道德与伦理的关系道德与伦理的关系道德与伦理是两个相互关联的概念。道德指的是人们对于善恶、对错的评判标准，是一种社会规范和行为准则。伦理则指的是人们对于道德规范的理论探讨和研究，是一种理论体系和思考方式。道德是伦理的基础，伦理是道德的理论基础。道德是社会生活中的实践准则，是人们在日常生活中必须遵守的规范，如尊重他人、诚实守信等；伦理则是对道德的反思和探讨，是对道德行为的理性思考和规范。道德和伦理的关系可以用“实践与理论”、“行为和思考”、“现象与本质”等多种方式来表述。道德是伦理的具体实现，伦理则是对道德的深入探讨和理解。道德与伦理的关系，可以说是相辅相成、互为依存的关系。在现代社会中，道德和伦理的关系显得更为紧密。随着社会变革和科技进步的不断推进，道德和伦理的问题也愈加复杂和多样化，需要我们更加深入地思考和研究。只有在道德与伦理的相互作用下，我们才能更好地应对社会生活中的各种挑战和问题。- 1 -}

1、第一章 导 论重点：1、什么是医学伦理学2、学习医学伦理学的方法与意义 一、道德与伦理学 1 、何谓道德？ “ 道德” 在现代被定义为：人们在社会实践活动中形成的，用善恶作为评价标准，依靠社会舆论、内心信念和传统习俗来维持的，调整人与人、人与社会关系的行为规范，以及这种规范在人们身上形成的品德。2 、道德与伦理的区分 一般来讲，道德与伦理在大多数情况下都被用作同义词，它们有微殊而无迥异： 都是指处理人与人之间，进而处理人与社会之间关系应遵循的道理和规则。 道德侧重实践，较多的是指实际生活中的道德现象，伦理则侧重理论，较多地是指有关这种现象的道理。 3 、伦理学的涵义 伦理学（Ethics ），2、 又称道德哲学（Moral philosophy ）， 是研究人类道德的学科，是关于优良道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的学科，是哲学的一个分支。 二、医学道德与医学伦理学1 、医学道德的含义 医学道德是医学领域里形成的人们行为应该如何的规范以及这些规范在人们身上所形成的品德。2 、医学道德关系 医学道德关系：指在医学领域内发生的、与利益有关的人与人、人与社会之间的关系。主要有： 医学职业人员与服务对象及其家属之间的关系 医学职业人员之间的关系 医学职业人员与社会之间的关系 3 、医学道德的类型 临床诊疗道德 护理道德 预防医学道德 卫生管理道德 医学科研道德 医学科技道德 临床诊疗道3、德4 、医学伦理学的涵义与研究对象 医学伦理学是研究优良的医学道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的学科，是医学与伦理学相互交叉而形成的学科。 医学伦理学的研究对象即医学活动中的各种道德关系。 三、医学伦理学的发展阶段 （一）医德学阶段（古代、中世纪）医德学主要是面向患者的医生的职业戒条和医生的职业美德医学义务和医学美德。医学伦理学在这个时期的这种形式与当时医学处于经验医学阶段，医疗形式是个体行医，医学中的伦理关系相对简单基本是医患关系的状况相联系。此阶段医学伦理学处于医者个体的道德约束阶段（二）医学伦理学阶段（近现代） 1803 年，英国的托马斯 帕茨瓦尔 （Thomas Perciva4、l ）的 医学伦理学 一书出版，标志着医学伦理学学科的产生。 近现代医学伦理学保留了传统的医德学中的美德论和义务论，增添了公益论，即医学这种社会性事业如何才能做到公正。 医疗卫生发展成为集体和社会性事业。医学中的伦理关系不仅仅是医患关系，而且包括医疗机构与医疗机构之间、相同专业医生之间、不同专业医生等复杂人际关系。医医关系的突出，使医学伦理由过去强调的医者的个体道德约束，转变为医学的行业道德约束。 （三）生命伦理学阶段（1960年代末至今）20世纪60年代末，在美国形成了一门新的学科生命伦理学（bioethics），1971年，波特在生命伦理学：通向未来的桥梁一书中，首先使用了“生命伦理学”一5、词 。 生命伦理学的产生与医学新技术的不断出现及其在临床上的应用、以及医疗卫生保健日益社会化有关，尤其是生殖技术、器官移植、安乐死、基因技术等问题使生命伦理学引起人们的重视，其焦点集中在生与死两端。 此阶段的医学伦理学扩展到对医学科技本身进行社会伦理控制的新阶段 四、医学伦理学的学习方法 提高道德认知能力的途径: 一是理论学习，学习了解当下的以及历史上出现过的医学道德现象，掌握基本的道德理论、观点、方法。 二是把理论与实践相结合，通过对实际问题的伦理思考，来反思道德原则的合理性，对某些道德规范实现由“ 知” 到“ 信” 的转变。 三是对现实生活中的道德问题保持一种新鲜感和敏感性，结合具体案例，6、多思多想。 促成道德践行的方法1、注重道德情感培养 通过积极的社会实践，在与患者的接触中，体会他们的疾苦，病人家属的焦灼,产生同情、分享、捐献、合作、抚慰、关爱、助人等亲社会行为, 培养道德情感2、注重榜样的力量五、学习医学伦理学的意义 提高道德认知能力促成道德践行开拓人文视野，活跃思维第二章 医学伦理学基础理论 重点：1、医学义务论及其优缺点2、医学后果论及其优缺点3、医学美德论的含义意义4、医学美德论、义务论、后果论的关系第一节 医学义务论 一、医学义务论含义（一）什么是义务论义务反映的是个人对社会或他人承担的责任、任务，个人认识到这些责任并在自己的行动中实现。义务论是关于责任、应当的理论7、，认为一个行动的对错评价应根据规定伦理义务的原则或规则，原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。（二）什么是医学义务论医学义务论，就是确定医务人员在行医中应当履行的责任，或行为规范，对医务人员行为的善恶评价应根据其是否遵守了这些规范。二、医德义务的内容 基本内容： 防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。 一般内容： 一般医德规范所规定的内容。 三、医学义务论的意义与局限性（一）医学义务论的意义有利于医务人员明确自己的职业责任是医学伦理学的重要组成部分（二）医学义务论的局限性难以解决道德义务间的冲突重动机，轻效果。第二节 医学后果论一、医学后果论含义（一）什么是后果论又被称为目的论或效果论，是以8、道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论。根据道德效用的主体不同，后果论发展到今天主要包括利己主义、功利主义和公益论。（二）什么是医学后果论以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。它认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益，医学道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使医学道德行为取得好的行为结果。二、医学后果论中的利益内容（一）服务对象的利益1、患者利益2、相关者的利益3、医学公益（二）医学从业者的利益医务人员的利益医疗卫生单位的利益三、医学后果论的意义与局限性（一）意义：是制定医学道德规范的重要依据是医学伦理学的重要组成部分（二）局限性：效用难以定量和计9、算，也难以预测。有可能导致社会不公正。过于强调后果的重要性，容易导致对医务人员道德行为的误判。四、医学义务论与医学后果论的冲突1、义务论与效果论在实践中并不必然冲突，在大部分情况下，义务论与效果论支持同样的行为规范和标准，只是支持的理由不同。2、在某些特殊情况下，义务论与效果论会支持冲突的行为选择，需要视具体情况来决定采用哪种理论。3、两种理论都有不足，在解决医学伦理难题时，经常要使用两种理论，既要考虑后果也要考虑动机。 第三节 医学美德论 一、医学美德论含义（一）什么是美德论 美德是指一种比较稳定和持久的履行道德规范的个人秉性和气质。 美德论，又称德性论或品德论，重点研究做人应该具备的品格、10、品德。换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。 （二）什么是医学美德论 医学美德是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。医学美德与医德行为互为一体。 医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。 二、医学美德的主要内容仁慈。即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。诚挚。即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。严谨。即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。公正。指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理公私关系和分配11、卫生资源。节操。指医务人员扬善抑恶，坚持一定医德原则三、医学美德论的意义 (一) 有利于人员塑造完美人格（二）是医学伦理学的重要组成部分四、医学美德论、义务论与后果论的关系（一）医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学义务论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学后果论是以医学行为后果作为医学行为道德与否标准的理论。三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。（二）医学美德的养成是医学伦理学的归宿，医学义务、规范的践行是医学美德养成的前提，而医学后果则是确证、辩护医学义务、规范的重要依据。第三章 医学伦理学的规范体系 重点：1、医学伦理12、规范的几个层次2、医学伦理规范的基本原则3、医学伦理规范的基本范畴4、医学伦理规范国内、国际主要文献第一节 医学伦理学的基本原则一、医学伦理学基本原则的含义1、医学伦理学基本原则的含义指在医学实践活动中调节医务人员人际关系以及医务人员与社会关系的最基本的出发点和指导准则，也是衡量医务人员职业道德水平的尺度。2、医学伦理学基本原则的内容国际公认医学伦理学的基本原则是尊重与自主、不伤害、有利、公正。 二、不伤害原则1、不伤害原则的含义 不伤害是指医务人员在临床实践过程中，尽可能不使患者的身心受到损伤。 2、医疗伤害的种类技术性伤害是指由于医疗技术使用不当对病人造成的肉体或健康的伤害行为性伤害是指由13、于医务人员语言、态度等行为对病人造成精神性伤害经济性伤害是指由于医务人员出于个人或集团的利益导致的“过度医疗消费”，而使病人蒙受经济利益的损失。二、有利原则1、含义 有利原则是指医务人员的诊治行为要以保护病人的利益、促进病人的健康、增进病人的幸福为目的。 2、双重效应原则 双重效应原则适用于这一情况：一行为可以带来明确的正面效应；同时也会伴随不可避免的伤害，那么当且仅当：行为的目的是指向正面效应作为行为受益者从正面效应得到的好处大于负面效应。 这类行为才是道德的。 3、有利与无伤害原则的应用不滥施辅助检查：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。不滥用药物：在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病14、人造成伤害。不滥施手术：必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。四、尊重与自主原则1、含义 尊重原则是指对人应该尊重。狭义的尊重原则主要指对人的人格的尊重；广义的尊重还包括尊重人的权利，如尊重个人的自主权等。 自主原则是指医务人员要尊重患者及其作出的理性决定。所谓自主权是指患者有权根据自己的医疗问题作出合乎理性的决定。 2、患者自主权利实现的条件必须是理性的判断和负责的决定患者必须具有自主的能力患者必须处于医疗关系之中充分的医患交流3、医生和医疗机构尊重患者自主权，决不意味着放弃自己的责任，还是要帮助、劝导、甚至限制患者进行选择；415、、尊重自主原则的应用知情同意保密与隐私五、公正原则1、含义公正一般是指等利（害）的交换行为。医疗上的公正原则是指社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源合理或公平分配的权利，社会应平等合理的分配卫生资源2、如何分配才是公正的？ 公正的平等原则和公正的差异原则。 基本保健需求的完全平等；非基本卫生保健需求的合理差等，应考虑以下因素：生命质量、需要的迫切程度、社会价值、先来先到、经济能力等因素。 3、公正原则的运用医务人员平等对待患者，一视同仁。卫生资源的宏观分配宏观分配是指如何在国家或社会的范围内公正地分配医疗资源，通常是由各级立法、行政机构所做的分配决定。国家对卫生事业的投入卫生资源在不同地区的16、分配治疗与预防的关系问题基础医学与临床医学的关系问题各类疾病的资源配置问题 卫生资源的微观分配 微观分配是指在特定事件范围内公正地分配医疗资源，通常是由由医院和医生（或相应的医疗卫生机构和人员）在临床诊疗中所做的分配。住院床位的分配问题六、原则应用中的困境及对策1、原则应用中的困境原则冲突 自主与有利的冲突 有利与公正的冲突 2、原则应用中的排序 原则应用中的统一 既考虑主要原则，也考虑次要原则 原则主次序列变化 主次原则的排序并不固定，根据具体情境而定 原则应用的结果 进行道德抉择时，不仅应看是否遵循了原则，也要看遵守原则所带来的后果。 第二节 医学伦理学的基本规范 一、医学伦理学的基本规范17、（一）医学伦理学规范涵义是在医学伦理学原则指导下，协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体要求，也是培养医务人员医德品质的具体标准。（二）医学伦理学规范的形式 医学伦理学规范一般采用条文式的语言出现 国际上，一些国家政府、医学会等制定的一系列守则、法规、宣言等也都含有一定的规范内容 医学伦理学规范还采用誓言或誓词的特殊形式 二、我国主要的医学伦理学规范 1、医务人员医德规范及其实施办法中提出了七条医学道德规范。分别是： （1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应18、一视同仁。（3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。（7）严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。（1988年12月15日国家卫生部颁布）2、医学生誓词 健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，19、不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。 （国家教委高等教育司1991年106号文件附件四） 三、国际主要的医学伦理规范世界医学会日内瓦宣言 在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。 我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。 我将用我的良心和尊严来行使我的职业。 我的病人的健康将是我首先考虑的。 我将尊重病人所交给我的秘密。 我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传统。 我的同道均是我的兄弟我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医20、学知识用于违反人道主义规范的事情我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证（1969年世界医学会在对1949年医学伦理学日内瓦协议法进行修订基础上形成，文件的精神是基于希波克拉底誓词。 ）第三节 医学伦理学的基本范畴 范畴是人们对客观事物本质的概括和反映，是客观事物普遍联系和发展规律的最基本的概念。医学伦理的基本范畴是对医德关系和医德行为普遍本质的概括和反映，是反映医德关系、医德行为和医德本质的基本概念，是医德实践的总结和归纳。一、权利与义务医学伦理学范畴的权利就是医患双方在医学道德所允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。包括患者的权利和医务人员的权利。医学伦理学范畴中的义务是指医患双方应尽的21、道德责任。包括医务人员对病人、对社会应尽的义务和病人的相关义务。二、情感与良心（一）情感1、医德情感的含义情感是人们对周围的人或事物、对自身活动态度的内心体验和自然流露。伦理学范畴内的情感主要指道德情感。医学道德情感是建立在医务人员对病人的生命价值、人格和权利尊重的基础上，表现出对病人、对医学事业的真挚热爱，是一种高尚的情感。2、医德情感的内容同情感是医务人员最起码的医学道德情感，主要表现为为病人的遭遇、痛苦和不幸能够理解，并在自己感情上产生共鸣，同时给予道义和行动上的支持和帮助，把病人当作亲人。责任感同情感的升华，即把挽救病人的生命、促进病人的健康视为自己崇高职责、义不容辞的责任，并常常沉浸22、在关怀病人的情感之中忘记自己。事业感责任感的升华，是高层次的医学道德情感，即把本职工作与发展医学事业紧紧联系起来，把医学事业看得高于一切，并成为执着的终身追求。三种情感一个比一个层次升华，理性内涵增加3、医学道德情感对行为的作用 医务人员对病人的同情感和责任感，促使其关怀、体贴病人，并对处于病痛危难之际的病人竭尽全力地抢救。同时，也可以使病人产生良好的心理效应，改善病人的不良心境和忧虑、悲观、失望等情绪，有利于早日康复。 （二）良心1、医德良心的含义良心与义务联系密切，义务是一个人对他人、集体和社会的责任，而良心是一个人对自己应尽义务的认识和感受。医德良心是指医务人员在履行对患者、集体和社会义23、务过程中，对自己行为应负道德责任的自觉认识和自我评价能力。2、医德良心的特点以医学道德规范作为自我评价的依据和出发点要求医务人员慎独3、医德良心的作用在医疗行为选择前的审查作用在医疗行为过程中的监督作用在医疗行为结束后的评价作用三、审慎与保密（一）审慎1、医疗审慎的含义医疗审慎是指医务人员在各种诊治行为之前的周密思考，行为过程的小心、谨慎、细心、周到。2、审慎的内容 言语要审慎 诊断要审慎 治疗要审慎 （二）保密1、医疗保密的含义医疗保密是指医务人员在医疗活动中对病人诊治过程中所获得的医疗秘密不予泄露。2、医疗保密的内容 为病人保密的信息： （1 ）病人不愿向外透露的诊疗信息。 （2 ）病人不24、愿对外泄露的生理缺陷。 （3 ）病人不愿对外泄露的病史。 （4 ）病人不愿外界知道的与治疗无关的个人隐私 对病人保密的信息： （1 ）某些不良病情及不良预后。 （2 ）胎儿性别。 （3 ）医院及医务人员的有关信息。 3、医疗保密的伦理意义 体现了对病人权利、对病人人格和尊严的尊重。 是良好医患关系的重要保证。 4、医疗保密的例外 与病人自身健康利益相冲突 与无辜第三者利益冲突 与社会利益发生冲突 第四章 医学伦理关系重点：1、医学伦理涉及的主要关系2、医患关系模式3、医患关系恶化的原因及对策4、医患双方的权利与义务及其相互关系5、医医关系模式6、处理医医关系的道德规范第一节 医患关系的性质 一25、、医患关系的概念与内容 （一）医患关系的概念医患关系有广义和狭义之分，狭义的医患关系即上图中的医患关系B，是特指医生与病人关系的一个专门术语。广义的医患关系即上图中的医患关系A，其中的“医”不仅指医生，还包括护士、医技人员以至管理人员；“患”不仅指病人，还包括与病人有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。所以，广义的医患关系是指以医生为主体的人群与以病人为中心的人群的关系。 （二）医患关系的内容1、医患关系的非技术方面所谓医患关系的非技术方面，即不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系 2、医患关系的技术方面所谓医患关系的技术方面，是指在诊疗措施的26、决定和执行中医务人员与病人的相互关系。 二、医患关系的模式 1956年，美国学者萨斯和荷伦德发表题为医患关系的基本模式的文章，认为按照医方主动性的大小，医患关系可以划分为三种基本模式，即主动被动型、指导合作型和共同参与型。三、医患关系的性质 （一）从法律角度看，医患关系是契约关系所谓医疗契约又称医疗合同，指患者与医疗机构之间设立、变更、终止民事权利与义务关系的协议。（二）从伦理角度看，医患关系是信托关系信托关系指医务人员和医疗机构因为受到患者的信任和委托，来保障患者的健康利益不受损害并且有所促进而与患者形成的关系。（三）医患关系已经发展成为一种社会关系现代医患关系日益复杂，除了病人或家属与医务27、人员之间的关系之外，监护人或代理人的参与形成了医患关系的第三者；在卫生资源分配时，不仅要考虑病人的个体需要，还要想到其他病人的需要和社会的承受能力，甚至卫生资源的管理者或分配者也将参与意见。 四、医患关系的现状及改善 （一）现状1、医患矛盾尖锐化 2、医患纠纷的形式多样、内容多样3、医疗纠纷案件明显增加（二）医患纠纷增多的原因1、医疗体制改革相对于市场经济发展的滞后我国医疗卫生事业具有“商品性”与“福利性”的两重属性，这使得医院及医务人员陷入两难境地。“商品性”的一面使得医院卫生劳务成本增加；“福利性”一面使得医院不能按劳务价值来收费。从而使得医院入不敷出，难以维持；医务人员收入低，待遇差。医28、院为创收，从而导致看病贵。 医疗资源分配不均，从而导致看病难看病难与看病贵导致了患者挑剔，医生自保2、医院管理的缺陷片面追求经济效益医院管理水平不能满足患者多元化需求道德法律意识淡薄3、医务人员的服务态度不良、服务质量和技术水平不高以及道德和法律观念淡漠甚至堕落。4、患者缺乏理性态度5、媒体的推波助澜（三）医患纠纷的防患1、在制度层面上政府应逐年加大对医疗卫生事业的投入逐步完善各级医疗保障体系，体现医疗公正逐步完善医疗保险制度，扩大覆盖面，提高保障能力。2、在医患层面上医患双方的密切沟通和交流对于医患纠纷的解决具有重要作用医患双方权利与义务的博弈医患双方对道德自律的加强。第二节 医患双方的道德29、权利与义务 一、医师的道德义务与权利 （一）医师的道德义务1、承担诊治的义务2、解除痛苦的义务3、解释说明的义务4、保密的义务5、对社会的义务慎用科技手段积极参与、模范地遵守和执行卫生法规政策重视疾病预防，如积极宣传、普及保健知识，增强民众保健意识提高生命质量和人口素质，如做好优生和计划免疫工作、遗传咨询、产前诊断咨询、重视老年人的保健及疾病防治发展医学科学的责任承担社会现场急救的责任（二）医师的道德权利1、医师的独立自主权在诊治过程中，医生有医学诊察、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。2、医师的特殊干涉权传统医患关系中的父权主义，其特点是仁慈的30、医生心中始终装着病人的利益，在医疗决策中把病人利益放在首位，但不会考虑病人的意见和愿望，直接代替病人做决定。现代医生的特殊干涉权包含父权主义的两个特点即医生的行为是为了病人的利益；医生代替病人做决定。现代医生的特殊干涉权与传统父权主义的区别是前者并非单纯从医生主观愿望出发，而是从除了维护病人利益以外的社会、公众利益考虑。如强制治疗、说谎、泄密、行为控制等3、医师有受到尊重和享受礼貌待遇的权利4、医师有获得正当经济报酬的权利 二、患者的道德权利与义务 （一）患者的道德义务尊重医务人员，遵守医院规章制度积极配合治疗，恢复和保持健康支持医学科学发展（二）患者的道德权利1、基本医疗权2、疾病认知权3、31、医疗损失索赔权4、隐私保护权5、免除一定社会责任权 6、知情同意权三、知情同意：医者必备的伦理观念（一）知情同意的概念和意义三、知情同意：医者必备的伦理观念 （一）知情同意的概念和意义 1、概念 所谓知情同意是指临床医师在为患者做出诊断和治疗方案后，必须向患者告知充分信息，使患者或其亲属经过深思熟虑自主地做出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意见和承诺。在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。 2、告知的主要内容 包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤风险、不可预测的意外以及其他可供选择的32、诊疗方案及其利弊等信息。（二）知情同意的伦理条件 知情的条件：1、医生动机和目的完全是为了病人的利益2、有自主能力的病人有知情的自愿要求3、医生向病人提供让其做出决定的有关病情的足够信息。4、医生向病人作充分必要的说明和解释 同意的条件：1、病人有自由选择的权利2、病人有同意的合法权利3、病人对做出明智的决定有充分的理解力4、病人有做出决定的充分知识（三）亲属代理同意1、亲属代理同意的涵义 亲属代理同意是知情同意的一种特殊形式，指有些患者由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医生向患者和亲属说明有关医疗的好处、风险性和可能发生的其他情况等信息后由患者亲属为病人做出33、同意或不同意这种治疗的决定。2、亲属代理同意的类型（1）婴幼儿的代理（2）智能障碍者代理（3）未到法定年龄的青少年（4）正常成年患者（5）在（3）、（4）两种情况下，亲属与患者对有关问题进行充分的商量后，在取得患者同意下集体做出决定，或由患者做出决定2、亲属代理同意的合理性反映了我国传统儒家文化在绝大多数情况下，亲属的意愿能代表患者的最佳利益。病人因疼痛、情绪波动可能做出非理性的判断，这种情况下，亲属较客观而理性地为病人做出判断。3、尊重和强调患者的自主权，将是未来医患关系的立足点，亲属代理同意应从家长主义的权威形式，向着由亲属与患者一起充分讨论协商，最后在意见基本一致的前提下，由患者自己做出34、决定这一方向转化。四、医患之间权利与义务的关系（一）医生权利与义务 1、医生的义务是行使医生权利的前提，即医生行使其权利是为了更好地尽一个医务人员对病人和社会的义务。2、对患者尽义务，必须保护医生权利的完整性（二）患者权利与义务患者在享有权利的同时应该履行义务。 （三）医生权利与患者权利1、医生的权利与患者的医疗权是一致的，而且医生的权利服从于患者的医疗权。2、医生的权利与患者的权利也可能不一致，这种不一致是由于患者权利与医生义务冲突时造成的。（四）医生义务与患者权利1、医生的义务与患者的权利总体上是一致的，患者的基本权利也就是医生的义务。2、医生的义务与患者的权利也常常发生矛盾，一般表现为两35、种情况：患者权利与医生对患者的义务的矛盾；患者权利与与医生对他人和社会应尽义务的矛盾。第三节 医 医 关 系 一、医医关系的含义与意义 （一）医医关系的含义医医关系是指医务人员在医疗活动中形成的业缘关系，广义上指医务人员之间、医务人员与行政管理人员、后勤人员之间的人际关系；狭义上指医生、护士、医技人员自身之间及相互之间的关系。 （二）医医关系的意义有利于医学事业的发展有利于发挥医院的整体效应而提高各项工作的效益有利于建立和谐的医患关系有利于医务人员成材。 二、医医关系的模式 （一）主导从属型（二）技术指导型（三）并列互补型（四）竞争合作型三、处理医医关系的道德规范（一）共同维护患者利益和社会利36、益（二）彼此平等和相互尊重1、尊重他人人格2、尊重他人的才能、劳动和意见3、要保守他人的隐私（三）相互信任、支持与协作（四）相互学习与竞争（五）相互制约与监督第五章 医学科研与医学道德重点：医学科研道德的基本准则医学人体实验的基本伦理原则一般医学科研道德 一、医学科研道德概述（一）医学科研的概念 医学科研就是利用人类已掌握的知识和工具，用试验研究、临床观察、社会调查分析等方法探求人类生命自身活动的本质和规律以及与外界环境的相互关系，揭示疾病发生发展的客观过程，探寻防病治病、增进健康的途径和方法的探索活动。 （二）医学科研道德的概念 医学科研道德是关于医学科研活动中研究人员与受试者之间、研究人员37、之间、研究人员与社会之间关系应遵循的行为准则和规范。 二、医学科研道德的基本准则（一）动机纯正，符合人类健康需要医学研究行为要符合防病治病、增进人民健康、促进医学和整个卫生事业的发展。（二）实事求是，尊重科学（三）反对垄断，合理保密 公有主义（Communism ） 指科学知识的公有性，即科学知识是人类的共同财富，科学家要公开科研成果，而不能占有和垄断科学成果。科学家对其科研成果只拥有发现的优先权，而不享有占有权。（四）谦虚谨慎，团结协作客观、公正的评价他人的工作真确对待同行间的竞争积极开展合作，包括互通情报、互相交流思想、互相配合试验、进行部门间、学科间，甚至包括国际间的交流与协作。根据实际38、贡献来分享成果与荣誉，反对争名夺利。第二节 人体实验与医学伦理一、人体实验概述（一）人体实验的概念1 、人体实验的涵义 人体实验是指直接以人体作为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试对象进行观察和研究，以判断医学假说真理性或者医学干预手段有效性的行为过程。 2、人体实验的类型 天然实验：不对实验对象进行任何干涉，而是根据对象病情的发生、发展和后果的自然演进来进行研究的实验。 人为实验：按照随机原则，对受试者进行有控制的过程和实验研究，以检验假说。包括自体实验、自愿实验、欺骗实验、强迫实验。（二）关于人体实验的道德争议人体实验的争论焦点主要围绕人体实验的对象展开，包括：在什么范围和条件下才39、能对人进行实验？谁来承担人体实验之风险？关于人体实验，受试者应当并告知和自由同意的程度如何？二、人体实验的国际宣言1946年：纽伦堡法典1964年：赫尔辛基宣言，该宣言后被多次修订。 三、人体实验的道德原则（一）知情同意原则1、知情同意的道德基础：对人的尊重，尊重一个心智健全的人就他自己的身体做出的决定。2、知情同意的条件：信息告知、行为能力与理解、自由选择信息告知：用适合实验对象的方式为他们提供足够的信息，这些信息包括实验的目的、方法、预期效益，特别是实验可能的危害和研究对象可以在任何时候自由地拒绝或退出实验等方面的知识。行为能力与理解：实验对象能够理解这些知识，能够判断出实验措施有时对他们40、并非医疗所需，尚未完全成熟。实验者有责任弄清楚受试者是否已经理解了这些知识（二）维护受试者利益原则1 、受试者利益高于一切。 2 、必须以动物实验为基础。 3 、保证受试者的安全。 （三）医学目的原则 人体实验的目的、手段、方法都应与医学目的一致，即维护病人（包括受试者）的生命与健康，促进医学科学的发展。 案例：（四）科学性原则1 、实验前必须制定严密的实验计划 2 、人体实验前必须有严格审批监督程序 3 、人体实验结束后必须做出实验报告 4 、实验对照原则 人体实验常用的实验对照方法是安慰剂和双盲法。 安慰剂对照是给无副作用的中性药作为对照，使病人主观感受和心理因素均匀分布于实验组和对照组之41、中。双盲法是使受试者和实验观察者都不知道使用何种药，也避免了实验观察者的主观偏向，以进一步保证实验结果的客观性。安慰剂对照一般严格限制在病情比较稳定，在相当时间内不会发生危险且不致带来不良后果，也不致延误治疗时机的患者；危重病人、病情发展快的患者不宜使用安慰剂。双盲实验要求受试者确诊后症状不严重，暂停治疗不致使疾病恶化或错过治疗时机；出现恶化苗头立即停止实验，并采取有效的补救措施。安慰剂与双盲法与知情同意原则并不矛盾，因为在随机临床实验前，一定要提前告知受试者使命类型的信息将不会被揭示，将会用何种方式随机、为什么采取这种方式，将会提供什么信息，什么时候、什么情况下提供等，而不应欺骗受试者。 七42、、人体研究的伦理审查（一）人体研究项目的先决条件（二）设立独立的伦理审查委员会 伦理审查委员会必须独立于研究者、主办者，不受政治、机构、专业、市场等影响。 伦理审查委员会的组成，除了与生物医学专业相关的学科代表外，还应包括其他学科和非医学背景的成员，其中年龄、性别分布也应考虑，如果涉及社区性项目，应包括社区利益代表。 （三）伦理审查的内容1 、科学方面：设计步骤、程序、潜在风险、负担与可预期利益、设计者和研究者能力及调查问卷等。 2 、伦理方面：项目方案中是否有伦理方面的考虑和陈述以及知情同意书等 （四）伦理审查的程序1 、首先项目研究者提交伦理审查申请书 2 、伦理审查委员会经审阅、开会讨论43、后做出决议 3 、项目自批准实施之日起，至项目结束的全过程要进行跟踪监察，并在委员会与申请者之间保持经常的沟通。 4 、项目结束，申请者向委员会提交一份总结报告，如要发表，也要经过审查。 第六章 高医学技术中的若干伦理问题重点： 各项高医学技术带来的主要伦理争议 各项高医学技术运用中的伦理原则 何谓高医学技术？ 高医学技术（high medical technology） 是综合利用生物学、物理学、化学等现代科学的最新成果，在人体器官、组织细胞、分子或基因水平对疾病病因进行有效地诊断或治疗的新方法。 临床高医学技术主要包括高级诊断技术和治疗技术，生命维持技术、生殖技术、遗传学和基因技术、移植技44、术等代表了现代高医学技术的最令人惊叹的领域和成就。 高医学技术的特点1 、高效用 2 、高风险 3 、高费用 第一节 器官移植一、器官移植的涵义与类型 （一）器官移植的涵义器官移植是用健康的器官置换已经无可救药的衰竭器官，以挽救病人生命的一项高新医学技术。三、器官来源引发的伦理问题（一）尸体器官移植1 、传统观念的障碍 2 、推定同意情况下摘取器官是否道德 3 、死亡标准 4 、死囚器官是否可以利用 （二）活体器官移植是否会对供者产生可能的伤害拒绝成为供者的人是否应受到道德谴责利用未成年人或再生育孩子作供体的利弊评价所产生的争议（三）异种器官移植 1、安全问题2、动物器官移植到人身上，人是否也45、会显示出动物的某些特征？是否会导致歧视？3、把经过人类基因改造的动物作为器官来源是否道德？（四）器官商业化的伦理问题 在生活十分困难的情况下，可否允许出卖自己的某种脏器为移植的器官供体。 四、器官分配引发的伦理问题（一）宏观分配昂贵的器官移植与防治常见病、多发病存在的卫生资源分配矛盾应如何解决？（二）微观分配在器官供不应求的情况下，如何来解决器官分配问题？受体选择标准供者的意愿 社会标准1、个人的应付能力，包括病人配合治疗的能力、社会应付能力和经济支付能力2、社会价值，包括对社会的重要性、对周围人的重要性、以往对社会的贡献 3、等待时间医学标准1、适应症2、适宜年龄3、无影响移植成功的因素4、46、组织配型良好六、器官移植的伦理原则 （一）世界卫生组织在1987年5月13日第40届世界卫生大会上通过了13号决议，发布了9条人体器官移植指导原则（教材246页）（二）我国于1997年10月第九次全国医学伦理学学术年会，提出了有关器官移植的伦理原则） 我国器官移植的伦理原则（原文）1、人道主义和功利主义原则,并使二者有机结合,达到辩证统一。2、虽然科学研究与医疗事业是互相促进的,但临床器官移植医师应把恢复病人的健康视为首要目的,开展学术理论研究是第二位的。3、严格遵守医学标准,审慎地选择受体。3.1 、生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈, 短期内不进行器官移植将告死亡者。 3.2 、受者健47、康状况相对较好, 有器官移植手术适应症, 机体的心理状态和整体功能好, 对移植手术的耐受性强, 且无禁忌症。 3.3 、在等候移植器官人员名单中选择与供体器官的配型相容性位居前列, 移植术后有良好的长期存活前景者。 3.4、受体选择的参考项目:(1)社会价值;(2)在家庭的地位及作用;(3)经济支付能力;(4)医疗资源的公正分配。4 、关于活体供者 4.1 、供者来源为受者的血缘关系的亲属! 无血缘关系的配偶以及自愿无偿献出器官的健康者。 4.2、在移植过程中,医师应遵循对供、使双方的利益都得到同等的保护。4.3、活体提供器官的一个最基本的伦理原则是不能危及供者的生命，摘取某些成对健康器官之一48、,或失去部分后并不影响原有的生理功能,对供者的健康没有威胁,也不会因此而致残。4.4、受者的得益与供者的损伤应有恰当的比例,得要大于失。4.5、活人捐献器官,一定要出于自愿,不可附加任何其他条件。4.6、向供者和受者双方或亲属及法定代理人说明器官移植的程序,说明已知或可能发生的危险。4.7、在器官移植手术中,应遵守知情同意原则,保守受者和供者双方个人的秘密。5、从尸体上摘取器官和组织,最好有死者生前自愿捐献的书面或口头遗嘱,特殊情况下,也可采取推定同意原则。6、采用当前公认的科学测试方法确定供者的死亡。判定死亡应由两名以上医师进行,且医师与器官移植手术不发生直接关系。7、对接受移植的病人必须经49、过认真全面地评价其他疗法的可能性和有效性之后,才能决定是否进行器官移植。8、器官移植手术应由具备专业技术知识!经过专门训练!有临床检验的医师施行。进行器官移植手术的单位必须有完善的专业设施,并且有三级甲等以上水平。9、严禁器官买卖或变相买卖,器官收集商业化是绝对不能接受的。第二节 人类辅助生殖技术一、生殖技术概述（一）生殖技术的含义1 、生殖技术的涵义：是指替代自然生殖过程的某一步骤或全部步骤的医学技术。人的自然生殖，由性交、输卵管受精、植入子宫、子宫内妊娠、分娩等步骤组成。生殖技术就是替代上述自然生殖的一个步骤或全部步骤的医学手段。 二、关于生殖技术的伦理讨论（一）生殖技术的伦理价值1 、生50、殖技术可以治疗、弥补不育，有利于婚姻家庭 2 、生殖技术可以用于优生 3 、生殖技术可以有利于计划生育 4 、生殖技术可以有利于农业、畜牧业、医药业，有利于抢救濒危动植物 （二）生殖技术引起的社会伦理问题1、异源人工受精、体外受精是否破坏了婚姻关系和家庭和睦？2、运用供精的人工受精和供精的、供卵、供胚胎的体外受精胚胎移植等生殖技术所生的孩子，其真正的父母是谁？3、代孕母亲是否合乎道德？代孕母亲可否商业化？4、精子、卵子和胚胎是否可以商品化？5、非在婚妇女能否进行人工受精？6、胚胎移植剩余后的胚胎能否进行科学研究？三、我国人类辅助生殖技术的伦理原则（一）维护供受双方和后代利益的原则 捐赠者对出生51、的后代没有任何义务与权利。 受方夫妇作为孩子的父母，承担孩子的抚养和教育 通过辅助生殖技术出生孩子与正常出生的孩子享有同样的权利和义务 （二）知情同意的原则 对受者的告知内容：技术的程序、成功的可能性和风险以及接受随访的必要性 对捐赠者的告知：捐赠是无偿的、健康检查的必要性以及不能追问受者与后代的信息等情况 签署知情同意书 （三）互盲和保密原则 捐赠者与受方夫妇、出生的后代保持互盲 参与操作的医务人员与捐赠者也必须保持互盲 医疗机构与医务人员须对捐赠者和受者的有关信息保密 （四）维护社会公共利益原则 不得对单身妇女实施辅助生殖技术 不得实施非医学需要的性别选择 不得实施代孕技术 一个供精者的精52、子最多提供给5 名妇女受孕 （五）严防商品化原则严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而应用于有可能自然生殖的夫妇供精、供卵、供胚胎应以捐赠为目的，禁止买卖。但对给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补助。对剩余胚胎，由胚胎所有者决定如何处理，但禁止买卖（六）医学伦理委员会应由医学伦理、社会学、法学和医学等有关专家组成，并依据上述原则开展工作。四、关于克窿人的伦理争论（一）支持者的观点： 器官移植 繁衍健康后代 再造亲人 增殖强人 进行研究或将克隆人作为人类的佣人 （二）反对者的观点：1、破坏人类基因的多样性，导致基因歧视2、克隆人会引起家庭伦理混乱3、无性生殖广泛运用，还可能引起性比例失调4、对人的识53、别，主要是依靠指纹、相貌、DNA，而克隆人在这些方面完全相同，这会造成在法律认定上自然人和克隆人的难以区分。 这会给刑侦工作带来麻烦。 （三）对待克隆技术的态度1、重视克隆技术的重要意义2、应对无性繁殖技术应用的社会后果予以重视，进行充分、科学和伦理的讨论论证。在未能充分证明这一技术对人类有进步意义之前，为防止负面的后果，对可能的好处的必要牺牲以及通过法律手段控制克隆人的研究都是需要的3、目前国际上主导医学伦理认为是不道德的。2005年3月在第59届联合国大会上，我国政府也明确表示：反对生殖性克隆，继续治疗性克隆研究。 第三节 基因诊断与基因治疗 一、基因诊断与基因治疗概述（一）涵义 基因诊断54、是在基因水平上，对受检查可能存在的某一特定基因及其产物的缺陷或异常，进行直接或间接的分析，对人体的状态和疾病做出判断。 基因治疗是指通过基因水平的 操纵 而达到治疗或预防疾病的疗法。 （三）基因治疗的类型体细胞基因治疗（somatic cell gene therapy）：是一种将治疗基因转移到体细胞内使之表达基因产物，以达到治疗目的的临床疗法。生殖细胞基因治疗（sex cell gene therapy）：是将正常基因转移到患者的生殖细胞(精子、卵细胞或早期胚胎)中,并使之表达基因产物,以达到治疗疾病的目的,使其发育成正常个体的治疗方法 。 二、基因诊断与治疗的伦理纷争（一）胎儿的生命权与父55、母的选择权（二）人类遗传物质的纯洁性、神圣性是否受到亵渎（三）对个体和人类社会是否安全（四）是否会造成医疗费用的猛增（五）生殖细胞的基因治疗可行吗三、基因治疗的伦理原则（一）尊重患者原则（二）知情同意原则（三）有益于患者原则 其他疗法无效而基因治疗有效 已在动物实验的基础上，对运用于人体的疗效与危险作出了评估，并且预期疗效大于危险 保证新基因正确插入靶细胞并保存足够长的时间，且充分发挥作用，而且在细胞内有适当水平表达将治疗方案报请有关部门审批。 （四）保守秘密原则 第四节 人类胚胎干细胞研究和应用一、人类胚胎赶细胞研究概述（一）什么是人类胚胎干细胞？ 干细胞是一种具有多向分化潜能和自我复制功能56、的早期未分化细胞。人类胚胎干细胞是人类胚胎早期的干细胞，可以分化成人体200 多种细胞类型，是全能干细胞。 （二）人类胚胎干细胞研究和应用的意义 人类胚胎干细胞研究结合现代生物医学和工程技术有可能再造人体的各种组织和器官，从而使人类的病变或衰老组织和器官得以修复或替代，以达到治疗癌症、心肌梗死、自身免疫性疾病、神经退行性疾病等疑难性疾病的目的。 人类胚胎干细胞研究与基因治疗相结合，可以解决众多的遗传性疾病。 二、人类胚胎干细胞研究和应用的伦理争论人类胚胎干细胞研究和应用的伦理争论聚焦于胚胎的地位问题：胚胎是不是生命？是不是应该得到尊重？三、人类胚胎干细胞研究和应用的伦理原则（一）尊重原则（二）57、知情同意原则（三）安全有效原则（四）防止商品化原则第七章 死亡与医学伦理 重点：传统死亡标准的及其局限现代死亡标准及其意义脑死亡在我国的立法状况围绕安乐死产生的伦理争议我国的安乐死立法状况第一节 死亡标准与医学伦理学一、传统的死亡标准（一）传统死亡标准概述 所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。（二）传统死亡标准的局限性死亡判断不够准确：认为死了的人可能还活着，认为活着的人实际上已死了。（三）传统死亡标准带来的伦理问题 对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人时，对何时停止对病人的抢救这一问题陷入伦理困境。代价与生命质量的伦理困境对医学新技术采用的影响 ，如影响了器官移植技术的开展二、现代脑死亡标准 （一）脑死亡}