重大疾病的话，医生就会给被保险人出具确诊书，这是日后向保险公司理赔的重要依据，保险公司在收到被保险人的重大疾病保险理赔的申请后，如果有公司保险公司指定医院的确认书，就方便多了，理赔的过程会更流畅。2、如果被保险人被确诊为重大疾病后，应该马上向保险公司报案，报案之前先要确认自己所患的重大疾病是否在公司合同所保障的范围之内。保险公司接到报案后，会启动相应的理赔程序，到医院或者被保险人家里调查和了解情况。3、申请理赔，在正式申请理赔的时候，应该注意带齐资料，不但会为自己省下时间，也方便了保险公司的工作人员审核，这样理赔时间就会缩短，如果带的资料不够齐，又要下次补充的话，肯定会影响理赔速度。应该带齐的资料有：第一类资料：医院的诊断证明书、医院的就诊病历、出院时的小结、等等，如果治疗是在多个医院进行的，还需要提供多个医院的诊断证明。第二类资料：医院的收费单据、住院收费单据和住院的费用明细清单。第三类资料：医疗做的各种病理、化验、影像等各种检查报告，并且要在医院加盖医院的印章才是有效的。产品推荐&&&适用年龄：30天至60周岁　|　产品险种：医疗保险保障范围：意外保障&癌症&身故保年龄年缴费缴费期保障项目和金额保障期1岁-55岁1000.00元1年特定癌症80.0万癌症80.0万终身保险责任：癌症确诊保险金在等待期后，被保险人由医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的癌症，本公司按本合同约定的基本保险金额给付癌症确诊保险金，同时本合同效力终止。本公司给付的癌症确诊保险金以一次为限。特定癌症保险金在等待期后，男性被保险人由医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的男性特定癌症(见释义7.8)，本公司按本合同约定给付癌症确诊保险金后，按基本保险金额额外给付特定癌症保险金，同时本合同效力终止。身故保险金若被保险人身故，本公司无息返还累计所交保险费，同时本合同效力终止。前一篇：后一篇：
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沪公网安备买了15年的保险 ，需要的时候，却被告知明年不接受续保了，58岁的孙先生有点想不通。15年前，40多岁的孙先生就开始购买一款名为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险 ”，每年保费 250元。今年，孙先生向保险公司申请理赔 ，而这也是他投保 15年来第一次理赔。6月9日，理赔的结果还没出来，孙先生就收到了保险公司的通知，不再续保。对此，孙先生表示无法接受，直言保险公司缺乏人情味。昨天，保险公司相关负责人在回复钱报记者时强调，孙先生购买的住院险，是短期险，一年一签，保险公司有权停止续签。对此，专业保险律师、浙江京衡律师事务所律师分析认为，从合同法的角度，保险公司拒绝承保并无过错。投保15年刚理赔就要停止续保孙先生购买的“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”，是一款附加险，每年保费250元，保额是6410元。15年来，每年7月，孙先生都会按时交纳保费，目的也是希望多一份保险。今年，孙先生动了一个大手术，出院后，他想起了这份住院保险，所以就准备好了医疗病历，向保险公司申请理赔。然而，让他万万没有想到的是，保险金还没有拿到手，他就收到了保险公司不再续保的短信：“经我公司重新审定，现决定从下一保单年度起，不再对您继续承保。”对此，孙先生表示无法理解，交了十几年的保费，等到自己有需要时，保险公司突然就决定不保了。“买的时候，如果我有病，保险公司拒保，我是没有疑问的，可是我买的时候身体都好，就是为了保险，现在我身体不好了，保险公司就停保，难道保险公司就是为了赚钱？”孙先生最大的不满是，他购买了15年，需要保险的时候，被保险公司断然拒绝了。“现在知道我有病了，一脚把我踢开了，怎么有这样的道理？”短期保险，一年一签保险公司认为有权不再续保昨天，保险公司的相关负责人在详细了解孙先生的投保种类后，给出了一个专业术语，“短期险”。据了解，人寿保险根据产品保障时间，可以简单分为两种：短期险、长期限。短期险，大都是一年有效期，保险公司只对一年内负责；到期后，投保人可以继续申请，保险公司需要重新审核，如此循环。险种包括医疗险 、意外险 .还有时间更短的，比如交通工具上的意外险，仅仅针对交通运输的过程。另一种是长期限，最长的为终身，主要的险种包括大病保险等。两者的区别除了时间，最大的还是保费差距较大，短期险便宜的只要几块钱，而长期险大多以万为计算单位。保险公司相关负责人解释称，孙先生购买的就是短期险。“他的保单今年7月即将到期，所以不影响他这次的理赔，但对于明年是否续保，我们的审核意见是不予续保，原因也很简单，因为他的身体状况已经不适合这款产品了。”钱报记者注意到，在孙先生和保险公司的合同中，第七条规定：本公司保留终止附加合同续保的权利。采访中，保险公司负责人也坦言，商业保险不同于社保公益，作为保险公司必须要有风险经营和管控。按照孙先生现在的身体状况，继续续保对于保险公司来说，风险就很高。
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得了重病保险公司拒赔怎么办
保险公司对当事人拒赔的情况司空见惯，理由无非是：这不属于理赔范围、这种情况我们免赔。面对保险公司的答复，大部分人都会觉得无奈、绝望继而自认倒霉，但是也有一部分人不认这个理，认为应当赔、坚持己见、不行就打官司。基本案情：近日，笔者就遇见了一个认死理儿的人，给家人买了重大疾病保险，家人得脑瘤，做了开颅手术，保险公司以不属于重大疾病拒赔。到底什么样的病才称得上是重大疾病?按老百姓的理解“头都破开了，还不算重大疾病?什么病才叫重大疾病?”是啊!究竟什么样的病才叫重大疾病?笔者经过了解，保险公司在销售保险产品时，也并没有向投保人及被保险人说明什么是重大疾病，投保后过了很长时间才把保单给投保人，理赔时说：保险条款约定，这不属于重大疾病，不予赔偿。这样做对吗?各方观点：保险公司的理由是：保险条款约定，良性肿瘤做的开颅手术，这不属于重大疾病，不予赔偿。律师观点：不管你的合同规定的再完美、再详细，你没有向投保人出示、告知条款内容，这些条款始终不会对投保人产生拘束力，在当事人对什么是重大疾病产生争议时，法院应当按照《》《》的相关规定作出对当事人有利的解释。法院判决：经过本律师代理，支持被保险人观点，属于重大疾病，法院判决保险公司败诉，按合同约定支付被保险人保险金。诉讼结果：被保险人胜诉，已拿到赔偿金。附：代理意见原告王某一方代理意见审判长、审判员：作为原告王某的代理人，对本案的双方争议的重点：原告是否存在双方约定的“重大疾病”，我们结合本案合同的订立过程等事实证据和法律规定，发表代理意见如下：一、被告业务员在订立合同时没有向原告出示和说明合同内容，由此带来的不利后果，不应当由原告承担。依据原被告双方合同订立当时的《保险法》(日起施行，日修正)其中第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。”2009年修订的《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”那么本案，被告业务员在向原告销售保险产品时，并没有严格按照上述规定向被告说明合同条款内容(包含免责条款和重大疾病条款)内容，而是简单地介绍说“患重大疾病先赔一万五元，身故后再给一万五元。”并且在原告不知道要自己签字的情况下，被告销售人员自行在投保单和保险合同上签上原告的名字。事后，在原告询问业务员时，业务员王世春说：“当时公司并没有严格要求，所以是我在投保单和合同回执上签的投保人的名字。”这是由于被告内部管理不到位、销售保险产品不规范产生的过错。代为签字产生的不利后果并非导致合同无效，而是：被告不能证明在订立合同过程中向原告出示和说明过保险合同文本所记载的条款内容。我们认为：由于被告自身的过错产生的不利后果不应当由原告承担。二、原告缴纳保费后，双方订立的保险合同已于日生效。虽然原告认可双方订立的合同有效，但是原告并不认为：被告可以依据自己拟定的格式条款进行抗辩。理由是：保险公司不能以双方共同意思表示之外的合同文本和条款来约束投保人。保险合同也是合同，根据合同法基本原理，合同是合同订立各方意思表示一致的协议，本案中保险公司及其业务员在订立合同过程中没有让投保人见到合同书面文本和条款，保险合同书面文本和条款显然不在双方的共同意思表示范围之内。因此被告以业务员员要约的内容之外的保险合同书面文本和条款来进行抗辩显然于法无据。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。。。”上述规定可以得出一个结论：代理人代为填写保险单证后没有经投保人签字或者盖章确认的，不能视为投保人的真实意思表示，本案即是如此。三、原告认为：颈内动脉动脉瘤并行开颅手术，属于重大疾病，被告应当支付保险金。《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”依据上述规定，法院应当对重大疾病的含义做出对原告有利的解释和认定，既：本案原告患病情形属于重大疾病。四、被告应当支付给原告保险金15000元。原告在出现“重大疾病”后，向被告申请理赔，按照原被告双方合同订立时的约定，被告应当支付给原告保险金15000元。五、在其他人民法院审理类似的案件中，人民法院都做出了对投保人和被保险人有利的判决，我们向法院提交两份类似案件判例作为参考。综上，原被告之间的保险合同成立并生效后，对当事人具有法律约束力。产生了约定的风险“重大疾病”后，被告应当依照约定和法律规定支付保险金，而被告只收取保费、不给付保险金，只享受权利、不承担义务的行为有违诚实信用原则，对被保险人而言是不公平的，也属于严重的违约行为。理应承担相应的民事责任。依据：《合同法》第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。因此，应当依法判决被告支付原告保险金15000元。以上意见请法庭予以采纳。代理人：昊宏律师2014年10月
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