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(一)事故不属于保险责任

不属于保险责任通常有两种情况，一种是出险事故不属于保险条款中的“保险责任”条款规定的责任范围;另一种是出险事故属于保险条款中的“责任免除”条款规定的免责范围，例如人身意外伤害险保险，如果被保险人发生车祸但被保险人系无照驾驶，则属于保险条款中的“责任免除”范围，即属于除外责任，保险公司有权依据保险条款的规定拒绝赔付。

(二)违反法定和约定的告知义务

《》规定投保人必须履行如实告知的责任。因此，客户在投保时对保险投保单中的健康告知、职业类别、财务告知事项等询问项目应详细阅读并逐项书面如实告知，如果这些项目被隐瞒或遗漏，都可能在理赔时导致保险公司拒绝赔付。

(三)索赔无依据或索赔不足

因索赔证据不足而导致保险公司拒付金的主要有以下三种情况：

1、出险后未及时向保险公司报案，保险金申请人又无法提供被保险人出险原因的足够证据。

2、保险金申请人提供的被保险人出险原因证明缺乏法律依据。

3、保险金申请人拒绝对被保险人出险原因进行鉴定。

据有关资料表明，受利益驱动，少数客户企图欺骗保险公司保险金，尤其在方面，一些客户利用医疗管理上的漏洞，制造假病历、假证明等，保险公司经过调查后予以拒赔。

发生保险事故之前，当事人可以向保险公司申请理赔，而此时保险理赔方式包括了赔偿与给付，具体的内容，小编已经在上文中做出了讲解。同时，大家也要清楚，并不是任何情况下，保险公司都会做出理赔的，上述四种情形就属于保险公司不赔的情况。

关于数据这方面，记得我刚入行的时候不是很懂，看到别人发个什么数据就拿来用。

比如中国十大保险公司排名，然后就只知道哪个第一哪个第二。

对于背后究竟是如何评估的？从哪些维度？又是谁发布的这个信息都是一脸懵逼。

坦白讲，那时候就是个小白，很容易相信别人，经常自己被忽悠了都还不知道。

不过刚出社会都是这样过来的，也不怕你们笑话了。

后面才知道这一行很多都需要数据做支撑，比如偿付率，理赔率，销售额，投诉率等。

每一个数据背后都包含巨大的信息量，也明白了数据不会说谎，数据能指引方向。

但坦白地说，大多时候我们看到的数据是有问题的。

比如不知道谁发布的，来源在哪？看到的数据和另外一个地方有差别？到底哪个是真的？

不敢信，也不知道信谁……那种感觉很难受。

但这次数据不一样，都来源保险公司官方公布。

比如7月6日太平人寿官方微信发布的理赔报告。

然后把28家保险公司的数据进行统计分析，才有了这次报告。

我这是纯手工统计，花了好几天时间，有心的朋友帮忙留个言就好啦。

无论大保险公司还是小公司，理赔率都超过96%，太平洋寿险更是99.9%理赔率，几乎都给赔了。

所以我们担心的拒赔其实非常少，也没必要，网上的那些拒赔新闻不过是营销炒作罢了。

再看理赔时效都在2天内，想想看，我们去办张信用卡，申请贷款哪个不是要走半个月？相比之下，保险公司真的已经很快了。

有人说拒赔的到底是哪些情况，就害怕自己成为小概率。

根据我多年的经验总结，拒赔无非也就是以下三点：

这里面第一条占了80%，也就是说在买保险的时候没有说清楚自己的健康状况。

要不是故意隐瞒，当然也存在业务员故意引导客户不用告知，要不是不知道告知这回事。

其实不用看数据大家也都能猜到，理赔率最高的重疾是恶性肿瘤。

其次就是急性心肌梗塞和脑中风后遗症，也就是经常听到的心脑血管疾病。

其实我们在配置重疾险的时候，不用太看重疾病有多少种，有的80种，有的100种，多的那些可能都不到1%。

要知道，前六种重疾险占到了重大疾病的大概60%-70%。

百度里对重大疾病有解释。

另外，将恶性肿瘤单独拎出来看，不管男女，甲状腺癌都是高发的。

这里可以结合重疾修订公开征求意见稿来说说，其中有一条就是针对甲状腺癌的：

公开征求意见将甲状腺癌按严重程度进行了分级，

TNM分期为I期的甲状腺癌，按照轻症来理赔，最高赔30%保额

TNM分期I期以上的甲状腺癌，还是按照重疾来赔，赔100%保额

等重疾新规正式施行，I期甲状腺癌赔付比例很大概率降到30%，而旧定义的重疾险则不同，只要确诊甲状腺癌就能赔100%甚至更多的保额，

拿50万基本保额的达尔文3号重疾险为例，患者60岁前确诊I期甲状腺癌，可以获赔90万，如果是按新定义，则只能获赔15万，整整少了75万。

3、高发的中轻症理赔病种

目前仅有两家披露了轻症赔付数据，其中最高发的Top3是：极早期的恶性肿瘤、轻微脑中风和冠状动脉介入手术。

这些疾病不仅发病率高，且复发概率也高，一旦罹患，就需终身防控，稍微疏忽，就会再次复发。

如冠状动脉介入术（心脏支架术），容易出现局部炎症反应和形成血栓，动脉还是会再狭窄，比如做了静脉桥，十年后大概有50%几率会再次发生桥血管堵塞。如果动脉再狭窄，那就需要进行2次支架手术。

在挑选重疾险时，可以优先考虑心脑血管轻症保障更强，含二次赔付的产品，覆盖再次复发的极端风险。

如图所示，医疗险的赔付占据了90%多比例。

到底谁轻谁重就不用说了。

可有人就说了，我有医保能报销医疗费，买的话就买其它的险种。

要知道医保上有封顶，下有起付线，中间还有报销比列，进口药这些的也都不能报。

真正遇到什么事了，医保是肯定不够用的。

还不算什么赡养老人、教育子女、房贷车贷这些。

1、买保险，尤其是重疾险，核心是买保额和条款，从赔付率、理赔时效数据来看，大小公司无差别。

2、重疾要关注癌症、高发心脑血管疾病、高发中/轻症的保障；

3、医疗险的使用频率更高，不限制疾病种类，四两拨千斤，强烈建议必须配置；

4、身故赔付里，疾病身故占比高，但这部分意外险是不赔的，定期寿险也要重视起来。

每一篇都是我的原创，带你了解真实的保险世界。