有些保险公司，在保险产品上，玩文字游戏，最后导致无法理赔。我从一个案例说起吧。事情是这样：项女士2018年1月，给3岁的儿子，在某公司买了一份少儿超x宝，保额30万。2019年8月，孩子因手足口病住院治疗，入院的诊断书上写明：“手足口病，并发脑炎。”项女士看超x宝保重症手足口病。也符合理赔要求（业务员跟医生确认过这点，医生说符合）。少儿超x宝条款截图就去找保险公司理赔了。没想到，被拒赔了。保司给的理由是：未达到条款中重疾要求。白纸黑字，明摆该赔的事，保司的操作让人看不懂。①保险公司玩文字游戏理赔要求中第二条，要求伴有危重并发症。问题就出在“危重”两个字上。一般人的解读：“危重并发症”是后面所列5种病症的统称。即“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎”都属于危重并发症；保险公司的解读：“危重并发症”是定语。也就是说，出现了“脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎”还不行，还得达到危重的程度。②小朋友并未达到危重的程度首先，他住院就4天。其次，脑电图没有异常，属于儿童正常范围脑电图。按太平洋的解读，那确实不符合。问题是项女士说了：当初投保时，业务员跟她说，自家产品理赔更宽松，她才买的。大白也找了其他公司对重症手足口病的理赔要求。确实比超能宝严格许多。卖的时候，以理赔宽松做卖点；理赔时，不按合同办事，实际用一个更严的要求。这就不对了。看清楚条款真的非常重要，如果你不太会看，也可以来找大白帮你看看~所以，保险能不能理赔，主要看条款。买之前，一定要研究好合同内容，比选保险公司要重要得多。有些产品，就会在条款上做文字游戏，大公司也不例外！所以，甄别一个保险产品的好坏，一定要优先研究好条款。这只是众多拒赔案例中的其中一例，接下来，我根据实际案例，来盘点各大险种拒赔的几个典型原因。避免以后自己没搞清楚条款、哪些赔哪些不赔，头脑一热，就买了保险，后面不幸出险了被拒赔还投诉无门。这个回答主要讲几个部分：一、有什么情况，保司是不会赔的医疗险有哪些是不赔的？选择意外险怎样避免拒赔？重疾险哪些不赔？为什么要如实告知健康情况？寿险这些点不注意，不会赔！等待期出险，保险公司一般是不会理赔的！二、别太悲观，买保险96%以上的人都能赔；三、如果真的出险，要怎么去理赔？想要买保险的朋友，如果觉得对你有帮助，记得点赞收藏起来啦。一、有什么情况，保司是不会赔的（1）医疗险不是啥都赔！最近有个新闻，说是有女子患癌后找保险公司理赔，最后只拿到500元赔付款。大白先简单对事情复个盘：广东的陈女士，在2019年买了平安e生保（保证续保版），保额200万，带1万的癌症津贴，保费366块，一共保6年。2021年2月，陈女士查出乳腺癌。3月，接受手术；一共花费51697块，医保报完，自己要出17350块。e生保，癌症也有1万免赔，扣掉这1万，再加上1万的癌症津贴，按理，平安应该赔17350块。但平安一开始只赔了50块给陈女士。当事人不服，把事捅给了媒体，事情闹大后，平安理赔部又算了一遍，发现确实赔少了，有个乳腺B超没赔，于是给补了，最后陈女士拿到的赔偿金是500多块。500块相比50块多了9倍，但相比200万，少了整整3999倍，平安因此挨了不少骂。要说平安冤枉，首先就冤枉在这里。重疾险买200万，患乳腺癌，平安是该赔一次性赔200万。但陈女士买的是医疗险，保额200万，不代表真能赔200万。医疗险和医保一样，报多报少，只看医院发票上的数字。那问题来了，按发票，平安该赔陈女士17350块，怎么只赔500块呢？大家别忘了，医疗险还有个报销范围。没在范围内，也报不到。我们一起看下e生保保证续保版免责条款第9条。（9）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置 换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。那陈女士怎么就被这条给拦住了呢？大白仔细研究了视频，发现了原因：陈女士做的是乳房重建手术，即在乳房里植入假体。而假体，e生保是不赔的。有人要问了，假体凭什么不赔？因为百万医疗险，只报销“合理且必须的治疗费用”。而植入假体，不算治疗。这个手术的意义，是帮助失去乳房的乳腺癌患者，恢复形体，恢复自信，算是美容整形了。就连医保，对于乳房重建术，也不给报（医保解决的也是最基本的治病需求）。到此我们基本能确认，平安最后的理赔没有问题。不过，这事儿闹大了，也有好处。起码告诉大家：百万医疗险，真不是啥都能赔。是真赔不起啊，毕竟卖的这么便宜。能赔的是下面这些：住院前后门急诊，部分产品是报销前7天后30天。而跟治疗无关的费用，就不赔了。比如：(1)美容整形、变性手术；(2)预防、康复、休养或疗养费（如义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具） ；(3)保健品（如人参、鹿茸、龟甲）；(4)不孕不育、生孩子；(5)拔牙补牙、视力矫正（要是意外导致的，正常赔）；(6)吸毒、艾滋病；……哪些赔，哪些不赔；其实合同，都写得很清楚呢。大家对自己负责点，买之前最好先看下。这样心理有个准备，或说是合理预期吧。避免保险公司很合理的理赔决定，也让你觉得上当受骗了。还有下面这些原因，医疗险也不会赔！1.不在保障范围内，百万医疗险不会赔！每个保险产品都有自己的保障范围，条款上都会写得很清楚，超过这个范围，保险公司不赔付。所以你买之前，一定要看清，自己想要的保障合同里有没有写。随便拿到一份百万医疗险，你可以去看看这些保障有没有，比如常见的：责任内住院医疗、特殊门诊费用、门诊手术费用、住院前7日（含住院当日）后30日（含出院当日）内的门急诊医疗费用上面提到的都是很基础的保障，所以买之前还可以多款对比，有的产品外购药是可以报销的，而有的产品外购药没办法报销；有的住院前后门诊能报销，有的不能报销.....都是几百块钱买来的保险，但在保障上可是千差万别的，所以保障范围一定要看明白2.百万医疗险不赔第二点：等待期出险不赔！医疗险都会设置等待期，主要就是保险公司害怕有人骗保，比如明明身体就有毛病，然后买份保险，然后骗走保险公司的钱！之前大白就和大家分享过一个央视报导的案例，妻子是医生，丈夫身体不适妻子推测是甲状腺癌，妻子就让丈夫用假身份证去医院诊断，一查果然是，后来给丈夫买了几百万保险；买完很快就出险了，结果因为数额太大，被保险公司查出来了，姑且不说其他保险，总之百万医疗险不会赔。为什么呢？因为保险公司规定了等待期内出险，保险不赔，是退保费。一般来说，医疗险的等待期为30天，因意外导致的医疗责任无等待期，续保无等待期3.百万医疗险既往症不赔！既往症，是指在保险合同生效前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病。通俗点说就是：投保前，就已经在医院曾经被确诊为癌症或其他疾病；医疗险对既往症一般都是不保障的。就拿热卖的好医保来说，投保须知里的【责任免除】里会非常明确的提到“正在或曾经患有以下疾病，将不符合投保要求”所以身体有毛病，不确定自己能不能买的，一定要咨询专业的人，不然你买的保险很可能就不会赔了！4.责任免除不赔！什么情况不赔，保险公司会在合同里的“责任免除”条款写的清清楚楚。这里大白就截取了片段来给大家展示：这个一定要重点查看，不要等到买完之后才发现保险公司是免责的！5.自费金额太低不赔自费金额太低，保险公司也是不会给你赔的！拿自费金额达到多少呢？保险公司才会给你赔呢？答案是：只有自费金额超过免赔额了，保险公司才会给你赔付！怎么理解免赔额呢？它相当于医保的起付线，低于免赔额的话，需要累积免赔额，对责任内超过免赔的的部分进行赔付。一般来说，百万医疗险的免赔额在1万块，但是社保统筹或公费医疗报销部分不能用于抵扣免赔额的。6.公立二级以上医院才能报销保险公司对于报销也有自己的要求：公立二级以上医院才能报销为什么会有这样的规定呢？大白认为是一些规模小的医院容易有暗箱操作，乱收费、联合病人住院，之前新闻就报道过北京的一片地区医院乱象，可能保险公司也正是处于这个考虑，限定了医院的范围；（2）选择意外险，不看这些很容易被拒赔！1.产品坑爹型：意外伤残有的意外险根本不赔部分坑爹的意外险不管意外伤残，比如说一场事故，经过治疗，人没身故反而残疾；伤残和全残，一字之差，千差万别。比如百万任我行，如意随行之类的，只赔死亡不赔残疾；一个眼睛看不见，不是全残，不会赔；或者交通意外带来的伤残，烧伤，不保伤残的意外险不赔；买的时候请注意不要选这种产品；2.条款明确不赔：免责条款一定要看（给大家摘一份意外险的免责条款看看）1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自虐或故意自伤；3.被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人[无民事行为能力人：4.被保险人斗殴、醉酒5.被保险人酒后驾驶6.被保险人因接受整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故7.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；8.被保险人从事或参与潜水、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动；9.被保险人产前产后检查、怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；10.被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；11.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；12.核爆炸、核辐射或核污染；3.意外险有的保猝死，有的不保猝死去年艺人高以翔去世，很多人开始研究意外险的猝死保障；在意外险里面，猝死是一种疾病，而不属于意外。意外险里的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。一般意外险是不保猝死的，并且在意外险的责任免除中，一般也会注明；但现在市面上部分意外险都会添加一个猝死保障。很多会有时间上的限制。猝死保障指的是被保险人突发疾病，导致被保险人在固定时间内死亡的，保险公司会针对此进行赔付。一般抢救时间不确定，有的保险产品是24小时，有的保险产品是6小时。（3）重疾险不是确诊即赔不要以为重疾险就是得了重疾，就会理赔！重疾险的赔付其实有3类：（1）确诊即赔，癌症、肢体缺失、失明失聪等比较容易明确诊断的。（2）实施约定手术才赔，比如器官移植、主动脉手术，都要求做了规定的手术才赔付。（3）达到某种特定状态才赔，以脑炎后遗症为例，必须确诊 180 天以上，而且符合对应的后遗症才会赔付。但也不是说重疾险想要理赔就非常困难了，因为重疾险还有轻症保障；轻症是重大疾病的早期症状或较轻状态，这在一定程度降低了理赔门槛。1.重疾险的理赔一定要准备齐理赔资料如果资料不全，会影响到理赔时效；一般需要准备好（1）理赔保险金申请书；（2）保险合同；（3）被保险人身份证正反面、银行卡复印件；（4）出险人为未成年人时，提供监护人身份证正反面、银行卡复印件、监护人与被保险人的关系证明（出生证、户口本均可）；（5）被保险人身故时，提供受益人身份证正反面、银行卡复印件、受益人与被保险人的关系证明（结婚证、户口本、公证书均可）；（6）住院发票（发票联/收据联）原件、费用清单、完整住院病历盖章复印件；2.外借医保卡产生住院记录，拒赔！注意，我说的不是小概率事件！很多朋友外借医保卡就是在给自己以后理赔埋雷！这里我也和大家再稍微展开下说说医保卡外借的事！如果你单纯外借医保卡去药房买药，用的是个人账户里的钱，买的药物虽然社保卡里有记录，但只是“消费记录”，这个影响不大，不能作为拒赔的诊疗证据。如果你是外借医保卡并留下了门诊写病历开药记录，或者外借医保卡产生住院记录，医疗记录被记在自己名下，哪怕是别人的问题，也被默认是你的病史，对理赔埋下隐患。如果留下的记录是些小病倒也没啥影响，但要是一些慢性病，比如高血压、糖尿病，基本都是拒保，直接不让你买；其实你去裁判文书网上去看看，也能看到很多类似的案件，因为外借医保卡给自己理赔埋下了雷！（4）寿险这些点不注意，不会赔！寿险，身故保额超过一定金额，不赔，保险公司一般会出于风控考虑，根据你的收入情况，限定你能买到保险的最高保额；寿险免责条款说的内容也不会赔，这里大白就不贴出来了，都是很常规的免赔限定，大白就不在这里多说了。（5）买健康险，合同上问了但你【没如实做告知健康】，足以拒赔！买健康险，重疾险、医疗险、寿险，以及部分意外险都会有健康告知（一份询问健康问题的调查问卷），如果问到了某个疾病，但你没告知，那就是给后面理赔埋雷！哪怕一个人投保的时候有乙肝，但后面出险是因为甲状腺癌，那保险公司也有理由不赔；因为在购买保险的时候你会发现，有这么一条：所以不管你选择医疗险还是重疾险、还是意外险、还是定寿，一定要好好看健康告知；（6）等待期出险，保险公司一般是不会理赔的！保险公司设置等待期，主要是预防恶意骗保和带病投保；所以等待期出险，保险公司一般不会赔；但不是说等待期出险，保险公司一定不会赔！不管是意外险，还是重疾险、医疗险、定期寿险，在等待期内因意外导致出险，可以获得理赔。而重疾险在等待期内发生重疾，几乎所有产品都会终止合同并退还保费；医疗险在等待期内生病无法理赔，但保单还是有效的。等待期后再发生的其他疾病，那就可以理赔。定期寿险：等待期内因病身故，合同会结束，因为人已经不在了，无法继续保障。意外险没有等待期。二、别太悲观，买保险96%以上的人都能赔；看完上面的不赔条款，也别太悲观，保险能不能赔，最终还是要看条款。看看保险公司披露的理赔报告，我把目前已经公布了的，59家保险公司2020年理赔报告的数据，给整理出来了：理赔难不难、理赔服务好不好，我们可以重点通过“理赔率”和“理赔时效”这两个指标来量化。96%以上的人都能赔：获赔率在96%~100%，其中招商信诺99.85%的获赔率，比中国人寿99.6%的还要高，名不见经传的“小公司”理赔也不难。平均理赔时间都在2天内：得益于理赔线上化的进展，整体理赔速度都在加快，理赔时效基本上都不超过2天。像中信保诚、东吴人寿、幸福人寿等很少听过的保险公司，甚至半天就能理赔下来。所以，你们也不用担心，所谓“小公司”理赔难、理赔慢的问题，事实、数据都摆在这呢。而且保险公司在开发产品的时候，就已经把各种疾病发生的概率，计算到成本里了，只要是合理的理赔，都不会让保险公司亏钱。如果恶意拒赔，省下几万几十万的理赔款，都还不够它公关的。以后大家一提到恶意拒赔，就会联想到这家保险公司的名字，那可是砸多少钱，都难以挽回的。相反，理赔服务做得好，还能给它们带来良好的口碑，和源源不断的客户，孰轻孰重，明眼人一眼就能看明白吧？三、如果真的出险，要怎么去理赔？1、及时报案关于报案时间，重疾险、医疗险通常要求出险后10天内通知保险公司，意外险中有的设定为48小时，车险因相关证据容易丢失，要求更严。自事故发生，如果人寿保险超过5年、非寿险超过2年不报案，就会超过诉讼时效，保险公司将不予理赔。2、提交材料和证明病例资料医生诊断证明用药清单明细医疗费用发票原件意外事故证明（部分公司要求提供）出险人银行卡复印件下面是某重疾险的理赔清单，可以看一下：各类证明材料该找谁开，大白也整理了表格：在证明材料中，最容易出现疑义的是医疗类证明：其是保险理赔的重要依据，又可能因为医生无意间使用的字句影响到理赔。所以就医时，一定要告知医生，自己配备了商业保险，请医生在填写病历时注意措辞的准确。与实际病情不相干的，尽量不要使用下列词语：先天的、原生的、Ｎ年前的、旧病复发……；由意外导致的病情，一定要让医生在病历本中写清楚意外事由；如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿，保险公司是不承担赔偿责任的，比如交通事故。综上所述，想要顺利理赔，前提还是得自己清楚买的究竟是什么保险，以及具体的理赔条件。这又回到了大白的观点：弄懂了保险，再来买保险也不迟。下面我们再来说一下哪些典型情况会造成理赔困难，以及出现纠纷时该如何处理。3、哪些情况容易造成理赔困难？关于保险公司的理赔原则：能赔的，保险公司一定会赔，真不赔，是按照条款没办法才不赔。那，哪些原因会造成理赔难甚至拒赔？“保监微课堂”对此有介绍：不属于条款责任属于条款除外责任故意制造保险事故，企图骗取保险金瞒报被保人健康状况其他：比如他人代签名出险保险纠纷，该如何处理？如果被保险人不接受保险公司的核保结论，双方经过协商也无法达成一致，该如何处理？大白的建议是：如果你确实有充分的理由或材料，能够证明自身权益受到侵害，一可以投诉至保监会，二可以走法律途径。大白很少听说有保单符合报销条件，而保险公司明目张胆拒赔的，保监会和法院会很乐意帮你拿他们开刀赚点外快。说到这里，可能有很多人想问“两年不可抗辩期”。大白这里也简单说下。我们首先看看条款的具体内容：从条款看，两年不可抗辩期主要是针对投保人的告知义务。不得不承认，大多数人买保险前不会仔细研究，也没有专业能力去研究条款的细则代表的意义。再加上保险行业自身的一些乱象，加剧了信息不对称，导致投保人很有可能买了与自己预期相差甚远的产品，出险得不到理赔，产生了许多纠纷。所以，2009年“两年不可抗辩”生效时，大白是由衷的高兴。但这并不意味着，两年抗辩就成了带病投保的利器，必须得合理合法才行。熬过2年就认为万事大吉，故意期满甚至欺诈，很容易“因不诚信”被拒赔。就像下面这个：王先生有肝硬化，依然在2016年8月1日投保，2017年1月1日罹患肝癌，治疗半年后死亡。家属一直等到2018年8月1日后，才提交材料给保险公司要求理赔。最终被拒赔。可见，不可抗辩虽然能给我们提供保护，比如被业务员恶意误导，但大白还是建议，尽量履行如实告知义务，不要去带病投保。当然了，最后的最后，如果你遇到了理赔问题，也可以来找大白，大白身后有专业的理赔团队。如果你对条款有问题，可以留言给我~我是大白，致力于用大白话说清保险，帮助大家明明白白买保险,买保险前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱，如你想定制方案、咨询产品、测算保费、理赔询问，可以直接评论或私我。①买保险避坑指南保险公司的坑盘点！知道这几点，避开80%的投保天坑！· 意外险挑选指南：300元就能买100万，意外险就得这么挑！· 医疗险挑选指南：几大不赔你必须清楚！投保前必看！· 寿险挑选指南：哪些人才真正需要寿险？这么挑保障好又便宜！· 重疾险挑选指南：为什么有医疗险，还买重疾险？· 重疾险挑选指南：医生教你选重疾，3000元就能买齐！· 重疾险挑选指南：医生教你选重疾险（下）②高性价比保险测评榜单：2021年年中重疾险榜单：各预算产品汇总，照着买不踩坑！儿童重疾险怎么买？一文盘点最全选购要点，附2021年年中性价比榜单！2021年百万医疗险TOP 5出炉：有的比好医保还便宜！最全测评在此！2021年年中榜单：意外险最全选购指南+推荐清单，成人+小孩都有！2021年年中最推荐的「定期寿险」和「终身寿险」，有慢性病也能买有没有适合孩子的小额医疗险，年中榜单出炉，门诊住院都能报！最后的最后，我整理了一批社保/保险的实用干货，包括5W字社保手册、16组保险组合方案等，如果感兴趣，欢迎留言给我~}