1 - 1 - 附件1 “国酒茅台·国之栋梁——2018希望工程圆梦行动大型公益 助学活动”资助名额分配表 序号 地区 资助名额（名） 资助金额（万元） 备 注 1 贵阳市 500 250 2 遵义市 含茅台集团帮扶点道真县500名、务川县150名 3 六盘水市 800 400 4 安顺市 700 350 5 毕节市 团省委法治毕节对口帮扶联系点纳雍县玉龙坝镇建档立卡户全覆盖 6 铜仁市 黔东南州 含茅台集团帮扶点雷山县100名 8 黔南州 黔西南州 含团省委驻村帮扶点安龙县150名，其中笃山镇建档立卡户全覆盖 10 贵安新区 50 25 11 仁怀市 400 200 12 威宁县 200 100 13 媒 体 400 200 合 计 附件2 “国酒茅台·国之栋梁——2018希望工程圆梦行动大型 姓 名 性别 姓名汉语拼音 民族 出生日期 年 月 日 籍贯 省(区、市) 县(市、旗) 身份证号码 （附身份证复印件） 高中就读学校 科别（文、理） 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 年级排第 名 准考证号 高考成绩 录取院校 （录取通知书复印件） 院、系 专业 联系电话 QQ（必填） 监护人姓名 与本人关系 联系电话 家庭详细地址 邮政编码 申请理由 建档立卡贫困户：□是 □否 (可另附页。并附以村委会或居委会、民政局、扶贫办等出具的贫困情况证明) 学生签名： 县扶贫 主管部门 确认意见 确认申请人所在家庭属建档立卡户 (公 章) 年 月 日 团县委 审核意见 (公 章) 年 月 日 省级青基会 终审意见 (公 章) 年 月 日 公益助学活动”助学金申请表（建档立卡户） “国酒茅台·国之栋梁——2018希望工程圆梦行动大型 公益助学活动”助学金申请表（非建档立卡户） 姓 名 性别 姓名汉语拼音 民族 出生日期 年 月 日 籍贯 省(区、市) 县(市、旗) 身份证号码 （附身份证复印件） 高中就读学校 科别（文、理） 高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) 年级排第 名 准考证号 高考成绩 录取院校 （录取通知书复印件） 院、系 专业 联系电话 QQ（必填） 监护人姓名 与本人关系 联系电话 家庭详细地址 邮政编码 申请理由 建档立卡贫困户：□是 □否 (可另附页。并附以村委会或居委会、民政局、扶贫办等出具的贫困情况证明) 学生签名： 村委会或居委会或民政部门 确认意见 (公 章) 年 月 日 团县委 审核意见 (公 章) 年 月 日 省级青基会 终审意见 (公 章) 年 月 日 附件3 “国酒茅台·国之栋梁——2018希望工程圆梦行动大型 公益助学活动”受助学生抽样调查表 年 月 日 姓 名 性别 年龄 民族 家庭住址 邮编 电话 家庭基本情况 受助学生情况（学校意见） 班主任签字： 年 月 日 抽样记录及意见 与申请表所填写内容是否一致：是□ 否□ 是否存在问题：是□ 否□ 抽样意见： 抽样人签字： 年 月 日 县级希望工程实施机构（团县委）或学校处理意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 附件5 “国酒茅台·国之栋梁——2018希望工程圆梦行动大型 公益助学活动”助学金签收表 团县（市、区）委 （公章） 序号 受助学生姓名 受助学生最新联系方式 资助金额（5000元） 签收人签名 并加盖手印 签收时间 签收人联系 方式（手机） 贵州省青少年发展基金会办公室