城镇职工和城乡居民的医疗保险报销范围及标准

　　医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。下面是小编精心整理的城镇职工和城乡居民的医疗保险报销范围及标准，希望对你有帮助!

　　一、药品报销范围：按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(含西药、中成药、民族药共2373种，其中：乙类药1817种)标准报销，分甲类和乙类，定期进行调整。甲类全部纳入报销范围，乙类先自付一定比例后纳入报销范围(乙类药品自付10%，乙类药品最小包装单价在100元以上按特殊用药自付15%)。

　　二、诊疗项目报销范围：按《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》确定的基本医疗保险准予支付费用、准予部分支付费用和不予支付费用的诊疗项目标准报销。附四川省基本医疗保险诊疗项目目录：

　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

　　(一)服务项目类：

　　1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。

　　2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

　　3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。

　　(二)非疾病治疗项目类：

　　1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

　　2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

　　3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

　　4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

　　5.各种健康体检。

　　6.各种预防保健性的诊疗项目。

　　7.各种医疗咨询(包括心理预测、健康预测、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测、)各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

　　(三)治疗设备及医用材料类：

　　1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

　　2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

　　3.各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

　　4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。

　　5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(四)治疗项目类：

　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

　　2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植城镇职工和城乡居民医疗保险报销范围及标准城镇职工和城乡居民医疗保险报销范围及标准。

　　3.前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

　　4.镶牙、种植牙、沽牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

　　5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

　　6.各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。

　　7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

　　基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目

　　(一)诊疗设备及医用材料类：

　　1.应用r-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。

　　2.体外震波碎石与高压氧治疗项目。

　　3.各种临床监测(术中、术后监测除外)。

　　4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　(二)治疗项目类：

　　1.血液透析、腹膜透析治疗项目。

　　2.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

　　3.心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

　　4.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

　　5.冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。

　　6.各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。

　　三、医疗服务设施报销范围：按《四川省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施暂行办法》规定标准报销。附基本医疗保险医疗服务设施项目范围

　　按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围

　　2.门(急)诊留观床位

　　4.危重抢救病房床位(CCU、ICU)

　　1.普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的'上浮比例支付。

　　2.门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格还不超过普通病房床位费的支付标准。

　　3.需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽，并由各统筹地区根据实际确定。

　　基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1.就(转)诊交通费、急救车费等。

　　2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

　　3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。4.门诊煎药费、中药加工费。

　　5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。6.膳食费。

　　7.鲜花与插花费。

　　8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

　　9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

　　10.其他生活服务费用城镇职工和城乡居民医疗保险报销范围及标准百科。

　　四、特殊医用材料费、一次性医用材料费和住院床位费报销标准：按《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》(甘医保中心[2006]29号)及《关于对调整医疗保险住院床位费和医疗材料费支付标准的意见的批复》(甘人社险[2014]28号)规定执行。

　　(一)住院床位费支付标准

　　1、住院床位费基本医疗保险统筹基金支付标准实行统一，具体支付标准如下：三级医院：35元/床日;二级医院：25元/床日;一级及未定级医院：15元/每床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)：60元/床日。参保人员住院床位费低于支付标准的，按实际床位费计算，高于支付标准的按支付标准计算。

　　2、对享受公务员医疗补助的县级干部的超标住院床位费单独纳入公务医疗补助给予限价补差(副厅级以上人员单独享受地专级干部补助)。具体补助限价标准如下：三级医院不超过30元/床日;二甲医院不超过20元/床日;二乙医院不超过15元/床日：二乙以下医院不超过10元/床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)不超过20元/床日

　　(二)特殊医用材料费支付标准

　　1、植入人体材料和人工器官等特殊医用材料的费用，按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:

　　(4)单价在50000元以上的按60%纳入，40%自付。

　　2.对目前纳入基本医疗保险基金支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料进行明确，对未明确的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料暂不纳入基本医疗保险支付范围。

　　(三)一次性医用材料费支付标准

　　住院医疗材料中治疗使用的一次性医用材料费用按单价在10元以下的100%纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，单价在10元以上的(含10元)列入特殊项目自付20%后纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。对非治疗使用的一次性医用材料费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　五、依据《关于将新型诊疗项目费用纳入基本医疗保险报销范围的通知》(甘劳社险[2010]38号)规定：对临床确属治疗病症的新型诊疗项目费用(包括诊疗手术及相应诊疗材料费用)，按照现行医疗保险政策相关规定纳入基本医疗保险特殊项目报销范围。

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　　1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

　　2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

　　3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。

　　4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

　　医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。

　　各地医疗保险的报销比例范围不尽相同，具体请以当地政策规定为准。

　　一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。

　　医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

　　二、调节收入差别，体现社会公平性。

　　医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

　　三、维护社会安定的重要保障。

　　医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

　　四、促进社会文明和进步的重要手段。

　　医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

　　五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

　　个人如何缴纳基本医疗保险费

　　首先，各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率，一般为工资收入的2%。其次，由个人以本人工资收入为基数，按规定的当地个人缴费率缴纳基本医疗保险费。个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以全部工资性收入，包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。第三，个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资中代扣代缴。

　　如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

　　按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的规定，个人帐户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分：个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户。单位缴费一般按30%左右划入个人帐户。但由于每个年龄段职工的医疗消费支出水平存在很大差别，因此在统筹地区确定单位缴费记入每个职工划入帐户比例时，要考虑年龄因素，确定不同年龄档次的不同划入比例。确定单位缴费划入个人帐户的具体比例，由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

　　统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。

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　　山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围

　　一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1、普通病房床位费

　　2、门（急）诊简易床位费

　　二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

　　1、监护病房费（CCU、ICU）

　　2、层流病房床位费

　　三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1、就（转）诊交通费、急救车费；

　　2、空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

　　3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

　　4、膳食费、营养费；

　　5、书刊、报纸费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

　　山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

　　一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

　　1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

　　（二）非疾病治疗项目类

　　1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

　　（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

　　（2）口吃，打鼾；

　　（3）兔唇，鞍鼻；

　　（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

　　（5）脱病，穿耳，平疣，腋臭；

　　（6）护肤，面膜，倒膜；

　　（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

　　（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镇牙；

　　（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；

　　（10）助行器，各种治疗鞋；

　　（11）各种家用治疗仪器的费用。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

　　3、预防、保健项目

　　（1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；

　　（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

　　4、各种非治疗性咨询、鉴定费用

　　（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

　　（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；

　　（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测资；

　　（4）人体信息诊断仪检查费、药治费；

　　（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（χ—刀、γ—刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。

　　2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

　　（2）降压手表、药枕、药垫等；

　　（3）各种牵引带、拐杖等；

　　（4）皮钢背心，腰围、提睾带等；

　　（5）胃托、护膝带、钢头颈等。

　　（6）肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

　　3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、音乐疗法，保健性的营养疗法。

　　5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

　　1、各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

　　2、为各类会议提供医疗服务的医药费。

　　3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

　　4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　　二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

　　（一）诊疗设备及医用材料类

　　1、应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体走向放射装置（γ—刀、χ—刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

　　2、体外震波碎石与高压氧治疗。

　　3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。

　　4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

　　1、血液透析、腹膜透析。

　　2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

　　3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

　　（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。

　　（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

　　（一）本地住院待遇

　　参保人持医保电子凭证或医保卡到我市居民医保定点医疗机构登记住院，无医保电子凭证或医保卡的，拨打参保所属镇（街道）便民服务机构开通无卡证明后，以身份证号码登记住院。

　　出院时，持医保电子凭证或医保卡直接在定点医疗机构报销结算，个人只支付起付线和自己负担的费用。

　　住院时，要向医院确定自己所住医院是否为居民医保定点医疗机构。

　　因病情符合急症条件，可就近在非定点医疗机构住院。危重病人在门急诊抢救无效死亡的，符合规定的急诊费用由居民医保按住院相关规定报销，没有起付线。

　　诊疗结束后，持报销材料到参保所在区县医保经办机构办理现金报销手续。

　　（二）异地住院待遇

　　1.异地安置人员在备案地住院

　　我市居民医保参保人长期在外地居住，可持异地居住证到参保所属医保经办机构办理异地安置备案手续。办理后，原则上6个月之内不得更换或注销。

　　参保人在备案地发生的住院和门诊慢性病医疗费用，均可按规定予以报销。异地安置人员经备案的异地医疗机构同意，转往其他医疗机构住院治疗的，按异地转诊转院规定执行。

　　因病情严重，参保人需转院到外地高水平医院住院治疗的，必须是本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症，或经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的。

　　参保人应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构提出转异地住院治疗的建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门开具《异地转诊转院备案表》，居民医保按照省（部）三级医院的标准报销。

　　3.未办理异地转诊转院

　　参保人未经备案自行外出就医的，发生的住院合规医疗费用，居民医保基金按照相应级别医院的标准减半支付。

　  济南居民医保住院报销比例