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云南省18种重大疾病范围内大病险报销没有封顶线
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摘要：“在18种重大疾病范围内大病险报销没有封顶线。”4月21日，云南省医疗保险基金管理中心主任王艳君在做客“金色热线”时如此表示。
（http：//gold.org/）4月22日讯：&在18种重大疾病范围内大病险报销没有封顶线。&4月21日，云南省基金管理中心主任王艳君在做客时如此表示。
在回应网友关于方面的问题时，王艳君表示，云南职工启动到现在在逐步提高医疗参保人的待遇，化解因为疾病带来的家庭经济的风险。比如职工医保从最初的基本险增加了大病险，并在逐年提高。
&现在全省的大病报销是个人承担10%左右，如果是门诊的费用也是视同住院来报销的，统筹基金都要负担。&王艳君说，但是针对不同的特殊病种，也有相应的药品使用范围，根据病种因病施治，不同的病种有不同的范围，超出这个范围的，医保也要考虑到基金的平衡。
王艳君进一步解释，作为医疗保险，如果生病了需要到医院治疗，都是纳入医保的支付范围。2009年，云南在基本险的基础上增加了大病险试点。之后先于国家的政策之前启动了大病医保，云南省政府于2010年出台了大病的文件。
&居民医保现在基本险全省是报销3万块，然后在的基础上又增加了大病险，大病险报销是到15万，这个是全省平均的一个政策。&王艳君说，大病险包括了18种重大疾病的范围，政策范围内的报销比例都是90%，但是大病险如果不在这18种疾病范围，就有一个封顶线的限制，是3万加15万，或者云南职工省本级的就是8万加15万。
王艳君表示：&如果是18种重大疾病范围内的大病险，就是说您一个自然年度内报销的比例超过了大病封顶线，还可以继续报，就没有封顶线。&
而对于异地医保结算的问题，王艳君也表示，云南在2009年就开始试点省内的医疗保险异地就医，在2011年全面铺开，省内异地就医已经实现了全覆盖。&现在全省异地就医结算的医院已经有4600多家，包括省外跨省异地就医也有128家，以北京、上海与广州居多。&
王艳君以广州为例，目前有60多家医院可以开展即时结算。
&异地就医有几种情形，第一种就是转诊转院，因为病情需要，在云南看了需要到广州去，需要办理备案手续；第二种类是他退休以后要安置到广州去长期定居，或者是跟随子女到广州居住，就需要到参保地的经办机构报一个申请，说因为他是居住的原因长期在广州生活，然后在那里办一个备案，他就可以直接在广州开通的医院当中选择医院的就医就诊；第三种情况是他自己在云南工作，但是云南方的单位会有一些派驻机构在广州，他要到广州去工作，也可以到参保地的经办机构办这个手续，那么他在广州就能实现就医就诊。&
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意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金
意外保障/意外身故、残疾：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾，按合同约定比例给付残疾保险金。
健康医疗保障/意外医疗保障：若被保险人因意外伤害事故在二级以上公立医院诊疗，在扣除被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司扣除100元免赔额后100%赔付合理的医疗费用保险金。
意外保障/意外身故、伤残：在保险期间内，若被保险人因在旅行时遭受意外伤害，并自事故发生之日起365日内因该事故身故的，保险公司按保险金额给付身故保险金；因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
健康医疗保障/意外医疗：在保险合同有效期内，若被保险人旅行时遭受主保险合同约定的意外伤害事故，或罹患疾病，且自发生意外伤害事故或罹患疾病之日起90日内进行必要合理的治疗，保险人依据本附加合同约定，对被保险人在90日内已支出的、必需且合理的实际医药费用给付保险金。
意外保障/意外身故及伤残：若被保险人因意外伤害事故导致不幸身故，给付身故保险金，合同终止；若因该意外导致身体残疾或烧伤，按合同约定比例给付残疾或烧伤保险金。
健康医疗保障/意外门急诊与住院医疗：若被保险人因意外伤害在二级以上（含二级）公立医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除社保等其他途径已经获得的补偿以及100元免赔额后，对其余额按100%比例给付医疗保险金。
意外保障/主险一般意外伤害保险：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾的，保险公司按约定保额给付。
意外保障/主险特定交通工具意外伤害保险：境外旅行期间以乘客身份特定交通工具时因意外伤害导致身故、伤残，保险公司将给付保险金补偿。（本保障可与意外身故、伤残保险金累计赔付）
意外保障/火车意外：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含轻轨、地铁）期间（自持有有效车票并双脚进入火车车厢起至抵达目的地双脚走出火车车厢时止，但中途双脚离开火车车厢期间除外），遭受的意外伤害事故；
旅程变更保障/旅行延误：若由于恶劣天气、罢工、航空公司超售或航空管制等原因而导致飞机或轮船延误，每延误5小时，可获赔偿300元。
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高额的大病医疗费用令很多人感到不堪重负,重大疾病医疗保险则可以减少疾病经济损失,在人们的生活中起着重要的作用,那么,大病医疗费用报销标准是什么呢？在社会保障体系中,重大疾病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,在年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用。作为社保中的重要保障项目,这项医疗保险的保障范围及赔偿是许多人所关心的问题。根据有关医疗保险制度的规定,只有参加了基本医疗保险的城镇职工和城乡居民,才可以参加重大疾病医疗保险。在进行保险费用的缴纳时,参加基本医疗保险的参保人员,每人每年按48元的标准向社会保障部门缴纳大病保险费用,有工作单位的职工可由单位缴费参加保险,没有单位的个人可自行交费参保,统一由医保经办机构办理相关手续。在保险期内,如果重大疾病医疗保险的参保人员发生了超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用时,可由社会保险部门按照规定的标准进行有关医疗费用的报销,具体为：0-4万元以下报销85%,4-8万元以下报销90%,8万元以上报销95%,每个医疗年度内最高支付限额为人民币15万元。在进行费用报销时,参保职工应提供《医疗保险卡》、《保险缴费卡》、医疗费统筹基金拨付审批表、医院诊断证明、住院费结账单等申请相关的医疗费用报销。按照有关规定,凡注明需个人部分自付的特殊药品应由个人负担费用的20%,未被列入“报销范围”的药品不能得到费用报销。太平洋提示：以上就是重大疾病医疗保险费用报销标准,为了得到更加全面的医疗保障,您可选择商业重大疾病险作为医保的补充,这里为您推荐太平洋网,可进行网上投保。以上为太平洋保险为您提供的关于保险内容的介绍,具体的保险产品咨询和服务内容,请访问太平洋保险官网.cn及拨打客服热线95500进行咨询。
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官方微信号大病医保最高可以报销多少？
【导语】：
大病医保最高可以报销多少？没有限制！大病医保的资金来源一直是各方关注的焦点，对此，《意见》指出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。 　　探路全民大病医保 没有规定不得设封顶线(图)　　　　资料图。　　国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《》(以下简称《意见》)于昨日正式公布。根据《意见》，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。　　链接： 　　大病报销比例不低于50%　　国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚表示，在设计大病保险的保障范围和目标时，相关部门参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。　　截至2011年底，我国城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。但近年来有关大病报销比率不高的诟病依旧不绝于耳。究其原因，为我国基本医疗保障制度设计上的缺陷：在基本医保体制下，是按照医院级别划分报销比例，等级越高的医院，报销比例越低;基本医保存在报销上限，虽然国家不断提高基本医疗保险的报销上限，但许多地区的新农合的报销上限依然在10万元以下;许多大病所需的进口药、特效药并不在基本医疗保险目录中。以上三点导致了大病的风险事实上是由个人承担。　　显然，大病医保的新政旨在一一解决这一问题，除了规定“原则上医疗费用越高支付比例越高”外，孙志刚表示：“大病医保里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内。”医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕对此理解为，大病医保的保险范围也不局限在现有的基本医疗保险目录。　　没有规定不得设“封顶线”　　大病医保的资金来源一直是各方关注的焦点，对此，《意见》指出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。　　大病医保所需要的资金从现有的医保基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担，这对老百姓来说无疑是一大好消息。　　但中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，不同地区医保基金结余情况不同，不是所有地区都能完全依靠医保基金来解决大病医保的问题。　　据了解，我国许多地区的医保基金收支平衡度已达到极限状态，甚至出现了亏损，例如，广州城镇居民医保去年亏空近2亿元。为了尽量避免这种情况的发生，《意见》要求，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。朱恒鹏对此的理解是，在医保基金每年收到政府补贴和老百姓缴费后，先拿出一部分来购买大病医保，“这有点儿拆了东墙补西墙的意思”。　　顾昕也对最后医保基金能否兜得住存在疑问。他认为，《意见》有一明显的漏洞，即没有设“封顶线”，也没有说不得设“封顶线”，这为各地落实政策留下了后患。“像太仓这种医保基金宽裕的地区没有问题，但医保基金本身就不宽裕的地区就可能通过设保险封顶线来降低支出。”　　政策层面并没有对“大病”做出具体的定义，只有中国保险行业协会在2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 中，将25类疾病纳入“重大疾病”的范畴，并要求商业保险必须将符合恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术，以及终末期肾病六大类重大疾病纳入其保障范畴，其他疾病则未做具体要求。朱恒鹏说：“对于保险公司来说，有些大病的保险可能会盈利很多，有些大病可能会亏本，商业保险公司可能会将多种大病打包，经过保险精算在某种组合下能够盈利，再将这种组合保险卖给参保者。”　　有些大病的发病率不高，但医药费用却很高，最典型的就是罕见病。上海卫生发展研究中心主任、复旦(微博)大学公共卫生学院院长胡善联强调，许多罕见病都是遗传病且治疗价格不菲，比如罕见病之一的戈谢氏病，患者每年需要使用几百万元的进口药来维持生命，商业保险是不会愿意将这类“无底洞”的病种纳入到大病医保的报销范围的。　　“保障的病种范围和具体的报销比例《意见》中都没有表述清楚，这就为以后各地执行提供了很大的活动空间。”顾昕表示。　　有业内人士指出，此次推出的大病医保新政，不仅患者能及时得到有效救治，大病种药企也有望在其中受益。　　国泰君安研究所医药行业分析师李秋实昨日在接受媒体采访时表示，利益空间大、疗效显著的大病种用药将带来增长弹性。具体病种包括恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肾衰竭等。数据分析显示，恒瑞医药、三诺生物、云南白药、丽珠集团、人福医药、华润三九等12家医药企业有望从中直接受益。　　不过，湖北某医药企业董事长却认为，由社保基金购买商业保险，国家并没有多拨钱，最后对医药行业有多大影响还要看整体的医疗支出，如果只是将原来报销小病的钱用来报销大病药物，最后对医药行业的影响将不会太大。　　需兼顾公益性与市场化　　统筹规划的城乡居民大病保险将进行商业化运行，这对于积极拓展健康险业务的商业保险公司来说无疑是一大利好。　　《意见》披露，未来将以招标的方式与商业保险公司合作，并对承办公司提出了较高的标准，如在中国境内经营健康保险专项业务五年以上、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力等。一寿险公司人士介绍，竞标中大公司很可能会率先拿到这些项目。记者了解到，目前人保健康、中国人寿、太平洋人寿等均在积极争取承办此类项目。　　事实上，此前专业健康险公司人保健康已在江苏太仓试点，医保基金拿出部分资金为城镇居民投保，人保健康当地分支机构承办，自负盈亏。据孙志刚介绍，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。　　大病保险如何缴费、如何赔付成为公众普遍关心的话题。一位健康险负责人分析，目前缴费标准并没有确定，很可能会依据各地城镇居民收入状况来确定。依据江苏太仓模式，2011年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险，病患者的报销比例几乎都在80%以上。大病的鉴定将依照商业健康险的范围，而报销将依据自负费用部分的比例而定，自负费用越多，报销比例越高。不过，如何分段报销将需要进行科学测算和细化。《意见》明确，商业保险公司的经营要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。
　　商业保险若以此种方式呈现，在某种程度上也是为广大大病患者带来了福音，但不容忽视的是商业保险存在按照“大数原则”选择的道德风险，“一经测算，某病种亏得很多，那保险公司肯定就不干了”。清华大学公共管理学院就业与社保研究中心主任杨燕绥表示，最终这些高风险的、高负担的大病会被踢出商业保险之外。　　人保健康总裁李玉泉则认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。&
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汇深网 版权所有医保新用途:云南省级职工医保卡可买大病保险_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
医保新用途:云南省级职工医保卡可买大病保险
昨天，省人社厅一条不足600字的新闻通稿引起了大家的普遍关注：从12月1日起，省本级城镇职工可刷社会保障卡购买大病保险。这意味着，一方面大量结余在个人账户的医保基金可以被盘活，另一方面，参保人可获得更多的医疗保障。　　记者从云南省基金管理中心获知，城镇职工社会保障卡医保个人账户刷卡购买重大疾病商业补充保险的信息系统已于近日成功通过测试并上线运行，该系统是在全省医保异地就医结算系统平台上开发的可移动刷卡系统。　　据了解，为进一步提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，充分发挥商业保险对社会医疗保险的补充作用，云南省人力资源和社会保障厅印发了《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险个人账户购买重大疾病商业补充保险工作的通知》，通知规定职工社会保障卡医保个人账户累计结余超过1000元以上部分，按照本人自愿的原则，可为本人或其直系亲属购买重大疾病商业补充保险。新闻链接　　专家观点 商业保险从社保补充到组成部分　　在云南大学经济学院教授曹明看来，省本级城镇职工可刷社会保障卡购买大病保险是一个几方共赢的局面。　　首先，商业保险加入社会保障行列，成为其组成部分，而不仅仅是补充，这一角色转变带来的是社会保障程度的提高。其次，用医保卡买商业保险，可以盘活沉淀在个人账户里的医保基金，让限制资金在更大范围内发挥作用，通过金融公司的专业运作，让社会保障资金增值保值，还可以带来金融市场的繁荣。最后，最重要的是，提高了参保人的保障力度。医保有报销的最高额度，而一旦遇到重大疾病，无论是支付限额、医疗项目、药品目录等方面都有所限制，而商业保险此时就可以发挥其作用。　　曹明表示，针对越来越开放的医保基金，商业保险也需在补充基本医保的基础上，提升、扩展医疗保障作用，减轻公众大病负担。简单而言，就是把更多的病、更多的人、更多的药纳入其中。　　背景助读 累计结余160亿元一半在个人账户　　在今年2月举行的云南省人大常委会医改专题询问工作情况新闻通报会上，省社会保险局局长施边明介绍，云南城镇职工医保基金在管理方式、制度落实上确实用于解决参保人医保费用，近年来不断积累基金规模。目前，全省医保基金累计结余达160亿元，其中一半都存在于医保个人账户上。　　针对历年形成的医保基金结余过多问题，省深化医药卫生体制改革领导小组办公室负责人表示，将争取两年内基本解决。　　市民声音 希望能拓展更多保险产品　　此前，云南省职工基本医疗保险中的个人账户资金只可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。由于医保个人账户不能取现，大量资金不能得到有效利用是很多参保人时常抱怨的问题。　　“开放支付商业保险的话，我当然愿意用医保支付保险，医保卡里的钱放着也是放着。”即将生育的王小姐表示愿意用医保卡为孩子支付大病商业补充保险。儿子已经上小学的张先生医保卡里的余额已经达到5200元，他告诉记者，已给儿子购买了昆明市城乡居民医保，现在可以考虑用医保卡的钱再给儿子买个商业疾病险，提高保障力度。　　市民赵女士则对有哪些保险种类可以用医保卡支付存在疑问，她已经购买了6年的商业疾病险，什么时候可以用医保卡的钱来续保？“能多开发医保卡的用途是好事，外省早就有了可以到健身房使用医保卡的做法。”另外也有市民提出，想要了解具体的操作方法，比如目前公布的这4种保险产品都是哪家公司的，如何联系，以后会不会拓展到更多的商业保险产品。　　记者 罗南疆 陆橙　　为健康增加了一重保障　　市民愿意用医保卡买保险吗？记者随机调查了10位市民，其中有7位市民表示，自己平日里医保卡就用来买些日常用药，用医保卡买商业保险既解决了钱用不完的问题，又为自己的健康增加了一重保障。　　此外，在某建筑公司工作的王先生看来，目前提供的保险产品较少，希望今后可以多增加一些保险产品品种，如意外伤害保险等。　　“每个月就那么几十块钱，不用说住院报销，就是每个月随便买点药钱就没有了。”张先生平日里常常需要去医院看病，每年年末医保卡里的钱总是所剩无几，虽说这一消息对张先生来讲没多大影响，但他也希望今后可以增加一些保险险种，进一步满足市民对不同保险的购买需求。信息来源：和讯网
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