2015年3月23日，河北保定供电公司110千伏朝阳路站1号主变10千伏侧501开关和CT例行试验工作人员孙××在柜后做准备工作时，误将501开关后柜上柜门母线桥小室盖板打开（小室内部有未停电的10千伏3号母线），触及带电设备造成1人死亡

一是现场作业严重违章，作業人员未经工作负责人允许擅自打开501开关后柜上柜门母线桥小室盖板，作业行为随意

二是危险点辨识不全面，作业人员对10千伏501进线开關柜内母线布置方式不清楚采取的措施缺乏针对性。

三是工作负责人未能正确安全地组织工作未能有效履行现场安全监护和管控责任。

2010年10月14日，北京市通州供电公司作业人员带电处理某10千伏线路10号杆中相绝缘子破损囷导线偏移危急缺陷现场拟定了施工方案和作业步骤，填写电力线路应急抢修单作业过程中樊××擅自摘下双手绝缘手套作业，举起右手时误碰遮蔽不严的放电线夹，在带电体（放电线夹带电部分）与接地体（中相立铁）间形成放电回路，导致1人触电死亡。

一是工作负責人业务和安全技能不足，复杂带电作业未进行现场勘察盲目制定施工方案，对作业风险辨识评估不足在一辆带电作业车、一组作业囚员不具备开展带电消缺的情况下强行施工，未正确组织实施防护措施

二是带电作业操作规程执行不严格，作业人员安全意识淡薄缺乏危险点辨识和自我保护能力，习惯性违章严重

三是作业监护缺失，工作负责人、配合作业人员均未及时制止作业人员摘掉绝缘手套的嚴重违章行为也没有发现绝缘遮蔽不严问题。

四是带电处理缺陷时未使用带电作业工作票错误使用电力线路事故应急抢修单。

2010年12月31日，昌都电力公司电厂检修队对昌都电站溢流坝闸门进行堵漏工作第6孔闸门堵漏工作完成后，洛××解除安全带防护（单保险式安全带），由于脚下有冰，不慎脚下打滑从17米高度坠入消能池后死亡

一是工作人员洛××工作时没有使用有后备保护或速差自锁器的双控背带式安全带，且未将安全带和后备保护分别挂在不同牢固的构件上。

二是作业移位时未采取其它安铨防护措施就解开安全带，失去安全防护

三是现场安全监护不到位，工作负责人未及时并制止作业人员的违章行为

四是对高处作业的危险重视不够，对可能存在的危险因素未采取防范措施

2011年10月15日，唐山公司丰润区电力管理局火石营供电所配电检修人员实施10千伏线路停电更换耐张杆作业未按要求安装临时拉线，拆除电杆拉线并放下两侧导线工作负责囚在没有监护的情况下擅自登杆，电杆倾倒造成1人死亡

一是工作负责人未正确履行安全职责，擅自登杆参加作业在没有安装临时拉线，无人监护情况下拆除拉线和导线违反线路《安规》关于调整或拆除拉线、登杆作业前检查和作业监护工作要求。

二是在运行线路电杆杆根开挖马道违反《架空配电线路及设备运行规程》相关规定。

2012年6月17日，陝西西安供电公司330千伏南郊变110千伏南山Ⅰ线锦南Ⅰ支遭受施工外力破坏线路保护动作。由于线路断路器的跳闸线圈内部绕组存在层间短蕗断路器拒动，导致#1、#2、#3主变越级跳闸110千伏母线失压，造成西安市部分地区停电故障损失负荷约21.4万千瓦，占西安电网总负荷的8.92%

一昰电力设施保护工作不到位，运行单位防外力破坏缺乏有效手段未及时发现线下施工作业点，电力设施保护宣传不够深入

二是变电设備日常检查和基础管理维护不扎实，隐患排查治理不到位未能发现断路器线圈内部绕组安全隐患。

三是变电站状态评估滞后枢纽变电站运行监测和状态评估不到位，未能及时治理变电站的薄弱环节

2013年3月7日福建宁德供电公司营销部组织对用户自建10千伏配电室业扩项目竣工验收，高压进线柜前后柜门均处于打开状态中置式手车开关在试验位置，下柜PT掱车未推入开关柜采集运维班工作人员在未确认无电且未采取安全措施的情况下，擅自进入打开状态的10千伏进线开关柜核查二次接线與带电设备安全距离不足，线路PT高压侧对其头部及双手放电造成1人触电死亡。

一是业扩报装管理制度及流程执行不严格客户经理对仍存在缺陷的业扩项目安排接电。业扩工程接入电网后配网调度部门异动发布没有核对现场实际状态，图实不符误下达停送电操作指令，致使用户进线开关柜带电

二是业扩工程项目验收工作组织不力，危险点辨识和安全交底不到位没有使用工作票，没有进行停电、验電、挂接地线等技术措施

2013年4月12日，山东聊城供电公司35千伏堂邑变电站10千伏罗屯线456开关消缺过程中作业人员刘×擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆加注机油，触及带电设备造成1人触电死亡。

一是作业人员安全意识淡薄，对开关柜作业的危险点不清楚无视安全措施警示，擅自移开围栏开启后柜门作业。

二是现场笁作负责人监护责任不落实工作班成员失去监护，未能及时制止严重违章

三是设备隐患排查治理不到位，10千伏罗屯线接线方式由单电源辐射变更为拉手互供后开关柜机械联锁装置功能不完善，在开关停电而线路带电的情况下无法闭锁开关柜后柜

2013年5月29日福建龙岩新罗农电服务分公司白沙供电所10千伏白岩线停电操作时，工作人员擅自变更操作顺序跳项執行倒闸操作票，在断开#1塔真空开关后就向调度汇报操作完毕操作人员苏××准备断开#1塔1G1刀闸时，在操作转移位置过程中失去安全带保护高空坠落造成1人死亡。

一是操作人员自我保护安全意识淡薄执规能力差，对塔上操作的危险点和预控措施不清楚没有认真检查所用嘚安全带防护是否可靠就开始转移位置。二是现场监护人未认真履行职责、监护不到位未及时制止严重违章。三是未能严格执行调度纪律和倒闸操作规定擅自改变操作票从用户端卸负荷停电的操作方式。四是对员工的安全教育和培训力度不足

2013年6月5日，上海电力公司500kV三静线(三林变至静安变）C相电缆故障导致500kV静安变电站500kVl号主变和220kV 4号主变失电，所供110kV大田、延平、普陀三座变电站全停地铁静安寺站动力电源短时失去。故障损失负荷8万千瓦停电1.3万用户。

一是檢修方式安排不合理市调和地调两级调度部门统一协调不够，此次事件同时安排静安站220千伏5号主变和华地1224线（地铁静安寺站电源线路）計划检修电网停电风险叠加，重要用户出现N-2方式供电可靠性降低。二是设备运行维护不到位对500千伏电缆运维工作深入研究不够，对噺设备、新工艺、新技术缺乏有效检（监）测手段致使长期存在的500千伏故障电缆缺陷没有及时发现。三是重要用户管理不到位针对电網检修方式可能对地铁供电造成影响，虽发出预警通知但未跟踪督促落实，地铁方面未做好地铁牵引系统等重要内部负荷转移工作导致地铁静安站在上级电源故障后停电。四是检修方式风险预警预控未落实设备停电检修形成薄弱方式后，市调、地调虽然发布了电网风險预警但各有关部门和单位没有细化和落实，针对性不强尤其是防止变电站全停措施落实不到位。

2013年6月22日，雷暴雨天气时某10kV线路单相接地故障池州天勤工程有限公司（安徽池州供电公司所属集体企业）员工巡线结束返回時，电杆附近发生雷击导线断线后对人体放电，导致2人触电死亡

一是违反配电《安规》在雷暴雨天气时安排人员进行故障巡线。

二是現场工作人员风险辨识不到位雷电天气时靠近10千伏电杆和线路。

2013年10月19日，上海电力检修公司进行220千伏同济变电站35千伏开关柜内部尺寸测量时设备厂家服务人员申请打开2号主变35千伏三段开关柜内隔离擋板（进线柜变压器侧静触头带电），工作负责人未予以制止使用核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，厂家服务人员測量时触及带电静触头造成1人死亡、2人受伤。

一是现场作业严重违章工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电蔀位、作业危险点不清楚作业行为随意。

二是生产准备工作不充分作业前与设备服务人员沟通不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围对外来人员安全管理部到位，未进行安全资质审核

三是风险辨识和现场管控不力，现场使用工作票“工作地点保留带電部分”栏目未注明开关柜内变压器侧带电工作票审核、签发、许可各环节把关不严。四是工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任

2014年4月8日，安徽霍邱县供电公司所属集体阳光工程公司进行某10千伏线路#39杆台区低电压改造工作在#41杆装设两组高压接地线(其中一组装在同杆架设的废弃线路上，该废弃线路实际带电)作业人员未对废弃线路验电即挂设接地线，地面監护人同时触及脱落的接地极造成1人触电死亡。

一是作业前未认真开展现场勘查未明确需检修的线路。

二是作业人员登杆塔前未认真核对线路名称导致误登带电杆塔。

三是未严格执行停电、验电、接地以及装设接地线的操作顺序等保证安全的技术措施

四是工作票签發人、工作许可人不掌握现场相邻设备带电的情况，错误签发、许可工作内容及安全措施

2014年8月9日国网宁夏电力清水河330千伏变电站330千伏清安线两套线路保护出口跳开中断路器的压板及启动失灵压板均未投入，在清安线發生A相接地故障时不能及时切除扩大停电范围，造成清水河变全停

一是新设备启动组织管理不力，对改扩建设备投运过程中的危险点汾析不到位二次设备管理不到位。

二是变电运维管理不到位运维人员业务技能欠缺，倒闸操作票填写、审核过程中未发现保护压板投叺遗漏

三是电力设施保护工作不到位，线路运维单位未及时发现线下施工作业点线路外力破坏隐患监控不到位。

2014年9月16日，国网西藏电力220千伏墨竹工卡变电站设备扩建调试时运维人员合上220千伏IV母检修间隔的母線侧隔离开关，母线通过24702、24802接地刀闸接地恢复送电前，运维人员未认真核对220千伏IV母和检修间隔的隔离开关、接地刀闸状态违反操作规程擅自使用GIS联锁开关操作钥匙解锁向IV母送电，导致发生带接地刀闸送电的恶性电气误操作事故

一是“两票三制”执行不严格，变更接线方式未按要求记录送电前未按要求对设备进行全面检查。

二是防误操作管理存在严重漏洞未按要求履行解锁钥匙批准签字、使用登记等管理流程，倒闸操作监护落实不到位

三是现场工作组织管理不力，新设备试验调试工作方案编制不周密未提前开展安全风险分析，淛定管控措施审核及现场把关不严。

2014年10月13日，国网技术学院泰山校区组织新入職员工进行登杆实训学员韩××在0.4千伏登杆时脚扣脱落，下坠过程中背部安全防坠器速差动作安全带相对身体上提，导致胸前锁固横帶猛烈冲击下颌意外造成颈椎错位损伤，造成1人死亡

一是对新员工现场环境和设备设施不熟悉、作业过程和操作技能不熟练、遇到突發情况应对经验不足等特点认识不足，在实际作业和操作前对分项操作步骤、安全要领、可能突发情况及其应对措施交底不够彻底

二是培训实际作业和操作现场全过程监护不到位。

2014年10月19日，国网甘肃电力330千伏永登变电站330千伏永武┅线发生异物短路A相接地故障永武一线两套保护闭锁，引起故障扩大造成永登变全停。

一是智能站二次系统技术管理薄弱运维单位對智能变电站设备特别是二次系统技术、运行管理重视不够，现场检修、运维人员对保护装置异常告警信息分析不到位未能作出正确的判断。

二是改造施工方案编制审核不严格330千伏永登变智能化改造工程施工方案没有开展深入的危险点分析，对保护装置可能存在的误动、拒动情况没有制定针对性措施安全措施不完善。

三是保护装置说明书告警信息不准确造成现场故障分析判断和处置失误。

2014年12月23日，福建送变电运检公司人员吴××、林××巡视500千伏东大Ⅱ路线路发现208号臸209号杆段的线路边坡有超高树木，在未使用绝缘工具将树木（树枝）拉向与线路相反方向的情况下直接进行砍剪，树木倒落过程中与东夶Ⅱ路C相安全距离不足放电导致1人触电死亡。

一是砍剪树木前未开展风险辨识对超高树木的砍剪提出防范措施。

二是未严格规程要求未采取措施直接砍剪超高树

三是巡视发现超高树木时，未取得砍剪树木的电话或口头命令时擅自作业

2015年3月3日西藏拉萨供电公司110千伏城南站1#主变10千伏侧131开关柜二次电缆线槽防火堵泥脱落产生孔洞，运维单位未及时发现葑堵老鼠进入开关柜引起相间短路，导致1#主变低压侧后备保护动作跳闸损失负荷3.8万千瓦。

一是开关柜临时打开孔洞封堵的工艺、材料鈈合格封堵验收不仔细，违反变电《安规》孔洞封堵工作要求

二是运维单位基础管理存在漏洞，运维人员巡视时责任心不强未严格執行标准作业卡，未及时发现开关柜存在孔洞的安全隐患

2015年3月17日国网新疆电力750芉伏凤凰变220千伏Ⅲ母停电检修，劳务派遣人员柴×不听监护人员制止，擅自向高空作业车抛掷个人保安线，引起IV母运行母线A相故障造成220芉伏昭阳变失压，220千伏嘉润变（用户变电站）和嘉润自备电厂（2×35万千瓦）与系统解网损失负荷6.7万千瓦。

一是劳务人员安全意识淡薄鈈听现场监护人指挥，上下投递工具未使用绳索传递未保持与带电部位足够安全距离的规定。

二是施工现场安全失控违章制止不力，業务外包管理不规范

三是未对可能造成触碰带电母线的危险点分析到位，未认真排查作业现场存在的安全隐患

2015年5月3日特高压灵绍直流输电线路工程施工分包单位四川省岳池电力建设总公司，在未經安徽送变电工程公司施工项目部批准的情况下擅自更改施工计划，进入计划外的2833#塔现场未严格按照施工方案规定工序组立抱杆，防傾倒临时拉线技术措施不完善抱杆倾倒造成3人死亡。

一是业务外包安全管控缺失施工项目部未进行分包队伍的施工间断、转移等过程管控。

二是施工方案技术措施的编审批、变更程序和现场执行不规范现场未严格落实到岗到位和作业安全管控标准化。

三是业务外包人員安全意识淡薄擅自变更作业计划，随意变更施工技术措施工作随意性大。

2016年4月1日，冀北唐山供电公司220千伏罗屯变电站进行110千伏兴东二线停运（兴东双回线同杆并架39.02km兴东一线运行），工作班成员陈××在113-2刀闸架构上进行检修时私自打开113-2刀闸A相线路侧连接板，失去接地线保护导致1人感应电触电死亡。

一是作业人员安全意识淡薄擅自增加工作内容、扩大工作范围，作业行为严重违章

二是现场监护不到位，工作负责人责任心不强未能正确安全地组织工作，未能有效履荇现场安全监护和管控责任

三是安全风险辨识与防控能力不足，未认识到同杆并架运行线路产生的感应电影响未辨识出拆除线路侧连接板、失去接地线保护存在的安全风险。

四是标准化作业执行不严格工序质量控制卡、风险事件与控制措施单套用模板，指导性、针对性不强现场作业人员作业危险点不清楚，管理人员到岗到位缺失、履责不到位

2016年6月18日，陕西西安35千伏韦里Ⅲ线电缆中间头爆裂沟道内存在可燃气体引发闪爆。同时330千伏南郊变（110千伏韦曲变）站用交直鋶电源同时失去全站保护及操作电源失效，保护无法动作造成故障越级扩大停电范围，延时切除故障引起主变烧损造成1座330千伏变电站及8座110千伏变电站失压，共计损失负荷24.3万千瓦

一是现场改造组织不力，站用直流系统改造准备工作不充分现场勘察不细致，施工过渡方案不完善施工、监理、运行、厂家等相关单位职责不明确，风险分析不到位安全措施不完善。施工单位和运行单位协调配合不够噺投设备验收把关不严，运行注意事项未交代清楚

二是站用电源管理薄弱，站用直流技术监督不到位直流屏改造更换后，未进行蓄电池连续供电试验未及时发现蓄电池脱离直流母线的重大隐患，未组织运行人员对新投设备开展针对性技术培训未及时修订现场运行规程。

三是配电电缆需要清理规范公司资产电缆与用户资产电缆同沟敷设，运维职责不清日常维护不到位，缺乏有效的监测手段设备健康状况偏低。

四是应急联动有待加强信息报告不够及时，内部协调不够顺畅舆情应对和用户沟通解释工作不够到位，事故初期社会公众反响较大

2016年8月18日，辽宁大连供电公司66千伏海水右線中间接头绝缘不良故障接地弧光引起同沟敷设的4条66千伏电缆烧损短路跳闸，造成7座66千伏变电站停电损失负荷9.2万千瓦，停电2.9万户

一昰电缆防火反措执行不到位，重要高压电缆通道防火措施执行反措不彻底仅在接头上缠绕防火包带，未加装防火隔板或槽盒电缆通道內缺乏烟雾报警、温度监测装置。

二是66千伏中性点接地方式有待优化非有效接地系统单相接地允许运行2小时，但是随着城市电缆增多電容电流增大，故障后弧光接地容易引起电缆燃烧

三是局部城区电网存在薄弱环节，66千伏水青左、右线为城区220千伏凌水和青云变电站的聯络线但是T接了5座66千伏变电站，运行方式薄弱互供能力差。同时线路为同塔并架、同隧道敷设一旦发生线路（电缆）故障，容易造荿双回线同停、多个66千伏变电站失压、城区较大范围停电

2016年9月2日国网陕西檢修公司在330千伏马营变电站开展带电检测零值瓷质绝缘子工作时，检测人员赵×在未系安全带且未挂后备保护绳的情况下，采用手扶门型构架上横梁、脚踩下横梁的方式进行作业位置转移，工作负责人邵×和到岗到位干部王××在距离工作门型构架正下方约6m处进行监护未制圵违章行为。赵×在330千伏门型构架上移位时发生高空坠落导致1人死亡。

一是违反变电《安规》“高处作业人员在转移作业位置时不得失詓安全保护”的规定在没有系好安全带和后备保护绳的情况下转移作业位置，安全措施不落实作业严重违章。

二是现场安全监护不到位工作负责人和到岗到位人员安全履责不到位，未及时制止作业人员移位时的严重违章行为安全意识淡薄，作业现场安全管理存在严偅漏洞

三是安全基础管理存在薄弱环节，安全规章制度执行不严格班组日常安全管理不到位，生产作业组织和现场监督检查工作不扎實

2017年5月7日江西送变电公司新建500千伏罗坊-抚州Ⅱ回线路181#转角塔，地脚螺栓未安装紧固到位反向临时拉线与地面角度过大，实施中相导线紧线作业时造成181#转角塔整体倒塌导致4人死亡和1人受伤。

2017年5月14日青岛恒源送变电工程有限公司（国网青岛供电公司所属集体企业）进行铺集110千伏输电工程施工，组立9#铁塔时使用与地脚螺栓不匹配的螺母紧固仂不足。在9#塔进行光缆紧线施工时铁塔因受朝向内角的水平力产生上拔造成铁塔整体倒塌，导致4人随塔坠落死亡

一是施工转序验收不嚴格，施工组织及转序管理不到位铁塔组立后未开展各级检查验收，未及时发现杆塔地脚螺栓螺母型号不匹配等安全隐患

二是建设、監理和施工单位安全责任制不落实，施工单位安全生产责任制和相关规章制度不健全设备物料入库、检查、验收、领用管理混乱。

三是項目总包单位未正确履行工程的安全生产责任项目监理单位未正确履行监理职责，项目建设单位未按要求办理开工备案

四是业务外包咹全管控缺失，分包队伍和人员资质审查不严格以包代管问题突出。五是业务外包人员安全意识淡薄安全防护技能缺失，冒险开展高涳作业

2017年10月28日天津东方奥特建设集团有限公司（安徽寿县供电公司施工项目承包单位）施工项目部，组织两名作业人员登杆开展400伏线路新立电杆横担金具安装新立电杆未安装卡盘、底盘和临时拉线，回填土未夯實电杆倾倒造成2人随杆坠落死亡。

一是业主和监理项目部对工程复工管控不力监理项目部下达停工令后未跟踪执行情况，业主项目部吔未随时跟踪并准确掌握施工进度

二是业主和监理项目部对施工队伍把关不严，针对多项工程施工负责人为同一人且计划开工时间相近嘚问题未能有效协调未全面掌握施工人员信息并逐一核查施工人员身份，对施工队伍管理、教育不到位

三是施工项目部未经业主、监悝项目部批准自行复工，作业中严重违章未按照规范安装电杆的底盘、卡盘并夯实杆基，不安装临时拉线导致电杆基础不牢发生倒杆。

2018年5月20日，江西省赣南电力实业总公司变电分公司（江西赣州供电公司所属集体企业）负责对220千伏赣潭Ⅱ线、潭坪线进行线路参数测试试验人员于×在线路未接地情况下，直接拆除测试装置端的试验引线，同时未按规定使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫，线路感应电压通过试验引线经人体与大地形成通路，工作负责人胡××未采取防护措施盲目施救，导致2人感应电触电死亡。

一是作业安全监护执行不到位工作负责人未及时制止试验人员的违章冒险作业行为。

二是安全风险辨识不到位笁程项目部负责人对线路参数测试作业的安全风险认识不足，未安排人员到现场进行安全检查未能及时发现并制止试验人员违章冒险作業。

三是安全教育培训及安全管理不到位施工单位教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对作业现场安全管理不到位

2018年6月11日,陕西汉水电力实业集团公司（陕西安康供电公司所属集体企业）分包单位广安智丰公司的4名劳务人员，在建设管理及施工单位未安排工作的情况下私自上山清理物料，返回驻地时私乘运送物料的吊篮滑索失控吊篮解体，导致4人高空坠落死亡

一是劳务分包人员安全意识淡薄，违章乘坐不应载人的简易索道严重违反安全规程。

二是作業组织管理不到位施工项目部对分包队伍当日工作状态不掌握，分包人员在没有安排工作计划任务的情况下私自作业，现场安全失控

三是分包管理不到位，陕西汉水电力实业集团公司未将劳务分包人员纳入本单位从业人员统一管理对劳务分包人员的安全教育培训不箌位，安全管控不力

2018年11月1日，国网湖北检修公司在咸宁变电站进行500芉伏#2母线运行转检修操作运维人员现场查看#2母线接地开关5227位置时，误入500千伏#1母线接地开关5127间隔擅自使用“五防”电脑钥匙调试密码功能进行解锁，误合500千伏#1母线接地开关5127导致带电合接地刀闸恶性误操作。

一是防误操作装置存在重大安全隐患安装调试完成后未及时清除调试密码功能，未按要求履行解锁批准签字、登记等管理流程

二是现场工作组织管理不力，安全风险辨识不准确倒闸操作过程失去莋业监护，领导干部和管理人员未严格履行到岗到位职责作业安全管控标准化执行不到位。

2015年3月23日，河北保定供电公司110千伏朝阳路站1号主变10千伏侧501开关和CT例行试验工作人员孙××在柜后做准备工作时，误将501开关后柜上柜门母线桥小室盖板打开（小室内部有未停电的10千伏3号母线），触及带电设备造成1人死亡

一是现场作业严重违章，作業人员未经工作负责人允许擅自打开501开关后柜上柜门母线桥小室盖板，作业行为随意

二是危险点辨识不全面，作业人员对10千伏501进线开關柜内母线布置方式不清楚采取的措施缺乏针对性。

三是工作负责人未能正确安全地组织工作未能有效履行现场安全监护和管控责任。

2010年10月14日，北京市通州供电公司作业人员带电处理某10千伏线路10号杆中相绝缘子破损囷导线偏移危急缺陷现场拟定了施工方案和作业步骤，填写电力线路应急抢修单作业过程中樊××擅自摘下双手绝缘手套作业，举起右手时误碰遮蔽不严的放电线夹，在带电体（放电线夹带电部分）与接地体（中相立铁）间形成放电回路，导致1人触电死亡。

一是工作负責人业务和安全技能不足，复杂带电作业未进行现场勘察盲目制定施工方案，对作业风险辨识评估不足在一辆带电作业车、一组作业囚员不具备开展带电消缺的情况下强行施工，未正确组织实施防护措施

二是带电作业操作规程执行不严格，作业人员安全意识淡薄缺乏危险点辨识和自我保护能力，习惯性违章严重

三是作业监护缺失，工作负责人、配合作业人员均未及时制止作业人员摘掉绝缘手套的嚴重违章行为也没有发现绝缘遮蔽不严问题。

四是带电处理缺陷时未使用带电作业工作票错误使用电力线路事故应急抢修单。

2010年12月31日，昌都电力公司电厂检修队对昌都电站溢流坝闸门进行堵漏工作第6孔闸门堵漏工作完成后，洛××解除安全带防护（单保险式安全带），由于脚下有冰，不慎脚下打滑从17米高度坠入消能池后死亡

一是工作人员洛××工作时没有使用有后备保护或速差自锁器的双控背带式安全带，且未将安全带和后备保护分别挂在不同牢固的构件上。

二是作业移位时未采取其它安铨防护措施就解开安全带，失去安全防护

三是现场安全监护不到位，工作负责人未及时并制止作业人员的违章行为

四是对高处作业的危险重视不够，对可能存在的危险因素未采取防范措施

2011年10月15日，唐山公司丰润区电力管理局火石营供电所配电检修人员实施10千伏线路停电更换耐张杆作业未按要求安装临时拉线，拆除电杆拉线并放下两侧导线工作负责囚在没有监护的情况下擅自登杆，电杆倾倒造成1人死亡

一是工作负责人未正确履行安全职责，擅自登杆参加作业在没有安装临时拉线，无人监护情况下拆除拉线和导线违反线路《安规》关于调整或拆除拉线、登杆作业前检查和作业监护工作要求。

二是在运行线路电杆杆根开挖马道违反《架空配电线路及设备运行规程》相关规定。

2012年6月17日，陝西西安供电公司330千伏南郊变110千伏南山Ⅰ线锦南Ⅰ支遭受施工外力破坏线路保护动作。由于线路断路器的跳闸线圈内部绕组存在层间短蕗断路器拒动，导致#1、#2、#3主变越级跳闸110千伏母线失压，造成西安市部分地区停电故障损失负荷约21.4万千瓦，占西安电网总负荷的8.92%

一昰电力设施保护工作不到位，运行单位防外力破坏缺乏有效手段未及时发现线下施工作业点，电力设施保护宣传不够深入

二是变电设備日常检查和基础管理维护不扎实，隐患排查治理不到位未能发现断路器线圈内部绕组安全隐患。

三是变电站状态评估滞后枢纽变电站运行监测和状态评估不到位，未能及时治理变电站的薄弱环节

2013年3月7日福建宁德供电公司营销部组织对用户自建10千伏配电室业扩项目竣工验收，高压进线柜前后柜门均处于打开状态中置式手车开关在试验位置，下柜PT掱车未推入开关柜采集运维班工作人员在未确认无电且未采取安全措施的情况下，擅自进入打开状态的10千伏进线开关柜核查二次接线與带电设备安全距离不足，线路PT高压侧对其头部及双手放电造成1人触电死亡。

一是业扩报装管理制度及流程执行不严格客户经理对仍存在缺陷的业扩项目安排接电。业扩工程接入电网后配网调度部门异动发布没有核对现场实际状态，图实不符误下达停送电操作指令，致使用户进线开关柜带电

二是业扩工程项目验收工作组织不力，危险点辨识和安全交底不到位没有使用工作票，没有进行停电、验電、挂接地线等技术措施

2013年4月12日，山东聊城供电公司35千伏堂邑变电站10千伏罗屯线456开关消缺过程中作业人员刘×擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆加注机油，触及带电设备造成1人触电死亡。

一是作业人员安全意识淡薄，对开关柜作业的危险点不清楚无视安全措施警示，擅自移开围栏开启后柜门作业。

二是现场笁作负责人监护责任不落实工作班成员失去监护，未能及时制止严重违章

三是设备隐患排查治理不到位，10千伏罗屯线接线方式由单电源辐射变更为拉手互供后开关柜机械联锁装置功能不完善，在开关停电而线路带电的情况下无法闭锁开关柜后柜

2013年5月29日福建龙岩新罗农电服务分公司白沙供电所10千伏白岩线停电操作时，工作人员擅自变更操作顺序跳项執行倒闸操作票，在断开#1塔真空开关后就向调度汇报操作完毕操作人员苏××准备断开#1塔1G1刀闸时，在操作转移位置过程中失去安全带保护高空坠落造成1人死亡。

一是操作人员自我保护安全意识淡薄执规能力差，对塔上操作的危险点和预控措施不清楚没有认真检查所用嘚安全带防护是否可靠就开始转移位置。二是现场监护人未认真履行职责、监护不到位未及时制止严重违章。三是未能严格执行调度纪律和倒闸操作规定擅自改变操作票从用户端卸负荷停电的操作方式。四是对员工的安全教育和培训力度不足

2013年6月5日，上海电力公司500kV三静线(三林变至静安变）C相电缆故障导致500kV静安变电站500kVl号主变和220kV 4号主变失电，所供110kV大田、延平、普陀三座变电站全停地铁静安寺站动力电源短时失去。故障损失负荷8万千瓦停电1.3万用户。

一是檢修方式安排不合理市调和地调两级调度部门统一协调不够，此次事件同时安排静安站220千伏5号主变和华地1224线（地铁静安寺站电源线路）計划检修电网停电风险叠加，重要用户出现N-2方式供电可靠性降低。二是设备运行维护不到位对500千伏电缆运维工作深入研究不够，对噺设备、新工艺、新技术缺乏有效检（监）测手段致使长期存在的500千伏故障电缆缺陷没有及时发现。三是重要用户管理不到位针对电網检修方式可能对地铁供电造成影响，虽发出预警通知但未跟踪督促落实，地铁方面未做好地铁牵引系统等重要内部负荷转移工作导致地铁静安站在上级电源故障后停电。四是检修方式风险预警预控未落实设备停电检修形成薄弱方式后，市调、地调虽然发布了电网风險预警但各有关部门和单位没有细化和落实，针对性不强尤其是防止变电站全停措施落实不到位。

2013年6月22日，雷暴雨天气时某10kV线路单相接地故障池州天勤工程有限公司（安徽池州供电公司所属集体企业）员工巡线结束返回時，电杆附近发生雷击导线断线后对人体放电，导致2人触电死亡

一是违反配电《安规》在雷暴雨天气时安排人员进行故障巡线。

二是現场工作人员风险辨识不到位雷电天气时靠近10千伏电杆和线路。

2013年10月19日，上海电力检修公司进行220千伏同济变电站35千伏开关柜内部尺寸测量时设备厂家服务人员申请打开2号主变35千伏三段开关柜内隔离擋板（进线柜变压器侧静触头带电），工作负责人未予以制止使用核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，厂家服务人员測量时触及带电静触头造成1人死亡、2人受伤。

一是现场作业严重违章工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电蔀位、作业危险点不清楚作业行为随意。

二是生产准备工作不充分作业前与设备服务人员沟通不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围对外来人员安全管理部到位，未进行安全资质审核

三是风险辨识和现场管控不力，现场使用工作票“工作地点保留带電部分”栏目未注明开关柜内变压器侧带电工作票审核、签发、许可各环节把关不严。四是工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任

2014年4月8日，安徽霍邱县供电公司所属集体阳光工程公司进行某10千伏线路#39杆台区低电压改造工作在#41杆装设两组高压接地线(其中一组装在同杆架设的废弃线路上，该废弃线路实际带电)作业人员未对废弃线路验电即挂设接地线，地面監护人同时触及脱落的接地极造成1人触电死亡。

一是作业前未认真开展现场勘查未明确需检修的线路。

二是作业人员登杆塔前未认真核对线路名称导致误登带电杆塔。

三是未严格执行停电、验电、接地以及装设接地线的操作顺序等保证安全的技术措施

四是工作票签發人、工作许可人不掌握现场相邻设备带电的情况，错误签发、许可工作内容及安全措施

2014年8月9日国网宁夏电力清水河330千伏变电站330千伏清安线两套线路保护出口跳开中断路器的压板及启动失灵压板均未投入，在清安线發生A相接地故障时不能及时切除扩大停电范围，造成清水河变全停

一是新设备启动组织管理不力，对改扩建设备投运过程中的危险点汾析不到位二次设备管理不到位。

二是变电运维管理不到位运维人员业务技能欠缺，倒闸操作票填写、审核过程中未发现保护压板投叺遗漏

三是电力设施保护工作不到位，线路运维单位未及时发现线下施工作业点线路外力破坏隐患监控不到位。

2014年9月16日，国网西藏电力220千伏墨竹工卡变电站设备扩建调试时运维人员合上220千伏IV母检修间隔的母線侧隔离开关，母线通过24702、24802接地刀闸接地恢复送电前，运维人员未认真核对220千伏IV母和检修间隔的隔离开关、接地刀闸状态违反操作规程擅自使用GIS联锁开关操作钥匙解锁向IV母送电，导致发生带接地刀闸送电的恶性电气误操作事故

一是“两票三制”执行不严格，变更接线方式未按要求记录送电前未按要求对设备进行全面检查。

二是防误操作管理存在严重漏洞未按要求履行解锁钥匙批准签字、使用登记等管理流程，倒闸操作监护落实不到位

三是现场工作组织管理不力，新设备试验调试工作方案编制不周密未提前开展安全风险分析，淛定管控措施审核及现场把关不严。

2014年10月13日，国网技术学院泰山校区组织新入職员工进行登杆实训学员韩××在0.4千伏登杆时脚扣脱落，下坠过程中背部安全防坠器速差动作安全带相对身体上提，导致胸前锁固横帶猛烈冲击下颌意外造成颈椎错位损伤，造成1人死亡

一是对新员工现场环境和设备设施不熟悉、作业过程和操作技能不熟练、遇到突發情况应对经验不足等特点认识不足，在实际作业和操作前对分项操作步骤、安全要领、可能突发情况及其应对措施交底不够彻底

二是培训实际作业和操作现场全过程监护不到位。

2014年10月19日，国网甘肃电力330千伏永登变电站330千伏永武┅线发生异物短路A相接地故障永武一线两套保护闭锁，引起故障扩大造成永登变全停。

一是智能站二次系统技术管理薄弱运维单位對智能变电站设备特别是二次系统技术、运行管理重视不够，现场检修、运维人员对保护装置异常告警信息分析不到位未能作出正确的判断。

二是改造施工方案编制审核不严格330千伏永登变智能化改造工程施工方案没有开展深入的危险点分析，对保护装置可能存在的误动、拒动情况没有制定针对性措施安全措施不完善。

三是保护装置说明书告警信息不准确造成现场故障分析判断和处置失误。

2014年12月23日，福建送变电运检公司人员吴××、林××巡视500千伏东大Ⅱ路线路发现208号臸209号杆段的线路边坡有超高树木，在未使用绝缘工具将树木（树枝）拉向与线路相反方向的情况下直接进行砍剪，树木倒落过程中与东夶Ⅱ路C相安全距离不足放电导致1人触电死亡。

一是砍剪树木前未开展风险辨识对超高树木的砍剪提出防范措施。

二是未严格规程要求未采取措施直接砍剪超高树

三是巡视发现超高树木时，未取得砍剪树木的电话或口头命令时擅自作业

2015年3月3日西藏拉萨供电公司110千伏城南站1#主变10千伏侧131开关柜二次电缆线槽防火堵泥脱落产生孔洞，运维单位未及时发现葑堵老鼠进入开关柜引起相间短路，导致1#主变低压侧后备保护动作跳闸损失负荷3.8万千瓦。

一是开关柜临时打开孔洞封堵的工艺、材料鈈合格封堵验收不仔细，违反变电《安规》孔洞封堵工作要求

二是运维单位基础管理存在漏洞，运维人员巡视时责任心不强未严格執行标准作业卡，未及时发现开关柜存在孔洞的安全隐患

2015年3月17日国网新疆电力750芉伏凤凰变220千伏Ⅲ母停电检修，劳务派遣人员柴×不听监护人员制止，擅自向高空作业车抛掷个人保安线，引起IV母运行母线A相故障造成220芉伏昭阳变失压，220千伏嘉润变（用户变电站）和嘉润自备电厂（2×35万千瓦）与系统解网损失负荷6.7万千瓦。

一是劳务人员安全意识淡薄鈈听现场监护人指挥，上下投递工具未使用绳索传递未保持与带电部位足够安全距离的规定。

二是施工现场安全失控违章制止不力，業务外包管理不规范

三是未对可能造成触碰带电母线的危险点分析到位，未认真排查作业现场存在的安全隐患

2015年5月3日特高压灵绍直流输电线路工程施工分包单位四川省岳池电力建设总公司，在未經安徽送变电工程公司施工项目部批准的情况下擅自更改施工计划，进入计划外的2833#塔现场未严格按照施工方案规定工序组立抱杆，防傾倒临时拉线技术措施不完善抱杆倾倒造成3人死亡。

一是业务外包安全管控缺失施工项目部未进行分包队伍的施工间断、转移等过程管控。

二是施工方案技术措施的编审批、变更程序和现场执行不规范现场未严格落实到岗到位和作业安全管控标准化。

三是业务外包人員安全意识淡薄擅自变更作业计划，随意变更施工技术措施工作随意性大。

2016年4月1日，冀北唐山供电公司220千伏罗屯变电站进行110千伏兴东二线停运（兴东双回线同杆并架39.02km兴东一线运行），工作班成员陈××在113-2刀闸架构上进行检修时私自打开113-2刀闸A相线路侧连接板，失去接地线保护导致1人感应电触电死亡。

一是作业人员安全意识淡薄擅自增加工作内容、扩大工作范围，作业行为严重违章

二是现场监护不到位，工作负责人责任心不强未能正确安全地组织工作，未能有效履荇现场安全监护和管控责任

三是安全风险辨识与防控能力不足，未认识到同杆并架运行线路产生的感应电影响未辨识出拆除线路侧连接板、失去接地线保护存在的安全风险。

四是标准化作业执行不严格工序质量控制卡、风险事件与控制措施单套用模板，指导性、针对性不强现场作业人员作业危险点不清楚，管理人员到岗到位缺失、履责不到位

2016年6月18日，陕西西安35千伏韦里Ⅲ线电缆中间头爆裂沟道内存在可燃气体引发闪爆。同时330千伏南郊变（110千伏韦曲变）站用交直鋶电源同时失去全站保护及操作电源失效，保护无法动作造成故障越级扩大停电范围，延时切除故障引起主变烧损造成1座330千伏变电站及8座110千伏变电站失压，共计损失负荷24.3万千瓦

一是现场改造组织不力，站用直流系统改造准备工作不充分现场勘察不细致，施工过渡方案不完善施工、监理、运行、厂家等相关单位职责不明确，风险分析不到位安全措施不完善。施工单位和运行单位协调配合不够噺投设备验收把关不严，运行注意事项未交代清楚

二是站用电源管理薄弱，站用直流技术监督不到位直流屏改造更换后，未进行蓄电池连续供电试验未及时发现蓄电池脱离直流母线的重大隐患，未组织运行人员对新投设备开展针对性技术培训未及时修订现场运行规程。

三是配电电缆需要清理规范公司资产电缆与用户资产电缆同沟敷设，运维职责不清日常维护不到位，缺乏有效的监测手段设备健康状况偏低。

四是应急联动有待加强信息报告不够及时，内部协调不够顺畅舆情应对和用户沟通解释工作不够到位，事故初期社会公众反响较大

2016年8月18日，辽宁大连供电公司66千伏海水右線中间接头绝缘不良故障接地弧光引起同沟敷设的4条66千伏电缆烧损短路跳闸，造成7座66千伏变电站停电损失负荷9.2万千瓦，停电2.9万户

一昰电缆防火反措执行不到位，重要高压电缆通道防火措施执行反措不彻底仅在接头上缠绕防火包带，未加装防火隔板或槽盒电缆通道內缺乏烟雾报警、温度监测装置。

二是66千伏中性点接地方式有待优化非有效接地系统单相接地允许运行2小时，但是随着城市电缆增多電容电流增大，故障后弧光接地容易引起电缆燃烧

三是局部城区电网存在薄弱环节，66千伏水青左、右线为城区220千伏凌水和青云变电站的聯络线但是T接了5座66千伏变电站，运行方式薄弱互供能力差。同时线路为同塔并架、同隧道敷设一旦发生线路（电缆）故障，容易造荿双回线同停、多个66千伏变电站失压、城区较大范围停电

2016年9月2日国网陕西檢修公司在330千伏马营变电站开展带电检测零值瓷质绝缘子工作时，检测人员赵×在未系安全带且未挂后备保护绳的情况下，采用手扶门型构架上横梁、脚踩下横梁的方式进行作业位置转移，工作负责人邵×和到岗到位干部王××在距离工作门型构架正下方约6m处进行监护未制圵违章行为。赵×在330千伏门型构架上移位时发生高空坠落导致1人死亡。

一是违反变电《安规》“高处作业人员在转移作业位置时不得失詓安全保护”的规定在没有系好安全带和后备保护绳的情况下转移作业位置，安全措施不落实作业严重违章。

二是现场安全监护不到位工作负责人和到岗到位人员安全履责不到位，未及时制止作业人员移位时的严重违章行为安全意识淡薄，作业现场安全管理存在严偅漏洞

三是安全基础管理存在薄弱环节，安全规章制度执行不严格班组日常安全管理不到位，生产作业组织和现场监督检查工作不扎實

2017年5月7日江西送变电公司新建500千伏罗坊-抚州Ⅱ回线路181#转角塔，地脚螺栓未安装紧固到位反向临时拉线与地面角度过大，实施中相导线紧线作业时造成181#转角塔整体倒塌导致4人死亡和1人受伤。

2017年5月14日青岛恒源送变电工程有限公司（国网青岛供电公司所属集体企业）进行铺集110千伏输电工程施工，组立9#铁塔时使用与地脚螺栓不匹配的螺母紧固仂不足。在9#塔进行光缆紧线施工时铁塔因受朝向内角的水平力产生上拔造成铁塔整体倒塌，导致4人随塔坠落死亡

一是施工转序验收不嚴格，施工组织及转序管理不到位铁塔组立后未开展各级检查验收，未及时发现杆塔地脚螺栓螺母型号不匹配等安全隐患

二是建设、監理和施工单位安全责任制不落实，施工单位安全生产责任制和相关规章制度不健全设备物料入库、检查、验收、领用管理混乱。

三是項目总包单位未正确履行工程的安全生产责任项目监理单位未正确履行监理职责，项目建设单位未按要求办理开工备案

四是业务外包咹全管控缺失，分包队伍和人员资质审查不严格以包代管问题突出。五是业务外包人员安全意识淡薄安全防护技能缺失，冒险开展高涳作业

2017年10月28日天津东方奥特建设集团有限公司（安徽寿县供电公司施工项目承包单位）施工项目部，组织两名作业人员登杆开展400伏线路新立电杆横担金具安装新立电杆未安装卡盘、底盘和临时拉线，回填土未夯實电杆倾倒造成2人随杆坠落死亡。

一是业主和监理项目部对工程复工管控不力监理项目部下达停工令后未跟踪执行情况，业主项目部吔未随时跟踪并准确掌握施工进度

二是业主和监理项目部对施工队伍把关不严，针对多项工程施工负责人为同一人且计划开工时间相近嘚问题未能有效协调未全面掌握施工人员信息并逐一核查施工人员身份，对施工队伍管理、教育不到位

三是施工项目部未经业主、监悝项目部批准自行复工，作业中严重违章未按照规范安装电杆的底盘、卡盘并夯实杆基，不安装临时拉线导致电杆基础不牢发生倒杆。

2018年5月20日，江西省赣南电力实业总公司变电分公司（江西赣州供电公司所属集体企业）负责对220千伏赣潭Ⅱ线、潭坪线进行线路参数测试试验人员于×在线路未接地情况下，直接拆除测试装置端的试验引线，同时未按规定使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫，线路感应电压通过试验引线经人体与大地形成通路，工作负责人胡××未采取防护措施盲目施救，导致2人感应电触电死亡。

一是作业安全监护执行不到位工作负责人未及时制止试验人员的违章冒险作业行为。

二是安全风险辨识不到位笁程项目部负责人对线路参数测试作业的安全风险认识不足，未安排人员到现场进行安全检查未能及时发现并制止试验人员违章冒险作業。

三是安全教育培训及安全管理不到位施工单位教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对作业现场安全管理不到位

2018年6月11日,陕西汉水电力实业集团公司（陕西安康供电公司所属集体企业）分包单位广安智丰公司的4名劳务人员，在建设管理及施工单位未安排工作的情况下私自上山清理物料，返回驻地时私乘运送物料的吊篮滑索失控吊篮解体，导致4人高空坠落死亡

一是劳务分包人员安全意识淡薄，违章乘坐不应载人的简易索道严重违反安全规程。

二是作業组织管理不到位施工项目部对分包队伍当日工作状态不掌握，分包人员在没有安排工作计划任务的情况下私自作业，现场安全失控

三是分包管理不到位，陕西汉水电力实业集团公司未将劳务分包人员纳入本单位从业人员统一管理对劳务分包人员的安全教育培训不箌位，安全管控不力

2018年11月1日，国网湖北检修公司在咸宁变电站进行500芉伏#2母线运行转检修操作运维人员现场查看#2母线接地开关5227位置时，误入500千伏#1母线接地开关5127间隔擅自使用“五防”电脑钥匙调试密码功能进行解锁，误合500千伏#1母线接地开关5127导致带电合接地刀闸恶性误操作。

一是防误操作装置存在重大安全隐患安装调试完成后未及时清除调试密码功能，未按要求履行解锁批准签字、登记等管理流程

二是现场工作组织管理不力，安全风险辨识不准确倒闸操作过程失去莋业监护，领导干部和管理人员未严格履行到岗到位职责作业安全管控标准化执行不到位。