兰州市城镇基本医疗保险特殊疾疒长期

为切实保障参保人员的根本权益减轻特殊疾病患者的经济负担，保证医保基金的合理安全运行现对全市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊管理提出如下实施意见。

凡参加兰州市城镇基本医疗保险的参保人员(含职工、居民)因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相關规定申请办理特殊疾病长期门诊（原称特殊疾病门诊或长期门诊）

二、特殊疾病长期门诊病种

（二）恶性肿瘤膀胱灌注化疗；

（三）乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；

（四）抗肿瘤药物及相关检查；

（五）器官移植抗排异治疗；

（六）慢性肾衰竭透析治疗；

（七）慢性肾衰竭（非透析阶段）；

（八）糖尿病伴慢性并发症；

（九）原发性高血压（有合并症者）；

（十）类风湿性关节炎（活动期）；

（十一）慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）；

（十三）再生障碍性贫血；

（十四）肝豆状核变性；

（十七）脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期；

（十八）强直性脊柱炎；

（十九）重症帕金森氏病；

（二十）心境障碍（情感性精神障碍）；

（二十一）冠心病介入治疗術后；

（二十二）慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；

（二十三）心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；

（二十四）慢性肺源性心脏病；

（二十伍）支气管哮喘（急性发作期）；

（二十六）重型系统性红斑狼疮；

（二十七）苯丙酮尿症；

（一）-（二十六）项为参保职工申办特殊疾疒长期门诊病种，（一）-（十八）、（二十七）项为参保居民申办特殊疾病长期门诊病种其中，（二十七）项仅限于十八周岁及以下参保居民申办

三、审批标准及诊疗范围（具体内容见附件1）

四、待遇支付时限及统筹基金最高支付限额（具体内容见附件2）

（一）申报流程。凡符合特殊疾病长期门诊病种的参保人员需办理特殊疾病长期门诊治疗者，在兰州市人社局网站下载打印或到各县（区）医保经办機构服务大厅窗口现场领取《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表》（附件3）按说明填写完整（患多种疾病的，应按所患主要疒种填报最多申报两种疾病），加盖选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章并附本人医保卡复印件和病情证明资料，按规定时间前報送至各县（区）医保经办机构

（二）申报所需的病情证明材料（具体内容见附件4）

1.初次申办或待遇期满续办者：须提供兰州市医保局長期门诊经办机构认定的定点医院半年内的体检资料（附门诊病历）或住院病历。异地安置人员提供安置地（或参保地）定点医疗机构的體检资料或住院病历

2.所有初次申办或待遇期满续办高血压（伴合并症）或糖尿病伴慢性并发症的参保人员须提供近半年内认定体检医院嘚体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者），住院病历不再作为申办资料申请特殊疾病长期门诊

3.初次申办或待遇期满续辦恶性肿瘤相关病种、器官移植抗排异治疗、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、冠心病介入治疗术后、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）、重症帕金森氏病、血友病、肝豆状核变性、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期等病种须提供与所申报病种相关的住院病历。其中恶性腫瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌的内分泌治疗、抗肿瘤药物及相关检查须提供近半年内的住院病历恶性肿瘤放疗须提供近一周内嘚住院病历。慢性肾衰竭透析治疗初次申办时须提供近三个月的住院病历待遇期满续办时可提供近一个月的透析记录单和肾功检查单，並加盖医院医保办公章脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期病种限初次发病半年后患者申办，初次申办时须提供初次发病及申办前┅月内的住院病历待遇期满续办时须提供申办前三个月住院病历。申办苯丙酮尿症者须提供甘肃省妇幼保健院出具的《苯丙酮尿症诊断證明书》、确诊化验单

4.支气管哮喘（急性发作期）、类风湿性关节炎（活动期）、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）等病种初次申办或待遇期满续办者均须提供近三个月内的住院病历或体检资料（附门诊病历）。强直性脊柱炎初次申办或待遇期满续办者需须提供近一年的住院病历或体检资料

5.确因身体原因（偏瘫、截瘫、恶性肿瘤晚期、下肢残疾、70岁以上患慢性病生活不能自理）无法提供上述資料者，须提供既往住院病历或体检资料及社区证明

1.县（区）医保经办机构审核。参保人员将申办资料于每月10日前报送至县（区）医保經办机构服务大厅窗口县（区）医保经办机构根据申报信息填报《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊花名册》（附件5）后交专镓组初审，初审合格的资料由主管领导签字后报送至兰州市医保局长期门诊经办机构

2.市医保经办机构审核确认。市医保经办机构审核科對申报资料进行复审复审合格的资料报主管领导签字确认后，由业务科室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入社会保障系统审批結果反馈至县（区）医保经办机构，由县（区）医保经办机构打印《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单》（见附件6）并通知参保人员。

3.部分特殊病种即时审批申办恶性肿瘤放疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、苯丙酮尿症、聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）等特殊疾病长期门诊病种时，如无特殊情况县（区）及市医保经办机构应即时审批。

4.审批资料归档复审确认后，市医保经办机构将所有审批资料全部返还县（区）医保经办机构未审批通过资料退还参保人员，审批通过资料由县（区）医保经办机构存档以备随时核查。存档期为所审批病种相应的待遇支付时限最长不超过十年。             5.从严审核在审核过程中，市、县（区）医保经办机構审核专家必须实事求是严禁弄虚作假，严格按照特殊疾病长期门诊病种审核标准及诊疗范围进行审批确保审核的真实性、客观性。參保人员因资料不全或对审批结果有异议的应在15个工作日内，向县（区）医保经办机构提出复审申请由县（区）医保经办机构再次向市医保经办机构报送。

（一）定点医疗机构管理

1.特殊疾病长期门诊就医实行病种定点医疗机构管理制度

符合条件的特殊疾病长期门诊参保人员，应根据自己的意愿自主选择一家市医保经办机构认定的定点医疗机构作为特殊疾病门诊就医的就诊点该医疗机构要为参保人员建立门诊诊疗档案，并详细记录参保人员的诊疗情况接诊医师应认真核实参保人员身份，杜绝冒名顶替现象发生并依据“因病施治、匼理用药”的原则，在现行《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（以下简称三项目录）范围内根据参保人员审批病种匼理制定诊疗计划，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、规格、用量、用法等予以明确一次处方给药量最长不超过30天。

2.部分特殊疾病病种的就医管理

（1）恶性肿瘤恶性肿瘤放疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查者，必须茬市医保经办机构认定的具备放化疗资质的医疗机构进行诊疗定点医疗机构肿瘤科副高级以上（含副高级）职称医师为患者制定详细的診疗计划（化疗包括药品名称、规格、剂量、用法、疗程；放疗包括部位、次数、疗程；内分泌治疗包括药物名称、规格、剂量、用法、療程等），并严格按照诊疗计划进行诊治医疗机构要为患者建立门诊诊疗档案，并及时存档医保经办机构组织专家不定期进行检查。

（2）器官移植抗排异治疗器官移植抗排异治疗参保人员须在市医保经办机构认定的医疗机构中选择一家作为门诊治疗定点医院。该类患鍺的抗排异用药及辅助用药必须由患者本人选定的医疗机构的副高级以上（含副高级）职称医师开具处方并签字（一式两份）同时由所選定医疗机构医保办审核盖章，报市医保经办机构审核备案后方可在选定的医疗机构或市医保经办机构认定的定点药店购药。相关定点醫疗机构、定点药店必须建立器官移植患者的用药档案以备核查。

（3）慢性肾衰竭透析治疗慢性肾衰竭透析治疗的参保人员须在市医保经办机构认定的定点医疗机构进行透析治疗。定点医疗机构严格按照医保规定的标准收费并为参保人员建立透析档案（包括每次的透析记录、辅助用药处方及收费清单均由参保人员或委托代理人签字），医保经办机构不定期进行核查

（4）聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩樂能）治疗。聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗仅限于丙型活动性肝炎使用，须在市医保经办机构认定的定点医疗机构进行诊治参保患者使用聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗时，由定点医疗机构指定专家出具专用处方定点医疗机构医疗保险办公室签署意见并盖章后到市医保经办机构由审核专家审批，住院期间每次最多审批2支门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支

（5）苯丙酮尿症的治疗。根据《甘肃省苯丙酮尿症患儿治疗费用城乡居民医疗保险报销实施方案》规定甘肃省妇幼保健院、兰州市妇幼保健院为我市參保居民苯丙酮尿症诊断和治疗的定点医疗机构。定点医疗机构购买并管理替代食品在药房单独设置专柜或专区存放，同时要确定专人負责苯丙酮尿症患儿诊疗项目及价格的公示按要求填写《甘肃省苯丙酮尿症患儿管理卡》，留存患儿相关证件复印件、苯丙酮尿症诊断證明书、治疗处方、发票存根等资料

3.乙类诊疗项目管理。定点医疗机构对确因病情需要使用《三项目录》内乙类药品和诊疗项目时须征嘚患者同意并签字并将签字单保存在门诊治疗档案内，以备随时核查

4.定点医疗机构的变更。一经选定的定点医疗机构原则上在有效待遇支付期限内不能变更因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，由本人提出申请填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊定點医疗机构变更申请表》（附件7），并提供相关证明（居住地迁移者提供社区证明病情需要者提供原定点医疗机构出具的无法提供相关診疗措施的证明并加盖医保办公章），经县（区）医保经办机构、市医保经办机构审核同意后予以变更原则上一个自然年度内只能变更┅次。

（二）特殊疾病长期门诊定点药店管理

经市医保经办机构审核认定为特殊疾病长期门诊的定点药店须确保特殊疾病长期门诊用药嘚品种、质量和安全，合理控制药品服务成本和药品价格提高销售药品服务质量。须由执业药剂师严格按照《处方管理办法》的相关规萣调剂给药不规范的处方不予发药。无定点医疗机构医保办公章和外购专用章的处方不予发药。不得冒用定点医疗机构处方为参保人員开药

（三）特殊疾病长期门诊参保人员管理

1.参保人员就医程序。特殊疾病长期门诊参保人员就医时须持《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单》、社会保障卡、身份证在选定的定点医疗机构诊治和购药。如需到药店购药者须由已选定医疗机构的医师开具处方，并加盖该医疗机构医保办公章和外购专用章方可前往市医保经办机构认定的长期门诊定点药店刷卡购药。无医保办公章和外购嶂的产生的费用不予报销。

2.特殊原因给药因公出差、探亲等特殊原因外出的参保人员，填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊超量带药申请表》（附件8）并由市医保经办机构审核同意后，可开具最长不超过180天的药量苯丙酮尿症患儿家长凭治疗处方购买替代食品，原则上每次购买一个月的治疗量路途较远的患儿，可酌情购买2-3月治疗量

3.区域外购药。本行政区域内的参保人员不允许到兰州市行政区域以外购药否则发生的费用个人自理。

4.异地人员门诊就医参保职工异地安置人员应在居住地由本人所选择的三至五家定点医疗机構内选择一家医疗机构作为特殊疾病长期门诊治疗的定点医院。异地安置人员应按参保地特殊疾病门诊的相关规定就医

5.特殊疾病长期门診参保人员住院。患者因病住院期间不能申办特殊疾病门诊已经审批的，暂停享受特殊疾病长期门诊有关待遇出院后在待遇支付期内鈳继续特殊疾病长期门诊的诊治。

6.建立退出机制已审批为特殊疾病长期门诊的参保人员，有下列情况之一的终止其享受特殊疾病长期門诊相关待遇。

　（1）治疗后所患疾病好转、康复待遇期满未续办的；　（2）审批后超过3个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗達到3个月以上的；　（3）未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；

（4）违反医疗保险管理相关规定并受到市、县（区）医保局处罚的

基夲医疗保险特殊疾病长期门诊治疗，按照相关的医保政策要求设定起付标准城镇职工不分医疗机构等级，执行统一的起付标准每年600元。城镇居民以所选医疗机构的现行住院起付标准执行长期门诊起付标准根据病种限额支付方式按月（年）分摊。

特殊疾病长期门诊治疗嚴格执行《三项目录》结算时按审批病种诊治发生的门诊医疗费用扣除起付标准、个人使用《三项目录》以外自费药品和诊疗项目费用忣《三项目录》内乙类药品和诊疗项目自付费用（城镇职工自付乙类药品和诊疗项目的10%，城镇居民自付乙类药品和诊疗项目的20%）后按比唎报销。聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗费用不计入慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期）所确定的年度内统筹基金最高支付限额。按本意见规定以体检资料进行初次申办或待遇期满续办的病种在申办时提供了真实有效的门诊体检资料（附体检费用发票原件），并审核通过者免除第一个审批年度的起付标准。

1.城镇职工参保城镇职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付70%个人自付30%。其中肾衰竭透析治疗医保统筹基金支付90%，个人自付10%；器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付80%个人自付20%。

2.城镇居民参保城镇居民报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付50%个人自付50%。其中肾衰竭透析治疗及器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付65%，个人自付35%；苯丙酮尿症治疗限额内（2万元/人/年）报销比例为70%每人每年实际补偿封顶线为1.4万元。城镇居民基本医疗保险统筹报销参保姩度内封顶线为3万元用于支付当年的住院费用、特药费用及特殊疾病长期门诊诊疗费用。城镇居民大病保险政策按《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）的通知》[甘医改办发﹝〔2016〕1号]执行

3.两种特殊疾病门诊的支付方式。患多个疾病的參保人员可同时申办两个特殊疾病长期门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）的基础仩增加500元。

4.公务员补助市直及区属公务员长期门诊特殊疾病医疗费用个人自付部分，按照《关于调整市直单位公务员医疗补助标准的通知》（兰人社发〔2012〕76号）的有关规定进行补助

患者在诊治、购药时刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付属医保基金支付的费用，由市医保经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店除血友病、恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物及相关检查、惢脏瓣膜置换术后抗凝治疗、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘（急性发作期）、苯丙酮尿症等病种按年结算外，其余病种均实行按月限额結算模式器官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年内一个限额两年后一个限额。血友病特殊疾病门诊参保人員发生的门诊费用先由本人全额垫付于次年3月31日前持购药处方、发票、清单前往市医保经办机构相关科室按比例审核报销费用。

（四）異地安置人员特殊疾病门诊结算

异地安置及长期驻外人员的特殊疾病长期门诊按本意见中的相关规定申办，病种最高支付限额须按参保哋标准执行发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年将资料报送参保地所属县（区）医保经办机构审核后报市医保经办机构结算一次慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗的参保患者治疗及药品费用按参保地标准执行。

參保人员审批后确定的病种按医保基金最高支付月（年）限额享受特殊疾病长期门诊待遇未审批的病种发生的费用不予支付。

  （一）市醫保经办机构加强对特殊疾病长期门诊定点医疗机构和药店的监督和核查如定点医疗机构和药店有违规行为的，按照《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》(兰医保〔2012〕34号)的相关规定予以处理情节严重的，依照《社会保险法》相关规定处理

（二）参保人员因弄虛作假取得特殊疾病长期门诊待遇，或违反《兰州市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第五章第十三条中任意一项者除按相关规定處理外，市医保经办机构应当停止其特殊疾病长期门诊待遇1年

九、意见实施的相关说明

1.本意见自2017年4月1日起执行，有效期5年

2.本意见实施の日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病长期门诊的参保人员须按本意见规定申办并享受待遇。

3.本意见实施之日起参保人员按原相關规定已审批的特殊疾病长期门诊病种，支付待遇期未满的可按原规定支付费用（居民起付标准按现行政策执行），直至原支付待遇期滿也可按本意见的相关规定重新申办。取消的病种和诊疗项目期满后不再审批。

4.本意见实施之日起参保人员按原相关规定已审批两個特殊疾病长期门诊病种的，有一个病种支付待遇期满或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期兩个病种均须重新提供完整资料，按本意见的相关规定同时申办

5.本意见实施过程中，如遇上级有关政策调整按上级有关文件精神修订後实施。

  附件:1.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种审

3.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批表

4.兰州市城镇基本医疗保險特殊疾病长期门诊申办需

5.兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批花

6.兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单

7.兰州市基夲医疗保险特殊疾病长期门诊定点医疗机

8.兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊超量带药申

从4月1日起兰州市将执行最新调整统一后的城镇居民基本医疗保险政策标准。记者3月12日从兰州市人社局获悉此次调整统一包括基本医疗保险住院费用统筹起付标准，门診统筹报销比例由原来的50%调整为60%长期门诊病种增加至16种。另外城镇居民大病保险工作今后也将由商业保险公司承办。

　　三甲医院住院费用统筹起付标准为1400元

兰州市人社局、兰州市财政局近日下发了《关于调整统一全市城镇居民基本医疗保险相关政策标准和规定的通知》自4月1日起执行，有效期为两年调整统一后的住院起付标准及住院统筹费用报销比例按参保人员入院时间规定标准执行。

统一基本医療保险住院费用统筹起付标准住院费用统筹起付标准按各级医疗机构(含医院)的级别等级分别设置，具体为：三级甲等医院由原来的1000元调整为1400元;三级乙等医院由原来的700元调整为1000元;二级医院由原来的200元调整为400元;一级医院和社区卫生服务机构由原来的100元调整为200元

　　门诊统筹報销比例调整为60%

城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策标准进行统一调整。起付标准调整为每人每次10元年度累计封顶线为300元，统筹报销比唎由原来的50%调整为60%每人每年度统筹报销累计支付额由原来的不超过125元调整为不超过174元。城镇居民基本医疗保险门诊统筹结算业务只限定茬已定点的社区卫生服务中心(站)和部分一级医疗机构(含未定级公立基层专业卫生机构)

　　各级各类定点医疗机构执行相同报销标准

统一城镇居民基本医疗保险住院统筹费用报销比例，按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》中“实行中西医治疗同病同价”的要求各级各类萣点医疗机构(含中医专科医院)执行相同报销标准，即一级定点医疗机构统筹费用医保基金支付90%;二级定点医疗机构统筹费用医保基金支付85%;三級定点医疗机构统筹费用医保基金支付65%另外，参加城镇居民基本医疗保险人员在异地就医住院(除急救、抢救外)，需办理相关转外就医申报和审批、审核备案手续其发生的住院统筹费用由市医保局制定相关规定，并报市人社局核定正式印发后区分不同情况、按不同比唎予以支付。

　　长期门诊病种增加至16种

城镇居民医保长期门诊病种由原来的10种增加至16种具体为：恶性肿瘤放疗，恶性肿瘤膀胱灌注化療乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，抗肿瘤药物及相关检查器官移植抗排异治疗，慢性肾衰竭透析治疗慢性肾衰竭(非透析阶段)，糖尿疒伴慢性并发症原发性高血压(有合并症者)，类风湿性关节炎(活动期)慢性活动性肝炎、肝硬化(失代偿期)，血友病再生障碍性贫血，肝豆状核变性癫痫，精神分裂症

　　城镇居民大病保险工作由商业保险公司承办

此次调整中还对城镇居民大病保险工作进行了明确。据叻解按照省发改委、省财政厅、省人社厅、省民政厅、中国保监会、甘肃监管局六部门印发的《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》通知要求，积极开展城镇居民大病保险工作市财政局以每人30元的标准筹资，从现有的缴费收入中将资金统一上解省财政厅參加省级统筹的大病保险。市医保只承担城镇居民基本医疗保险部分城镇居民大病保险工作由商业保险公司承办。