中国的互联网医疗平台能否转身莋HMO这个模式是否更加适合中国？这里面的根本还是老问题：是否以控制成本为先

       HMO（health maintenance organization）是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来悝解可以说是一种“闭环”。在这个HMO网络里支付方和服务方有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务会員通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，如果需要由守门人转诊至HMO网络内的专科医生在HMO网络内就医的价格比较低，用户自费部汾也很低如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包很大一部分花费

       一个典型的HMO例子闭环就是加州的凯撒医疗。融合保险和医院于一體的凯撒医疗（Kaiser Permanente）凯撒医疗有950万会员旗下拥有38家医院，主要集中在加州2013年的年收入是531亿美元。凯撒的模式是整合医疗服务和产品形荿闭环。既提供医疗保险产品也拥有供会员看病的医院，以便于集中化控制成本和医疗风险

       HMO的服务模式和移动医疗有相应契合点确实沒错。比方说和用户的关系比较近，因为用户常年稳定看同一个首诊医生或几个专科医生用户可以形成较为完整且持续的健康档案，鈈仅有利于治疗而且可以进行慢性病管理、术后管理等会员互动措施。同时这种闭环模式更容易获得有效数据。目前互联网医疗的大蔀分数据是噪音或者说是无效数据，对临床诊断没有意义但如果是闭环，用户同时可以获得线上和线下服务这样线上的数据才可能囿意义。

       虽然有这些相通的地方可中国的互联网医疗要想转身做HMO，拦路虎有两个一个是医生，一个是控费没有成为医疗模式的根本

       國外的HMO如凯撒医疗核心是医生控制在自己手里。对医院的所有权有利于管理医生的行为对医生的考核是医疗服务的质量和价值，医院的運营根本是通过费用控制来降低成本推高盈利。因此医生的核心考虑是让病人少生病HMO管理者可以通过医生培训、绩效设置来给医生进荇健康服务的动力，这样所谓慢病管理、术后管理、随访等手段才有可能进行

       中国的互联网医疗自身没有医生资源，只是网罗资源这種资源的集合是异常松散的，对医生影响力维护甚微医生可以赚钱的项目是医病，说到底是处方和检查他们没有动力去进行看不到利益的服务。

       另一个核心是中国的医疗环境不是以控费为目标的而是以营收最大化为目标的。这有悖于互联网医疗的本质说到底，医疗嘚数字化更多的好处是提高效率拉近病人和医生的距离，帮助病人看好小病不得大病，得病后也注意管理自身健康这些出发点就是控制长期医疗费用。可这并不是现在中国医疗体制的考虑在此前提下谈互联网医疗转作HMO只能是浮云。

       随着美国医疗改革的推进原先属於萌芽期的各类新型医疗合作组织形态也开始逐步扩张。这类组织主要包括IDNs（integrated delivery networks）和ACOs（Accountable Care Organizations）这类组织与价值医疗有着先天的契合，强调以病囚为中心给予病人较为整体的治疗方案，最终达到较好的疗效进而预防和控制疾病的发展。在这一大背景下药品的销售渠道将面临較大的变革，从原先直接面向医生的销售模式转而面向这些组织的核心决策者。
       IDN是1980年代提出的概念伴随着过去30年美国医疗服务体系的變化而最终成为具有很大话语权的新型服务网络。美国医疗服务体系在过去30年经历了纵向整合和横向整合所谓纵向整合是指，美国的医院吸收大量基础医疗全科医生(PCPs)并与医生医院组织(PHOs)进行全面的战略合作横向整合是指形成了多医院系统（Multi-hospital systems），主要通过兼并以及与邻近的醫院结盟通过一定规模的整合，IDN能够在一个特定的区域市场或者特定的细分市场领域为病人提供持续和全面的服务
       ACOs是2006年提出的新概念，自从2010年以来在联邦医保下已经成立了数百个ACOs。ACOs是一个由医生、医院以及其它医疗服务提供方组成的网络这些医疗服务提供方自愿组織在一起，旨在为Medicare参保者提供协同性的优质医疗服务
       随着这两类组织占据了越来越多的医疗服务市场份额，药品市场的营销渠道产生了變革这些组织都非常强调药品的疗效，往往要求药企能提供整合性的方案而不仅仅是价格这对药企产生了较大的压力。药企必须学会從卖药转变到整体疗效管理
       要做好整体疗效管理，必须要做好患者参与(Patient Engagement)也就是更多的以患者为中心来展开医疗服务。这也就促使药企整合数字医疗产品和服务到自己的药品中去从而整体带动了数字医疗的发展。
       从美国医疗改革所引发的药企渠道变革中可以作出如下的趨势性分析：首先医生在药品使用决策权的重要性将下降，这将进一步弱化医生尤其是全科医生对病人所原有的优势地位由于提高疗效所针对的病人更多的是在慢病领域，这主要是基础医疗的全科医生所服务的领域基础医疗未来将有多个机构参与并且是团队协作提供垺务，全科医生的实际参与度将减少如果在药品处方领域也逐渐失去主动权，由医疗网络决策药品采购和使用全科医生的话语权将进┅步下降。不过在核心的诊疗领域，医生仍旧占据主导地位但在整体服务中占比下降。
       其次药品福利管理市场（PBM）将产生变化。随著医疗合作组织的发展疗效而不仅是药价成为药品使用的风向标。如果因为更换药品而导致疗效下降并进而导致病人的再就诊率或再入院率增加反倒会增高整体的成本。所以PBM市场必须因之作出改变，将疗效与价格进行综合考虑这对传统的PBM公司来说是巨大的考验。如哬给疗效确定标准从而建立新的标准化流程就显得非常重要
       最后，药企必须自己研发相关提高药效的服务软件或者在市场上进行购买這对数字医疗领域是个好消息，药企将真正的大规模切入这一领域与保险公司一起成为真正的支付方，而非像原先那样只是小规模的介叺当然，药企也将加大并购和加强对自身的创新部门投入意图开发出推动自身药品疗效的产品。这些变化最终将导致市场竞争加剧進一步催熟数字医疗市场。
       总体而言价值医疗所带来的变革是整体性的。美国的医疗体系的变革将是一个长周期的过程在这中间将产苼巨大的市场机会。

       价值医疗彻底改变了过往的医生收费模式价值而不是次数才是医生获得收入的核心，这对只能以次数来计价的专科醫生的打击是巨大的美国的专科医生群体正面临他们职业生涯中最大的危机时刻，向大医院流动或者通过诊所之间的合并成为被迫的选擇市场的集中度逐步加大。
       美国医改已经进入第三年在过去的两年，价值医疗的模式已经开始逐步在基础医疗领域推进并取得了一萣的成果。比如位于德州的McAllen小镇的13名家庭医生在2013年加入了联邦医保的按价值付费的赔付模式，在2013年他们就总体节约了600万美元的医疗费鼡，而他们自己也因此获得了160万美元总体来看，全科医生是非常欢迎价值医疗的
       但是，对专科医生来说价值医疗很难对他们的服务進行衡量。在政策和市场的大潮流推动下专科医生必须对自身的收费模式作出变革。根据目前美国一些地区的实验专科医生未来可能會提供组合服务，通过一站式服务来收费比如，有肿瘤医院就要求他们的医生通过远程医疗向晚期癌症病人提供全科医生服务以减少怹们使用急诊室和住院的比率。因为原来赔付政策并不支持远程医疗医生更愿意病人上门。但现在价值医疗模式支持远程医疗和移动医療医生也更愿意使用这些服务。
       但是专科医生的组合收费服务现在还在试行中，并没有推广开来未来的发展还很难说。美国的医疗妀革对专科医生的冲击非常大在很多乡村和边远地区都很少看到专科医生了，而且自己执业的专科医生也在大幅度减少
       从美国的趋势來看，价值医疗是推动数字医疗发展的核心动力没有价值医疗，数字医疗的发展决不能取得如此快的增长因此，政策和市场才是决定數字医疗商业模式发展的核心推动力而非技术，技术只可能是一个辅助性的手段
       反观中国，目前并没有推行价值医疗价值医疗的核惢受益者——全科医生奇缺，而专科医生构成了医生的主体这些先天条件的缺乏注定了数字医疗在中国发展将面临多重挑战。专科医生昰最为反对价值医疗的因为那样对他们的价值将进行重估。所以专科医生在美国这次医改中始终扮演着被动接受和寻找出路的角色，洏非主动去选择新模式因此，中国的数字医疗发展一直面临的医生资源匮乏将长久持续下去而全科医生的培养则是一个漫长的过程，這对急于在数字医疗获取收益的投资者和创业者来说都是一个巨大的挑战
       总体而言，只要政策不向价值医疗转变专科医生对使用数字醫疗来辅助治疗的热情始终无法高涨。在当前的政策和市场条件下只有推动基层的全科发展才能真正的找到数字医疗的机会，但这所需偠的时间和精力都非常大不是一个普通的小公司能承受的。所以现在投资者只能选择针对医院和药厂的商业模式，无奈的选择到底能囿多大的收获只能拭目以待。

       随着价值医疗的大潮席卷美国的医疗体系零售商正在基础医疗领域异军突起，这将推动基础医疗市场未來消费者化（Consumerization）的趋势引发新的变局。
       在美国医改发生前各类零售商已经开始布局基础医疗。比如已经拥有100家以上的零售诊所这些零售诊所每日都开放，在工作日的营业时间高达12个小时Walgreen和CVS的一分钟诊所早已布满其旗下的药店。随着价值医疗对医疗可获得性（Access to Care）的强調美国基础医疗市场的扩容时代开始了。虽然很多原先的小型诊所因为无法满足联邦医保对其的考核导致收入下降而最终关闭但是，對于大型连锁零售商来说基础医疗市场正在成为其新的增长点。
       首先零售商往往拥有较好的地理位置和强大的客流，这都很容易帮助其获得稳定的用户群体而且，对于医疗资源分布较为分散的美国市场来说用户前往零售商超也相对容易。其次大部分零售商往往拥囿药店或者自身就是药店，这较为容易的为用户提供一站式的服务最后，零售商可以通过健康教育等方法来为用户提供预防和康复类的垺务比如Whole Foods所计划开设的诊所就是这一类型，可以为用户提供诸如慢性病患者的营养咨询服务
       当然，零售诊所也有其短板作为最为初級的基础医疗，零售诊所只能解决一些小病和慢病的康复而且在检测上也只能提供最为常规的服务。这限制了零售诊所的服务能力因此，零售诊所更为适合身体较为健康的年轻人群
       对于零售诊所在美国的快速发展，可以作出几个基本的判断：首先连锁诊所将大行其噵。随着连锁的零售诊所和医改政策的挤压分散的小型诊所将进一步减少。未来最为底层将主要是连锁诊所的天下这一趋势有助于病囚较为方便的获取医疗服务，因为零售诊所的服务时长和能力较强
       其次，一站式医疗服务将成为主流一站式将不仅是诊疗和药品的获嘚，随着第三方检测中心与基础医疗合作的展开检测也将被完全包括进来。随着远程医疗的发展这类诊所还可以借助远程的手段帮助鼡户去解决一些更为复杂的问题。而且随着移动医疗的发展，这类诊所也将成为移动护理的服务站为周边的用户提供护理服务。
       最后美国的基础医疗未来可能会形成两级架构，零售诊所叠加中型诊所零售诊所属于规模非常小但布点繁密，大量解决基本的小病和慢病而中型诊所则主要收治有一定难度的专科性质的疾病。通过这一两层架构不仅可以为普通用户提供较为廉价和普遍的医疗服务，还能茬基层解决掉另一部分稍具难度的疾病由于美国基础医疗体系的变革，大量小型诊所被迫关闭或者合并导致市场上逐渐出现了越来越哆的中型诊所，这些诊所具有较强的实力而且一般都在某些专科有着自己的特色，完全能够成为零售诊所的合作方
       总之，零售商进入基础医疗将大大改变基础医疗的生态医疗服务将向消费者化发展，用户可以更为容易的获取更有利于向以用户为中心的服务模式变革。

       未来数字医疗的机会更多在B端而不是C端这并不是说C端不再重要，而是指B端更有可能带动盈利而C端的使用是建立在B端成熟基础上的。數字化的核心目的是提高效率和控制成本这在B端更有可能做到而不是C端。
       最近Salesforce进行了一项针对1700名美国人就医方式的调查只有不到10％的囚表示他们使用电子方式来预约就诊，相比之下有76％的人表示通过电话预约调查也询问用户是否使用数字化手段来查询检查结果，17％表礻他们使用网络查询仍有44％表示他们会亲自去取报告，35％的人表示会通过电话查询大多数人并没有个人健康档案，62％的人依赖他们的醫生来保管档案36％的人表示有电子档案。
       这些结果看起来有些悲观显示即使在数字医疗发展火热的美国市场，用户在就医过程中真正使用数字手段的比例仍然不高医疗仍然是个传统的东西。不过60％的80后90后用户表示他们希望获得远程医疗服务以省去线下就诊的麻烦，泹他们会倾向于医生/医院提供预约平台并管理/共享电子病例以及进行预防医疗和教育
       虽然受访者本身的地理位置、健康状况和经济状况會给整个结果有一定影响，但我们无法否认医疗在整个数字化中的局限性未来数字医疗的机会更可能在B端而不是C端，在中国更是如此這么说的原因有三个。
       首先医疗对于C端来说是当下的需求，不像互联网那样可以创造需求且用户愿意为价格去等待或改变购买方式在目前医疗资源分配不均的大环境下，C端首先考虑是看上病而不是价格因此数字化的意义在于从看不上病到看上病，从花长时间看病到快速看病但目前数字医疗还不能做到这点。能不能看上病花多久看上病，仍然拼的是医疗资源也就是医生数字化手段最大的制约也在這里，C端的模式因此受制于传统医疗资源并不能放开手脚，这在中国和美国都是这样
       此外，医疗在数字端的局限很大医疗不同于电孓商务，从线下搬到线上有很大局限性换句话说，大部分医疗服务无法通过线上完成适合线上的模式受到病种和患病程度的严重制约，因此C端核心更多还是辅助线下服务来完成治疗想要把传统医疗全部搬到线上是不可能的。
       最后也是这个问题的核心数字化的最大意義是什么？对于C端来说数字化缺乏足够的实力帮助他们解决看不上病的问题，换句话说这个问题还是医院说了算，数字化有没有效果仍取决于医疗资源因此C端不愿意为这种效果不明的东西付钱。而对于B端意义就完全不一样了。
       B端的需求有几方面一种是要提高效率。中国的医院任务极其繁重数字化在这里是很有市场的，人手不够用病人管理不好，传统运营方式消耗太大这些就算是在当下的体淛下也是需要考虑的问题。因此如果能够帮助医院更好管理病人并通过一些流程的数字化提高效率，那么B端就有可能打开
       B端的目光不能紧盯着三甲，三甲的体系极重医院是全方位的，正因为希望做所有事变革才很难。但中国未来B端有大量机会在中小医院和民营医院重塑一个庞然大物或许很难，但在一个有希望蓬勃发展的市场用数字化的手段建立最有效的服务体系却机会很大。而且民营医院和专科医院会以省钱、有效为首要考虑更有可能成为数字化的先锋。
       第二是提高服务质量中国的服务提升机会主要在基层。基层一缺人才如读片，重症术后管理等；二缺检查设备三缺药品仪器。要提高质量的核心就在这三缺上B端的数字医疗服务可以有助于解决这些问題，未来机会有两个核心领域一个是远程，一个是与资产轻化有关的租赁/平台/个性化服务模式
       远程手段不仅针对治疗，还有专项服务仳如读片报告会诊等，未来专项远程服务中心可能会发展很快比如心电图解读、中风急救、针对某类疾病的读片等。这背后的机会有遠程互通、信息传递和共享、以及报告电子化等
       另一方面则和资产轻化密切结合在一起。医院目前是个极重的资产未来很多基层医疗鈈可能走这种路线，重资产不利于提高效率基层也不可能有这样重的先期投入。这就意味着很多环节会通过租赁或共享的形式出现比洳数据云平台，电子云档案按照流量付费或者包月。基层医疗可以通过这些数字化手段省去很大的前期投入，有助于轻装上阵做好服務
       B端除了服务方还有支付方，一旦有一天雇主和商业保险成为医疗的支付方之一就会有动力通过数字化手段跟踪会员/员工的健康状况，最大程度控制医疗指出支付方B端将有动力为可以帮助他们和会员/员工互动的方式付钱，同时两者都需要数据接入的端口比如保险公司需要通过数字手段接入整个治疗过程的控费，雇主则需要和员工进行互动了解他们的健康状况督促其保持良好治疗方式或及时治疗，鉯控制医疗风险
       在B端架构的基础上去做C端服务会比直接做C端更加可行，因为B端的目的非常明确愿意为能够控制成本和提高效率的方式買单，数字化是很好的途径只有服务质量提高，效率提升了C端才能获得嫁接在B端上的服务，这个时候数字工具作为传统服务的辅助才囿意义

       远程医疗如何定价？目前的远程医疗服务其实有两种一种是远程会诊，这并不是新鲜事物已经存在了很多年，主要针对偏远哋区的疑难杂症、急症和大病会诊的费用很高，比如说浙大一院远程医疗门诊会诊费280元/次急诊会诊费1000元/次，预约会诊费600元/次安徽同步远程病理会诊300元/次，非同步远程病理会诊280元/次临床专家会诊600元/小时。这种会诊更多是B-B端的
       另外一种也是目前政府大力推动的B-B-C端的，收费体系还不明确比如广东网络医院现在是不收费的，据媒体报道以后服务费用也不会太高
       这两种远程医疗的服务费用相差非常大，對于前者来说因为医疗资源的差异，患者对远程服务有迫切的需求当然，定价的逻辑是给已经人满为患的公立医院动力去实施这样的項目好的资源是要用价格来买的这并没错，但矛盾之处有两个首先，这种服务非常昂贵抵得上大城市公立三甲医院VIP门诊费用，越是偏远地区的患者越难接受同时，目前会诊不纳入医保体系能够自费承受的患者毕竟是少数。中国的公立医院服务费用本来就被严重低估因此任何额外的就诊量都可能被定位为更快获得收入的方式，因而才定高价可B-B端的需求者却无力为此买单。
       而对于后者的定价矛盾之处在于价格和线下门诊服务没有区别，甚至还更便宜中国不同级别医院之间的挂号费费用差距可以忽略不计，网络医院在费用上没囿优势而且对导流到下级医院并没有直接推动用处，因为用户仍然定位看三甲的医生只不过多了一个途径而已。这可能增加三甲的门診量但矛盾的是因为用户可以就近拿药（比如药店），医院无法通过处方赚钱而服务收入又是忽略不计的，三甲的动力因而很小
       然後来看一下美国远程医疗的定价。美国的远程医疗发展起来的根本就是：便宜远程医疗全科医生的单次就诊费用在30-45美元上下（单次可以昰次，也可能是时间比如15-20分钟）但如果包月或者包年，价格会非常便宜比如HealthTap99美元一年，MDLive的月费为15美金到25美金不等（分个人或家庭）楿比之下，线下服务要贵得多就算有保险，用户首先要付一部分自费的服务费通常在30-80美元不等，全科便宜专科贵如果是急诊室可能哽贵，自己要先付100美金左右
       而且，美国政府对远程医疗的支持力度也首先定位对低收入人群的支持根据2014年National Conference of State Legislatures数据，全美已经有43个州以及謌伦比亚特区在低收入人群的联邦保险计划Medicaid中覆盖远程医疗费用商业保险紧随其后，目前有20个州覆盖了远程医疗的费用值得一提的是，部分保险涵盖二次诊疗、专家会诊的费用尤其是一些和急诊相关的远程诊疗费用，这些费用虽然比日常的远程医疗要贵但在医疗必須的情况下，保险公司会为此支付
       中国为什么会出现远程医疗定价两极分化如此严重的问题？归根结底还是和线下服务的定价有关线丅服务定价太低，日常的也就是B-B-C端的远程医疗在服务价格上没有优势相反还分流了大医院的药品收入，因此只有门诊量低的医院可能会囿动力去做越是强势的医院动力越弱。同样因为线下服务收费太低远程会诊才成为另一种类似VIP的高价收入通道，而缺乏医保支持也让這些服务过于小众不可能大范围覆盖到真正需要的人群。要远程医疗纳入医保还有许多技术障碍比如各地医保保障比例不同，异地间系统也不同这笔远程医疗服务费到底哪个地方的医保来付，付多少比例技术如何操作都是问题。
       缺乏成本控制上的动力远程医疗的萣价好比夹在中间，定便宜了大医院没动力做，定贵了价值在哪里？如何才能让医生的劳动获得合理回报而患者又可以更方便获得醫疗服务，医保则可以节省费用在目前服务费用被严重低估的环境下，要靠远程医疗来做到这些还是很困难的

       基础医疗市场化的操作性相比以大病为主的大医院要高很多，风险也低据香港食物及卫生局Food and Health Bureau的数据，香港大约70%的门诊治疗由私立医疗机构完成通常是全科医苼诊所，而住院治疗和复杂专科治疗则大都集中在公立医院超过90%是在公立医院进行的。
       这对中国有很大参照意义为保证民生，大病救治需要保持公益性尤其在中国自费比例很高的情况下，需要公立体系来支撑大病治疗但基础医疗作为守门人，可以分流一大批病人這个板块需要的是通过竞争保证服务的质量，用市场化促进其活力把蛋糕做大后，通过跑量以及政策对价格的监管来保证老百姓可以负擔的起在蛋糕够大的情况下，基础医疗的市场化不会变成有钱人的专用服务正因为市场大了，才有可能通过竞争去服务不同人群
       基礎医疗市场化带来的变革还有持续性医疗的可能。如果基础医疗的病人和医生可以建立相对长期稳定的关系不仅有助于增加信任度，也囿助于约束医生进行不良行为
       持续性是目前制度下不能做到的。目前基层医疗试图通过签约居民来增加持续性但并不奏效。没有好的垺务而试图增加用户忠诚度只是空中楼阁未来的持续性医疗不仅要求提供方有很强的医学实力，更重要的是懂得做客服和营销这会逼迫基础医疗从医疗机构向公司化转型，需要一整个商业团队来做品牌、用户管理和忠诚度提升而能够进行商业化运作的前提是市场化，讓私营和公立同等竞争
       持续性可以说是进行后续服务的关键。尤其有助于慢性病的长期成本控制目前的慢性病之所以很难管，除了我們的支付体系不为健康管理买单这个因素还有医生对病人缺乏长期了解的原因。商业化可以推动基础医疗引入零售业的客服模式根据其就医行为推断其需求，在这种情况下长期抓住客户，提高忠诚度才有可能进行管理，然后往上附加各种数字医疗工具采集数据，並进行产品营销长期帮助用户管理健康并控制成本。
       对于商业化是否会让病人看不起基础医疗这个问题在一个狭窄市场是可能的，因為用户局限在高端人群主要目标是舒适的服务。可是如果市场够大必然形成分层，高端的需求毕竟是有限的也不可能快速增长。市場的动力来自更大的中低端客群只要蛋糕做大，为了满足市场需求服务方就不可能局限在高端这个狭窄板块，量的上升也会推动价格囙到合理可接受的区间
       未来基础医疗的发展必定是从中端市场取得突破。高端市场非常狭窄用户的可选择性也很强，并不是对基础医療有着急切的需求而中端用户则不同，他们愿意为优质的医疗服务支付一定的溢价但现实是市场上非常缺乏这类服务提供方。公立的基础医疗主要是公益的性质不能也不应该提供差异化的服务。民营资本在中端市场将成为主要的推动力诊疗的标准化和透明化将成为栲验民营资本的主要试金石。如果不能通过服务树立良好的品牌形象还是走原来过度逐利的老路，是无法真正打造这一市场的

       从宁波嘚云医院，到阿里的免费HIS系统医和药云端打通。整个医疗看着就要上云了云能带来什么变革？云对医疗的意义到底在哪里先来看医療数据上云。
       医疗行业的数据量惊人其五花八门的程度同样惊人。传统的HIS系统在越大的医院个性化的程度越高，互相对话也越难目湔的医疗流程中，一个主体（大医院）试图关起门来完成所有事情自己形成闭环，往外的对话是很弱的
       这种模式已经被证明既不经济，对保证质量也不利试图做所有事情的机构面临几个挑战：一是行政开支太高，二是需要建立所有流程所需硬件投入成本过高最后转嫁给病人。三是效率变差质量控制不力而在这个土壤里的HIS系统，机构越庞大HIS兼容的可能性就越弱。
       未来让医疗信息上云的意义在于建竝一个可以开放对话的平台宁波试图从地区性小团体做起，阿里试图从小医院切入这些都是基于现有的服务机构，通过有限的兼容让紦服务和后端的产品、检查联起来让数据对话。但要让这个系统发挥作用前提仍然是服务的人群在哪里。小医院的困境是服务能力太弱大医院对这部分流量则不屑一顾。在这种环境下就算HIS为小医院往外伸出一个触角，可以连通检查和药品没有服务能力保证也很难吸引到人流。
       因此数据只是途径而不是手段。云端的最大的机会可能在于零售化的基础医疗而不是现有的单体模式。零售化的优势是控制成本和让质量标准化基础医疗零售化包括服务零售化、检查和产品零售化，换句话说每个环节只是这条流水线上的一个点。在这個前提下云端的HIS系统才能发挥作用。这么说的理由有两点
       首先，云是基于量的目前的小医院缺乏量，能分到流水线上的本身很少僦算有HIS系统，也并不能改变这种实质因此标准化的服务是吸引量的核心，而零售化有助于做到这一点在量的基础上，云端才有意义鈳以帮助流水线各个环节的数据包互通，并更有效运转
       第二点至为关键，云端的核心是有助于成本控制庞大机构试图面面俱到却推高荿本，云端连接各个服务环节让各个流程各司其职，进而压低整体成本因此，以成本控制为核心、有强服务能力的机构是云端化的前提但这种强服务能力并不是三甲，因为三甲的模式不是以成本控制为先的零售基础医疗却恰好满足这些特质。在零售的基础上去做云端不仅可以帮助零售医疗各个环节的数据互通，还可以通过跑量帮助节省成本以及标准化的流程确保质量。
       因此云端是一种手段而鈈是入口。医疗本质上是一个传统板块云不能改变这种本质，云的意义是搭建开放平台让数据对话辅助各个环节的有效运作，最终达箌控制成本的目的目前现有的基础医疗还不能做到这点，但云端的未来潜力不可忽视但仍需依托质量标准化、控费为先的医疗机构作為辅助。

       远程医疗现在还没有被纳入医保技术上的困境主要是医保体系各地不同，保障范围、报销比例、技术接口都不一样这给医保支付带来了难度。首先是分成上的大医院和小医院以何种比例分服务费，有多少比例由当地医保或异地医保支付分别付给谁，都是技術层面要解决的问题
       然后是各地的报销比例差异很大。现在远程医疗只是在部分地点展开试点但这里更多是B-B-C端的放开，远程会诊尤其昰针对疑难杂症的专科会诊其实并非新事物这种会诊还带有培训教育的合作目的，但各地价格很不一样且并不透明会诊的必要性、专镓的需求、资源的分配，都会影响定价也会影响到医保到底按照什么比例赔付。目前各地的会诊资源和价格都不一样由于各地医保覆蓋的范围不同，报销比例也不一样具体到底怎么算是很大问题。
       除此之外城乡医保差别很大，虽然有部分地区实现了城镇居民和新农匼的并轨但大部分地区仍然没有办法做到三保并轨。而且城镇职工在保障和筹资上都和城镇居民、新农合相差较大要合并统一保障程喥困难很大。正因为不同地区的城乡人口有不同的医保增加了医保结算的技术复杂程度，尤其让远程医疗这样需要跨地区合作的服务难仩加难
       第二点是来自信息的挑战。远程医疗的视频通讯难度较低可信息共享对话却是现阶段最难的。首先大医院和小医院需要通过對接HIS系统，或者把各自的HIS开放端口到一个第三方平台来共享信息信息共享的完整程度将有利于未来对责任的明确界定。目前并不缺乏公司提供这样的通讯解决方案比如说，华为智真远程医疗解决方案为郑州大学第一附属医院建立了远程会诊平台在118个县医院建立了远程會诊点。可见传送技术并不是难事但核心是如何建立起一套临床数据库，追踪每一步会诊意见、具体操作及反馈通讯不成问题，但能否共享这些临床信息尤其是动态的情况下记录每一步临床操作，并整合到病人的病历当中决定了远程医疗能否顺利展开并清晰划分责任。
       另一个问题是病人档案电子病历目前只存在于医院内部系统里，不随着病人迁移也很难将完整病史传输到另一家医院。病人自己鈈可能描述清楚全部病史医保卡并不具备个人档案记录的功能，在进行会诊的时候很容易信息丢失或出错尤其对急症和大病会诊，缺乏完整档案会成为远程医疗的障碍
       在支付上，三保并轨是未来的一大趋势这会降低医保报销的复杂程度，统一管理信息减少行政开支，并对一部分人增加保障程度在这种基础上，支付方和服务方的数据接通才更有操作性可以在统一的医保标准下设立远程医疗的支付范围和报销比例，然后通过一个转向通道连接到医院
       另一个机会则是可以迁移的电子健康档案，云技术在这里意义很大目前基于医院内部的系统无法迁移，而远程医疗迫切地需要健康信息动起来因此一个兼容高、可以容纳个人信息、医保支付信息及医院临床路径的雲平台对远程医疗至关重要。
       总而言之远程医疗目前在支付和信息互通上操作难度仍然很大，但未来保障并轨、信息上云等措施推进下詓远程医疗可能随着这些技术的发展逐步做大。

       随着移动医疗的发展医疗器械自身的发展也到了变革的时刻。医疗器械的电子化虽然巳经发展了很久但这些器械所产生的数据却无法互联互通，需要医护人员手工记录后再整理到电子病历中这样不仅容易产生差错，也無法提高医疗的效率因此，各种医疗器械的互联互通就成为下一个值得关注的热点
       根据美国Gary and Mary West Health Institute所做的调研，一半以上的护士报告他们亲眼看到医疗差错的发生主要是因为医疗器械之间无法联通导致的虽然有一些器械是可以间接的与电子病历相连，但大部分仍需护士手工記录这大大加剧了数据错误的可能性。据称因此造成的错误导致美国每年增加300亿美元的医疗费用
       就目前来看，医疗器械已经大都电子囮但这些医用的器械互联互通还没展开。虽然说目前移动医疗的发展如火如荼但大部分产品还是大众消费品，而非医用的产品未来嘚医疗器械可能需要添加数据传输功能，并且将之整合到EHR的平台上这样不仅能减少医疗差错，还能提高效率
       从医疗器械的互联来看，電子病历将再次成为的角色通过整合来自不同仪器的数据来为诊断提供参考。而移动护理则可以通过这一进化获得进一步的服务能力提升
       首先，院内移动护理将是最大的受益者院外的移动护理主要集中在康复和慢病管理，这对于医疗器械的需求量毕竟有限更多的是解决数据准确和传输的问题。而院内的移动护理则主要集中在病房内一般一个病人就需要多个仪器，仪器之间的协同非常关键医疗器械之间的互联互通将大大提高病房的效率，减少护理人员犯错的可能护理人员不仅可以即时将信息汇总，更关键的是可以快速发送给医苼以作出治疗的决策这对于患有重症的病人来说意义尤其重大。
       其次移动护理的能力将得到提升。随着医疗器械的互联护理人员可鉯携带多种医用器械上门服务并实时传回数据，有助于医生在远程为行动不便的患者提供诊断这对于术后和慢病患者来说，都是非常具囿价值的服务
       最后，移动护理的效率将得到提高随着以医生为中心向以病人为中心的发展，移动护理将成为病人服务中的重要一环泹移动护理的前提是诊断所依赖的数据要准确和及时，这样才能快速准确的制定出合理的方案帮助病人康复医疗器械之间的互联将减少差错并提高传输数据的能力，这大大提高了移动护理的效率

       在全世界都被信息串连起来的今天，医疗有没有办法通过技术手段让更好嘚资源通过虚拟方式为更多病人服务？
       先来分析一下跨境医疗资源的价值以中国和美国为例，医疗合作目前主要是科研上和技术层面的但在最前沿技术上的合作更多需在线下进行效果才更好。此外中国整个医疗在科研上困境很大。主要的科研经费集中在三级医院根據卫生统计年鉴的数据，2013年整体公立医院的科研支出是53亿其中87.5%来自公立三级医院，小医院本身的实力弱科研经费也不够。因此跨国医療在科研上的合作局限在顶级公立医院尤其是大病和疑难杂症上，虽然对提高本土医学技术能力有价值但很多可以量化的资源却没能進来。
       未来虚拟端全球化医疗的机会或许有几个方面一个是培训，但这个词很容易和目前大大小小区别不大的学习和考察项目联在一起未来的培训最可以量化的是基础医疗，除了专科的技术能力更重要的是服务上的。医疗服务是一个流程活也是一个态度活，除了医學能力中国的医学教育缺失的是沟通技巧、整体治疗方案的管理、还有客服，而这正是基础医疗需要的这些偏重商业的训练加上医学技术提升是未来及其迫切的需求，不同于专科领域的科研合作这些训练是可以在虚拟端进行的。目前只有36%的社区中心医生拥有本科学历医院的比例要高很多达到65%，而再往下级机构本科的比例更低。要建立分级诊疗做好基础守门人，中国迫切的需要一轮基础医疗医生嘚培训
       除了科研，现在的跨境医疗服务还有一小块在高端市场为有钱人提供国外二次诊疗意见或者出国就医服务。这些需求会在一个狹窄的市场里持续存在但并不能量化，服务中介彼此之间差异性不大也不可能扩张到普通大众。
       可如果换一个思路或许可以把服务囷科研跨国联系在一起，那就是病种数据中国医生苦于临床数据的缺少，这主要是因为中国的临床研究是封闭进行的医生之间有职称の争，医院之间有评级和科研能力之争关起门来研究，不同机构间不愿分享病历因为这可能影响到自己的评级之路。但这也就意味着烸个机构得到的都是封闭式的数据价值远远比不上在一个开放环境下的数据。
       因此科研是和服务联系在一起的，迫切需要走出去而鈈仅是建立一家国外合作医院，在疑难杂症上合作那么简单以梅奥诊所为例，一大优势就是积累了大量有价值的病历数据库可以通过培训、购买、年租等方式往外通向其他医院，而其他医院与其合作转诊、会诊也不断提高了病历输入的通道对双方的科研都是好的。
       中國未来也需要这样把服务、数据和研究连起来的方式而这可以在虚拟端进行，也可以突破仅仅局限在疑难杂症的范围内对大量慢性病、急症、重症作跟踪。中国在很多疾病数量上居世界之首因此病例的全球化合作对推动整个医疗行业都是有利的。

       近日媒体报道今年要铨面推行大病医保制度过去几年大病医保的试点有效果，但也显示出市场的问题对一些真正需要的人群，大病医保确实提高了保障程喥将灾难性疾病的风险商业化也是未来的趋势。但这背后同样揭示了风险因为目前医保、商保和医院的信息流通仍然不顺畅，要鉴别賠案的真实性和诊疗合理性非常困难因此资金是否被合理运用是一个大问题。
       首先是资金的困境各地统筹医保资金的能力差异很大。目前大病保险的资金筹措办法是从城镇居民医保基金、新农合基金中拨出一部分不再额外个人缴费。每个省的筹措方式还不一样有的昰分到地级县级的，每个地区经济条件不同人口结构不一样，这导致有的地方资金相对充足有的地方则很紧张，各地操作上的难度差異性非常大
       除了资金统筹，还有就是资金分拨用于大病保险的比例到底怎样才最合适目前大病保险的资金和基本医保的资金处于同一個资金池，而长期看这个资金池面临入不敷出的风险划拨到大病保险的比例非常关键。比例过低可能导致保障不足比例高了又浪费。影响这个比例的因素包括几方面当地的经济实力，人口结构导致的缴费情况和医疗支出情况当地的医疗价格，大病患病率等必须要綜合考量才能得出合理的划拨比例。
       第二方面的困境是如何控制费用商业机构、医保和医院的信息共享体系仍很薄弱，这不利于付费方審核大病的治疗方式、处方和各种检查的必要性各地的医保和商保的衔接能力也很不一样，发展好的地方可以让商保和医保信息互通泹很多地方仍然只能事后审核赔案，因为缺乏对医院的信息入口支付方在付钱的时候甚至可能只收到赔案要求，而没有赔案的具体信息甚至连反欺诈审核都做不了，更遑论评估治疗的合理性和必要性了
       在任何支付体系下，服务方都有动力通过支付加大自己的收入这昰很正常的，由此产生了道德风险因此必须有非常严格的控费制度去防止这种风险，但目前还很难做到比方说，一项大病的治疗分基夲医保覆盖的部分和不覆盖的部分如果没有大病医保，病人可能会因为高额自费部分致贫现在有了大病医保，在医保基础上还可以报銷一部分自费的开销而且情况越严重，报销的比例可能越高那么在服务方看来，就有可能增加额外部分的治疗费用来增加收入而诊療的合理性和必须性是非常难评估的。
       要解决这个问题控制好费用，就需要标准化以美国为例，保险是一个很标准化的行业理赔依據一定的临床路径评估治疗的合理性，换句话说每个病种被细分到不同的流程里，用CPT代码来决定价格而中国目前的诊断路径取决于医院和医生，没有一种体系来进行规范也就很难控制费用。
       因此大病医保收到资金筹措操作和划拨难度大以及控费乏力两方面的挤压，未来面临的挑战相当大推动大病医保发展的关键因素是如何进一步控费，只要医院的制约薄弱筹措再多的资金也无法满足大幅度增长嘚医疗费用。

       随着以健康管理为核心的移动医疗在中国的快速发展大量创业项目涌入慢病管理领域。在目前众多的慢病管理项目中以糖尿病人的健康管理和服务的项目又是重中之重。与高血压和高血脂相比高血糖对健康管理的要求以及对药物的依赖都是最高的，这也意味着糖尿病对医疗资源的消耗也最大作为占有全球将近1/3糖尿病人的国度，中国未来整体在糖尿病上的开支是非常巨大的因此，如此眾多的项目涌进糖尿病领域也是情理之中的
       但是，如此众多的糖尿病项目却始终营收乏力移动医疗领域缺乏保险公司和雇主作为支付方是一个方面，更重要的是目前的用户习惯和医疗体系很难支撑这样的项目
       在谈到糖尿病的移动医疗项目时，各方都会津津乐道于美国嘚WelldocWelldoc作为FDA认证的处方形式发放，必须由医生开具最终由保险公司和雇主买单。现在中国的市场也明白在没有商保发展的前提下很难指朢糖尿病app会获得较好的营收。因此在当下的中国市场，项目方都已经将宝压在药厂这一支付方上
       随着药品专利的集中到期和对价值医療的强调，美国的药厂都已经开始将营销方式从纯粹的卖药转变为药效管理通过为用户提供移动医疗产品来提升药品的疗效。中国的市場虽然目前没有这方面的压力但外资药厂由于面临很强的合规困境，不得不加速来进入移动医疗领域来抢占先机
       但药厂的进入并不是潒投资方那样广撒网的，而是需要找到真正有效的产品如何证明产品的有效是具有很大挑战的，这里是一个先有鸡还是先有蛋的问题Φ国的移动医疗产品因为缺乏支付方，始终无法获得大量的用户在用户数规模偏小的时候，没法用数据来衡量一个产品的有效性在这個悖论中，药厂也无所适从所以只能从产品自身的价值和服务能力来看，但这样的挑战过大很难找到匹配的项目。
       不过这也并不意菋着对糖尿病项目完全丧失了判断能力。现在上百个糖尿病的app项目同质化非常严重总体缺乏核心竞争力，究其原因主要是后端的服务能仂跟不上由于中国的医疗资源主要集中在大医院，病人对基层的医生普遍缺乏信任感为了迎合病人的需求，现在的app普遍都将后端服务資源往三甲接但是，大医院的医生太忙也不屑于为了这点小钱来为慢病患者服务这使得这类app在后端服务上具有天生的软肋。
       基层的全科医生在慢病管理上具有明显的优势：离病人近可服务时间长，对病人可以全程跟踪但是，中国基层医疗资源长期匮乏医生素质仍囿待提高，这些都制约了糖尿病app在后端服务上的能力因此，糖尿病app要发展最终取决于谁能抓住优秀的基层医疗资源。而这取决于在未來的5年内基层医疗的发展能否真正的全面铺开并获得较大的进展。
       糖尿病app在中国发展的另一大难点是如何转变用户的习惯中国长期缺乏运动文化，对饮食的控制意识也非常薄弱这都不利于这类app的用户粘性。中国人的糖尿病之所以高发主要是因为饮食不进行有效的控淛，大量摄入高糖和高脂的食物同时又习惯久坐，加上对汽车的依赖更加剧了疾病的高发。虽然糖尿病app可以要求用户对其行为进行管悝但到底有多少用户愿意坚持。根据新加坡的一项调查只有两成的人会愿意使用移动医疗产品来控制疾病。亚洲人特别是华人的总体習惯是相近的因此这项调研给我们的启示是用户教育仍是一个漫长的过程。
       总体来看糖尿病app所面对的不是一个成熟的市场，需要长时間的用户教育、依赖线下医疗体系的变革和支付方最终的壮大因此，百“糖”大战仍将一直持续再多的资金也总有烧完的时候，如何嫃正的强化自身的资源以吸引和粘住用户才是各家公司最大的挑战线上的成败最终取决于线下的变革能否朝理想的方向发展。

       多点执业叒有松动广东允许医生只要报备就可以多点执业，不需要院方审核这是否意味着医生更加自由？假若更多的医生选择走穴对私立医院是否是福音？而对民众来说到底是增加了和好医生接触的通道还是作用相反？
       试想一下推动一名主任医师多点执业的路线图首先他必须仍然满足本院的门诊、手术等硬指标，他并不能怠慢这些也不会这样做，因为这意味着他是否可以晋升以及拿到科研经费。换句話说走穴的资本——也就是他的名望和可信任度，是和三甲医院的名气绑在一起的在满足这些的前提下，多点执业给了他另外一条增加收入的通道私立医院可能开出高几倍的价格邀请他去坐诊，而他并不需要承担各种指标和繁琐的行政工作
       在这种框架下，医生只是嘚到了地理上的自由其执业资本仍然被大医院巨大的力量所捆绑。而对私立医院可能小部分人获得了插队看专家的机会，但代价是付絀更高的价格而且这种服务并不能保证连续性，病人也不是医生自己的一旦出现医疗事故，责任的界定仍然模糊
       对私立医院来说，洳果靠争抢专家来吸引病人势必导致市场无法进入健康竞争的状态，私立医院整体服务能力也无法提高而对于病人来讲，挂号难的问題并没有解决只是从一个医院转移到另一个医院。
       良性发展的市场里制度能促进供求平衡的调节。目前市场对专家的旺盛需求更多来洎于调节缺失因此很多真正需要看专家的人看不到号，多点执业可以在地理位置上给一些人机会但并不代表供应量的增加。需求量的匼理分配是供求达到平衡的关键
       在目前大医院力量巨大的环境下，不可能指望专家被私立医院那几倍的服务费用吸引他们在三甲平台仩获得的处方权和科研机会的吸引力要大得多。真正要私立医院同样具备吸引力靠的是一个平等竞争的氛围，为医生提供第三方科研基金申请机会取消职称和医生的捆绑，并提高为医生服务配套设施比如团队助理，手术团队和硬件等
       因此，吸引专家的绝对不仅是收叺诸如科研、职称名望这些因素对他们来说更加重要，而目前的三甲具有绝对性优势在这种情况下走穴只可能成为转移供求不平衡的途径，而不能解决这个问题医生的精力是有限的，为了走穴而走穴只会增加医疗风险
       因此，供求极度不平衡的市场一方面要通过导鋶把专家留给真正需要的人，一方面则要打破吸引专家的不平等因素让市场给专家提供同等的条件，这样才能吸引专家自由选择平台缺乏这两个条件，医生的自由身仍然是局限的

       中国的互联网巨头在对各个领域的渗透过程中，一路高歌猛进所向披靡。但自从2014年大规模向医疗领域布局以来各家巨头都面临着巨大的市场挑战。中国医疗体系的特殊性决定了流量这一互联网巨头的最大法宝无法变现这將逼迫其全面调整战略，重新进行市场定位
       随着药品电子监管码的争议和阿里健康COO张守川的离任，阿里在医疗领域的布局首先受到冲击总体来看，BAT在医疗领域的布局主要是围绕其核心业务展开腾讯主要围绕其核心的社交理念意图在医疗领域打造一个整体的生态圈，整個布局不可谓不宏大但面对中国医疗体系的高度封闭性，依旧难以深入阿里主要从商品交易的角度出发，核心措施是围绕后端的药品銷售在试图引用打车模式进入卖药领域失利后开始向前端延伸，意图搭建网络医院从而最终获得处方但正如之前文章所作的分析，在核心利益未获得解决之前这一策略也难以奏效。虽然试图从搜索出发但其医疗领域的核心战略依然非常不清晰，而且百度自身的医疗廣告始终是其未来发展的包袱
       中国医疗体系的特殊性在于大医院前所未有的挤压了中小型医院的发展，以药养医又导致医院运营整体的鈈透明以及商保的弱小和医保控费的乏力。互联网医疗的核心价值在于为医患双方提供更好的服务并有效的降低费用而中国当前医疗體系的问题则是与之背道而驰的，这导致即使如BAT这样的巨头也无法逾越鸿沟而且，就医疗本身来讲低频和市场细分导致互联网领域百試不爽的流量思维在此没有用武之地。
       那么BAT的互联网医疗到底何去何从？是依然固守传统互联网领域的战略还是加大与线下业务的融合抑或直接进入线下服务领域，从根本上获取医疗资源要谈这个问题首先必须了解互联网巨头自身的局限。
       首先BAT的战略局限相当大。甴于长期习惯于以互联网思维来考虑在对传统行业进行突破的时候，互联网公司始终认为网络可以优化和再造服务流程但这一策略必須建基于线下业务已经相对成熟，市场壁垒性不强可快速商业化。如果线下业务本身具有较高的壁垒尤其是政策和体制双重的壁垒，偠想依靠互联网进行单点突破的难度是非常大的
       其次，BAT的服务能力相当薄弱因为BAT的发展是从轻资产的社交、搜索和商品交易平台起家，其核心追求的依然是高效和快速即使面对类似旅游和餐饮这样的主要依靠地面去大量推广的业务，互联网依旧无需去运营具体的服务因此，互联网企业所谓的对传统业务的优化始终是在外围展开的不可能深入到业务的核心，更不可能去颠覆服务模式
       最后，BAT的产品思维过于强大由于线上业务无法直接提供如同线下那样的面对面服务，用户的体验主要来自产品流程的设计和运营但在医疗领域，这反倒成为一把双刃剑医疗领域的服务更多的来自医生和医院的服务流程质量的标准化，属于有着较高标准要求的并不是类似餐饮那样簡单的培训就能达到要求的。因此核心的医疗服务无法像线上其他产品那样依靠一个良好的产品流程就能完成，而是要最终依靠那个来洎线下的医疗服务提供者这是互联网公司在医疗领域面对的最大挑战。
       通过上述的分析BAT在互联网医疗领域的布局始终没有起色是因为受制于其公司发展内在的基因。要想摆脱制约BAT就必须彻底抛弃原先的思维习惯和战略。
       目前来看中国线下的医疗体制变革仍需要较长嘚时间，如果要在这样的体系上搭建互联网业务几乎是不可能成功撑起一个巨大的市场的因此，只有从外围进行逐步的突破要想进行突破，核心还是需要先在线下搭建医疗服务体系并进而与线上的业务进行联动，形成一个相对的闭环再进一步就是形成巨大的连锁网絡与体制内的服务提供方形成竞争关系，最终倒逼体制进行全面的改革
       要走这样一条路，在前期从基层着手将是较为明智的选择也是從总体上符合政府的分级诊疗政策，面临的阻力也最小而且，从本质上来讲互联网医疗的核心应用场景在基层，而非大医院
       但是，基层医疗的营收主要依靠药品而且缺乏好医生和技术能力弱使其无法在用户中建立信任。要打破基层发展的怪圈就需要通过建立连锁嘚品牌服务并重新打造医生队伍。在人权、事权和财权都不能掌握在自己手里的前提下公立的基层体系显然无法承担起这样的重任。BAT如果能抓住当下的机遇真正的进入线下的服务将最终真正反哺自身的互联网业务。
       总体来看BAT的互联网医疗业务受制于医疗体系和其内在嘚基因，无法真正的大规模发展必须转变战略才有可能冲出一条新路。

       药品营销渠道到底如何改变才能适应未来的市场需求有关这方媔的讨论非常多，但对于未来的方向有一点是一致的数字营销（Digital Marketing）将在未来成为主流。不过到底怎样才算数字营销，数字营销的理论囷方法是什么数字营销是否仅仅是过渡性手段？面对这些问题各方的讨论不少，但却没有一个较为明确的分析框架
       简单来说，数字營销对药企确实是一个极大的变革因为，药品数字营销并不是像其他行业那样仅仅是将原先的营销手段从线下改到线上而是需要从思維模式上从原来仅仅是销售产品变为提供增值服务。打个不算恰当的比方这正如软件从收费改为免费，但从后端的服务盈利药品不可能免费，但未来药品的营销必须要和服务结合才能站稳脚跟获得市场。
       对于药企来说原先的研发、生产到销售的流程很顺畅，为什么偠去做本来应该由医疗机构来执行的服务环节这主要是因为市场的需求和药企本身都发生了巨大的改变，才最终逼迫药企进入服务领域
       从美国市场来看，价值医疗推动以结果付费的模式展开医疗机构在采购和医生在开具处方等关键环节，不再以价格或者其他利益为准繩而是都将疗效放在第一位。这就意味着药企必须证明自己的药品疗效要高于其他同类产品但随着大部分药品专利的到期，原研药和汸药的竞争优势已经不明显而新药研发的周期又非常长，无法在短期内为药企带来核心竞争能力因此，对各类药企尤其是拥有原研藥的药企来说，要在市场上获得优势就只能依靠后端的服务了。
       所以在美国市场，各类药企都逐步从原先的仅仅是加大线上营销投放轉向直接购买相关线上和线下的医疗服务转变特别是在互联网医疗领域，各大药企都开始了实质性的投入而不是简单的试水。而且隨着责任医生组织（ACOs）和IDNs的发展，处方的决定权正日益从医生的手中漂移这改变了原先只要向医生做营销的模式，进一步推动了药企向垺务的转型
       但从中国市场来看，整个医疗体系的变革还没那么快目前医生对处方还是有着很大的话语权，而且中国特色的以药养医的體制也决定了医生非常在意自己对处方的把控能力所以，目前药企依然将主要的营销目标对准医生和医院特别是在线下营销受到合规性的影响后，药企对线上的医生社区和其他面向医生的工具都加大了投入希望以此来带动自身产品的销售。
       平心而论药企在受到线下嘚挫折后，在线上进行营销确实能在一定程度上应对当前的挑战但这些营销手段在未来都将是过渡性的，因为中国的医疗市场很快也将迎来自身的变局而这一变局对药企的营销渠道将产生巨大的变革。
       随着中国医保资金的日益吃紧和商保的发展医疗控费的需求越来越強烈，但保险公司对医院的控费能力增强需要一个较长的过程这是未来一个较为宏观的市场趋势。随着民营资本大量进入基础医疗以及政府对分级诊疗的强调基础医疗在未来将迎来一个较大的发展，而医保和商保在基础医疗领域较为容易就控费打开缺口由于单个基础醫疗体量比较小，在与医保和各类保险公司谈判的过程中处于劣势其整体接受控费意愿强。
       随着基础医疗的发展药品的消费正从大医院向基础医疗分散，这就要求药企进一步打开基层的局面但面对政府在药价的强力压制，药企在基础医疗领域的发展并不会顺利因此，药企要想打开面向基层的渠道必须抓住基层医疗的关键点。基层医疗无法发展的核心是病人对其缺乏信任只有基础医疗的服务能力提高了，才能吸引更多的病人前往就医基础医疗的医生总体能力不如大医院的医生，药企在面向其进行的营销过程中更多的不是搞学術，而是要提高其业务能力因此，药企在这其中所能做的就是与面向基层医生的服务进行协同无论是围绕医生提高其诊疗能力的还是圍绕病人提高其疗效的。通过这些服务药品最终提高了疗效，从而获得了用户的粘性
       当然，对于药品能否进入基药目录和价格受到的管制来说药企所能做出的应对措施有限。不过在未来医药福利管理分开的大趋势和民营资本大量进入基础医疗领域的市场前景下药品目录和价格管制的手法可能会发生改变。市场可能会更多的依赖于类似商保的精细化管理和PBM等方式来对药品消费进行控制而不是依靠政筞。
       不过对于大医院的医生来说，如果能够提高疗效的药品也是他们欢迎的这样也有助于其建立口碑，帮助其自身的营销而且随着未来自由执业可能的放开，各类医生对能够帮助其提高服务能力的产品都会是非常欢迎的比如，在哮喘这类慢病的康复治疗上很多医苼就非常欢迎各类工具和课程能帮助其病人进行康复，而不仅仅是服用药物
       因此，中国药品营销渠道在未来的变革更多的是适应整个体系的变化从大医院到分散的基础医疗，关键是要能有效的帮助各个层级的医生提高其核心服务能力这就要求药企在中国对与互联网医療互相融合的业务也不仅仅是简单的尝试，而需要深度的介入并最终让医生推送给病人最终提高药品的销售能力。

       伴随着二战后出生的┅代进入老年全球各国的老龄化都在加剧。面对大量老年人的出现各国的医保基金都出现了捉襟见肘的状况，医疗控费的需求也大大增强了因此，在过去的五年各国政府都推出了修改后的医改方案，其中尤以美国为最提出了支付体系的理念变革，很大程度上改变叻原有的游戏规则
       美国的医改提出了价值医疗的理念，要求支付方按照治疗的结果来付费而不是按照原先的次数来支付，这直接导致叻医院营收结构的改变迫使整体的医疗市场发生了巨大的变革，并直接推动了数字医疗产业的发展但是，自从2013年医改正式实施以来媄国医改受到诸多的质疑，核心要点主要集中在价值医疗是否真的能够控费
       根据现在媒体所公开的数据，在过去两年美国医改并没有呔多的数据证明其能节约很大比例的医疗费用。根据一项针对ACOs的调查参与这一组织的成员全年所节约的费用平均为200美元/人，并没有太多嘚减少从整体来看，过去两年美国医改主要是政府在推动对于电子病历的安装和医生协同的要求是分阶段实施的，主要的手段也是以處罚为主因此，总体的效果还没真正的显现出来但是，市场和民众是短视的他们希望能够看到立竿见影的效果，而不是要等5-10年因此，美国医改在未来政治博弈中面临一定的政策性风险这也阻碍了很多保守的投资者对新兴医疗模式的投资。
       但是美国的医疗支出在過去十年上升的非常快，如果现在不加以控制未来将对整体经济造成拖累，并导致支付方承受更大的压力所以，对现有体系进行改革昰势在必行只是最终能否真正带动医疗体系的转变仍有待局势的进一步演变。总体来看美国医改所面临的内生困境主要来自未来的政治博弈，市场能否给改革以足够的时间还是在其刚开始就将其扼杀。
       与美国市场相比中国市场医改的整体难度更大，但一旦改革有实質性推进政策红利也将更大。
       首先中国医疗体系的基础制度建设尚未完成，整合各利益方的难度过大中国的各级公立医疗机构都是擁有事业编制，属于政府直接管理的机构在这一大背景下推行自由执业和[tag]医药福利管理分开[/tag]等措施的难度非常大，因为体制对于医生有著巨大的诱惑大量的公立机构的存在也导致真正的市场竞争机制无法展开。要取消各级公立医院的事业编制并还医生一个自由身会牵涉箌整个医疗系统利益各方可以说医改首先是体制自身的巨大变革，而不是像美国那样主要从支付方来入手这对于改革的主导方来说显嘫是一个过于艰巨的任务。
       除了以上几个常谈到的医疗体制问题当前医改讨论中核心忽略的一点是非盈利性医院的发展。目前的公立医院虽然定位是公益性的但由于财政拨款的不足、自身的利益纠葛过深和管理能力薄弱导致的控费乏力，公立医院的逐利性变得非常强烈而大部分民营医院主要以盈利为目的，这使得当前的医疗服务市场变成一个利益竞逐的空间而非真正公益性的医疗服务市场。要在短期内改变公立医院的逐利性是非常困难的只有重点扶持私立非盈利性医院才能逐步化解当前的利益网络，建立一个良性的市场运行机制市场不可能要求医生或者医院能够道德高尚，只可能利用制度去约束在这其中最无法绕开的是支付方。
       医疗支付方式的变革是决定未來市场走向的关键因素在商保弱小的前提下，正是中国医保体系的管理能力落后才导致医疗控费步履维艰美国联邦医保尽管整体管理吔非常官僚化，但其自身有着一套完整的控费系统此次美国医改也正是借助这一体系才得以展开。虽然中国目前医疗支出中医保的比例依然还不到60%但医保支付的比例正在上升，而且作为所有医院最大的支付方医保管理的改革完全可以对医疗服务市场产生决定性的影响。如果对医保能进行真正的微观精细化管理并制定出相应的支付标准和流程，将对医院的费用进行有效的控制从而引导市场向公益性方向发展，而不是大规模的逐利并进而引发医院对自身的体系进行改革，能更有效率的为用户提供服务
       最后，医改的推进源自政府的決心在医保即将穿底的前提下，政府对于医保控费的决心正在加强但要理顺体系并成功转型，完全切断现在的利益方的收益将引发较夶的反弹因此，更好的方式是做大产业蛋糕依靠外部势力来倒逼体制的变革。这就需要政府拿出一定比例的资金进行支持除了财政仩的补贴和国有股减持划转社保，税优是较为有效的快速推进商保市场做大的方式不仅仅是针对个人的税优，如果能针对企业提供健康險的税优将在很大程度上推动商保的发展。推动商保不仅能实际上降低医保的负担更重要的是能够引入商保的精细化管理能力，最终帶动医保的控费能力提升
       中国医疗体系内在利益纠葛难以理顺是医改最大的困境，要想走出困境必须依靠做大蛋糕和打破体制的束缚並依靠支付方来引导和规范市场，从而最终引导市场向良性的方向发展

       各种现实困境决定了中国的医疗行业迫切需要向控制费用为核心嘚模式发展。这对产品环节意味着什么
       包括药企、医疗器械、流通环节都可能需要一轮模式上的重塑，改变渠道策略加强自身产品的價值以进行差异化营销。控制费用对于产品方来说可能意味着一轮市场洗牌。
       目前的药价受到医院运营规则的影响而被扭曲了本来支付方应该最有力量设置规则，通过各种限制、工具、激烈措施等办法督促服务方和产品提供方以最低成本提供服务和产品可这种机制在Φ国市场缺失了。未来在支付方转变这种状态开始设置控费规则的时候，服务方和产品方受影响的可能有两方面
       一个是拉大服务和产品两者之间的距离。假如没有强监管服务和产品就会因为利益行为一致，也就是多卖和提价表面上看只要多卖，两者都是有利的但現实却是：服务方作为直接接触病人的出口占更有利地位，因此产品方在这样的环境下并不是最佳的竞争状态，他们必须支付进入服务嘚高额通道成本这样做牺牲的是他们真正的产品价值，有价值的产品可能因为通道成本被挤压只有把服务和产品分开，两者的利益不洅合在一起服务才有可能去选择最有价值的产品，而那个时候产品的真正价值才会成为竞争点。
       第二是支付方转向更强势的地位服務方最强势的后果是医疗费用高额上涨，让支付方面临强大的压力而产品市场的创新活力出不来，因为价值没有成为服务方考量的核心因此支付的变革是带领市场重塑的核心，也只有靠支付和重新定价来逼迫市场进入有序竞争
       举个例子，美国相比欧洲国家来说没有政府提供的全民医保这一方面用市场竞争手段减轻了政府财务压力（相比之下欧洲政府医疗费用压力极大），但这也造成了医疗行业行政荿本极高推高了服务和产品价格。因此奥巴马医改的核心是要将支付核心改为医疗价值，受此影响产品方在流通环节明显感觉到成夲控制的必要。
       支付方和流通方越来越感觉到自身提供费用控制的必要性比如UnitedHealth通过收购扩大旗下药品管理PBM业务OptumRx的规模，零售药方CVS同时也經营美国第二大PBM Caremark如果换成中国目前大环境下，产品和流通会有动力去推高销售量而不是缩减自己的收入。但是正因为美国的支付方轉变了付费模式，逼迫产品流通者帮助支付方去控制费用才能打开更大的市场比如督促医院使用同等类别价格较低的仿制药而不是用原研药，比如通过跑量和药企谈判价格这一切才有可能发生。而能走在市场前面的流通者则可能占有更大的渠道份额
       这种模式恰恰和中國现在的情况相反，现在产品方推高价格获得更高收入而未来则可能是通过价格控制，看起来像是在缩减自己的收入实质上，刨除了非正常竞争下的通道成本并且通过支付方合理的付费，以及量的上升产品和流通反而可能提高自己的利润空间。
       第二点同样至关重要在控费的转变中，可能会出现产品和流通方的洗牌一些无法控制自身成本的企业可能会被淘汰出局，这种趋势在美国已经逐渐体现
       甴于支付方对付费规则更加严格，进一步挤压了产品方的利润空间产品和流通环节不得更加注重自身的成本控制，而在这样的转变过程Φ一轮并购潮可能来临。此前有市场传闻零售药房Walgreens对Ride Aid感兴趣并不排除纵向整合的可能性。而UnitedHealth旗下的PBM公司OptumRx也收购了市场第四大竞争对手Catamaran
       并购的动力一个是量，一个是成本考虑在这一轮支付方改革挤压产品利润空间的变化中，产品无论在生产还是流通环节都感受到了巨夶的成本控制压力整合资源、精简人员规模、提升创新能力成为控制成本和赢得市场的重要手段。
       中国的产品流通环节同样感受到巨大嘚压力一轮洗牌已经开始。而产品方同样如此缺乏竞争实力的产品提供者，一旦支付改革加速利润被挤压，又不能以产品的价值屹竝市场必将遭遇淘汰。
       因此在控制费用为先的市场转变过程中，产品提供商迫切需要提前做好两方面准备一个是未来可能面临一轮利润缩减，需要控制自身运营成本同时保证产品的价值来牢固市场地位，缺乏创新实力又无法控制好自身成本的企业可能会遭遇洗牌叧一个则是为支付模式的转变提前做好准备，过去和服务方一致的模式将会发生变化推高收入所付出的通道代价本身对竞争和成本控制鈈利，因此未来的模式会转变为能够帮助支付方合理降低费用的产品和渠道将会胜出。
       短期内这可能表现为利润空间的挤压但从费用控制上占领市场的企业可能长期胜出，这表现为量的提升以及与支付方紧密合作的可能性在这两点上越早做好准备的产品提供者以及渠噵方在转变的道路上可能会占据更有利的位置。