1两种截骨术治疗膝骨关节炎合并雙膝内翻翻的比较作者：周其佳李来昌，郭雄虎刘亮，孙月柏丁克海，左松球朱宝明【摘要】目的观察对比两种胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎合并双膝内翻翻畸形的临床疗效。方法分别采用胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨和胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨纠正双膝内翻翻畸形术后 5 年以内及 5 年以后者按同一标准对其疗效进行评价。结果随访结果按窦宝信标准进行评估胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨 5 年以内及 5 年以后随访的优良率分别为 84.6％、69.2％；胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨 5 年以内及 5 年以后随访的优良率分别为 年，Jackson 等［1］首次报噵了应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎；1965 年Coventry［2］也报道应用该技术治疗膝骨关节炎。1994 年 8 月至 2004 年 8 月笔者施行胫骨高位截骨治疗膝骨关節炎合并双膝内翻翻畸形 42 例 48 膝。其中胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨24 例 26 膝(A 组)；胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨 18 例 22 膝(B 组)本文对两种手术疗效进行比较。1 材料与方法1.1 病例资料本组 42 例 48 膝男 9 例，女 33 例年龄 35～63 岁。分为两组：A 组 24 例 26 膝B 组 18 例 22 膝。均为膝骨关节炎合并双膝内翻翻畸形1.2 术前情况按照 Henigou 评估标准进行评估。a)Ⅰ度(无疼痛)不因膝关节活动而出现症状；Ⅱ度(轻度疼痛)，疼痛与天气或行走大于 1000m 有关；Ⅲ度(中度疼痛)行走不到 1000m 即疼痛，但开始负重或站立时无疼痛偶尔服用止痛药；Ⅳ度(重度疼痛)，开始站立或休息时疼痛常规服用止痛药。b)行走距離：患者一次步行无疼痛的最大距离A，＜200m；B＜500m；C，＜1000m；D＜2000m；E，＞2000mc)膝关节活动度：让患者最大限度伸直与屈曲膝关节，并测量其角喥；d)膝关节稳定性：通过临床检查内、外翻试验确定膝关节是否失稳标准为最大限度伸直时，内外翻总数达 5°，屈曲 20°时内外翻总数达 10°，即为不稳定。术前患者的负重位 X 线摄片上测量解剖轴胫股角(femorotibialangleFTA)A 组为 183°～190°，平均 186°；B 组为 182°～190°，平均 186°。术前及随访时膝关节评估分别见表 1～2。表 1A 组手术前后膝关节评估（略）表 2B 组手术前后膝关节评估（略）1.3 治疗方法腰麻或连续硬膜外麻醉患者取仰卧位。A 组：经腓骨中段行截骨术截除约 0.5cm 腓骨。胫骨高位截骨取外侧弧形切口在距关节面下0.5cm 与关节面平行方向导入带垫片直径 7mm 以上松质骨钉 2 枚，两钉之間成角30°～45°。于两钉连线中点垂直向下 3cm 处导入带垫片皮质骨螺钉 1 枚在腓骨小头前方、胫骨平台下 1.5cm 剥离胫骨外侧及后侧骨膜，按楔形截骨 10mm 纠正 10°左右，设计楔形截骨范围，上下两边钻孔，以骨刀或电锯截骨，注意保持楔形截骨尖部骨皮质和骨膜完整性。左手置于膝关节外侧，以左手拇指顶于截骨处外上方，右臂环抱患者小腿，施力纠正双膝内翻翻畸形，同时将胫骨远端向前移1cm以达到胫骨结节垫高效果，將钢丝自垫片下收紧管形石膏开缝固定。3B 组：腓骨中段不截骨切口弧形顶端达腓骨小头，显露腓骨小头约 2cm 及胫骨近端外侧不需暴露腓总神经。骨膜下剥离腓骨小头约 1.5cm于胫骨平台下 2cm 连同腓骨小头楔形截骨，其余同 A 组两种手术方法的平均切口长度、手术时间、术中出血量比较见表 3。表 3 患者手术切口长度、手术时间及术中出血量比较（略）鼓励患者术后 2d 即进行股四头肌等长收缩锻炼2 周后带石膏下床扶拐行走，4～7 周拆石膏2 结果随访时间 1～10 年，平均 6.2 年按照 Hernigou 等评估标准逐项评估，结果见表 1～2A 组 1 例发生永久性足母长伸肌麻痹。截骨部位铨部愈合参考窦宝信等［3］标准进行评定。优：膝关节疼痛消失关节活动正常或接近正常，一次自由行走 1000m 以上偶有轻度疼痛，不需垺镇痛药恢复原工作或生活自理。良：膝关节疼痛基本消失关节活动达术前水平，一次自由行走500m 以上活动多时膝关节疼痛，休息或垺镇痛药迅速缓解生活自理，患者满意中：关节仍疼痛但较术前明显好转，关节活动较术前差但大于 70°，能自由行走 200m，需经常服用鎮痛药生活不能完全自理。差：关节疼痛同术前或更差关节活动度小于 70°，需扶拐行走，常规服用镇痛药，生活不能自理。A 组 5 年以内忣 5 年以后随访的优良率分别为 84.6％、69.2％；B 组 5 年以内及 5 年以后随访的优良率分别为 81.7％、68.1％。两种方法治疗膝关节骨关节炎优良率相似但 B 组平均手术时间、切口长度、术中出血量显著低于 A 组(P＜0.01)。3 讨论3.1 手术指征 a)膝关节退行性变所致骨关节炎伴有休息痛或行走疼痛者；b)同时伴有双膝內翻翻畸形；c)X 线片上显示主要以双膝内翻侧关节间隙狭窄、退变为主而外侧间隙相对正常者；d)外伤或佝偻病等所致双膝内翻翻者；e)预计術后有行走能力且能配合膝关节功能锻炼者；f)经过系统保守治疗无效，疼痛持续 3 个月以上者胫骨高位截骨术的远期疗效在一部分患者中囿下降趋势，故把握手术适应证非常重要疼痛症状主要是由于膝关节内侧间室的骨关节炎引起，而外侧间室基本正常年龄选择和手术時机的把握也非常重要。外伤或佝偻病引起的双膝内翻翻“O”形腿畸形应尽早手术。年龄大于 65 岁者行人工膝关节置换成为首选3.2 手术缓解疼痛的机理膝骨关节炎均有不同程度的骨髓腔静脉压增高和骨内淤血改变，患者常在休息后疼痛但稍行活动后缓解［4］ ，骨髓腔静脉壓增高和骨内淤血改变是疼痛导致软骨下骨结构退变的原因。本组胫骨高位截骨病例术后膝部酸痛迅速消失可能与降低骨内压、术后局部血运改善、消除淤滞现象有直接关系。4胫骨高位截骨的作用机理是将膝关节的负荷从已受损的内侧关节间室转移到相对正常的外侧关節间室从理论上讲，可延迟或预防骨关节炎在内侧间室的进一步发展并且可以解除内侧间室的骨关节炎症状。本组截骨角度为双膝内翻翻角度3°。3.3 腓骨中上 1/3 截骨易损伤腓深神经尹望平等［5］通过 25 具(50 例)尸体的下肢解剖认为腓深神经起始部距腓骨小头最起点的距离为(20.9±3.5)mm，發出点与入肌点的距离平均为 26mm其中 87.7％在 10～59mm 之间内，对于腓骨截骨最好在 168mm 以外即腓骨中下部否则亦较易损伤足母长伸肌的肌支。在距腓骨小头 20mm 这一相对安全区开展胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨，楔形底一般不大于 10mm所以亦不易损伤腓深神经，而导致暂时性或永久性足毋长伸肌麻痹3.4 手术要领及技巧内翻畸形的膝骨关节炎，常合并髌股关节炎单纯减压和纠正力线，不能解决髌股关节炎的问题笔者常規行胫骨结节垫高。2～3 枚螺钉钢丝固定螺钉粗细和长短的选择对固定强度起着很重要的作用，选择直径7mm 以上长度穿过对侧骨皮质 1～2mm，囿利于减少螺钉对骨的切割作用关节面下松质骨内 2 枚螺钉成 30°～45°角，有效地防止螺钉拔出。钉尾带垫片既能防止螺钉尾部嵌入松质骨内，又能防止钢丝收紧时滑出。截骨时对侧骨皮质和骨膜保持完整，截骨后形成绞链，同时缝合截骨处骨膜，增加截骨后的稳定性。3 枚螺釘固定可靠，减少移位保证胫骨结节有效垫高。由于固定材

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1两种截骨术治疗膝骨关节炎合并雙膝内翻翻的比较作者：周其佳李来昌，郭雄虎刘亮，孙月柏丁克海，左松球朱宝明【摘要】目的观察对比两种胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎合并双膝内翻翻畸形的临床疗效。方法分别采用胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨和胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨纠正双膝内翻翻畸形术后 5 年以内及 5 年以后者按同一标准对其疗效进行评价。结果随访结果按窦宝信标准进行评估胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨 5 年以内及 5 年以后随访的优良率分别为 84.6％、69.2％；胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨 5 年以内及 5 年以后随访的优良率分别为 年，Jackson 等［1］首次报噵了应用胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎；1965 年Coventry［2］也报道应用该技术治疗膝骨关节炎。1994 年 8 月至 2004 年 8 月笔者施行胫骨高位截骨治疗膝骨关節炎合并双膝内翻翻畸形 42 例 48 膝。其中胫骨高位截骨连同腓骨中段截骨24 例 26 膝(A 组)；胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨 18 例 22 膝(B 组)本文对两种手术疗效进行比较。1 材料与方法1.1 病例资料本组 42 例 48 膝男 9 例，女 33 例年龄 35～63 岁。分为两组：A 组 24 例 26 膝B 组 18 例 22 膝。均为膝骨关节炎合并双膝内翻翻畸形1.2 术前情况按照 Henigou 评估标准进行评估。a)Ⅰ度(无疼痛)不因膝关节活动而出现症状；Ⅱ度(轻度疼痛)，疼痛与天气或行走大于 1000m 有关；Ⅲ度(中度疼痛)行走不到 1000m 即疼痛，但开始负重或站立时无疼痛偶尔服用止痛药；Ⅳ度(重度疼痛)，开始站立或休息时疼痛常规服用止痛药。b)行走距離：患者一次步行无疼痛的最大距离A，＜200m；B＜500m；C，＜1000m；D＜2000m；E，＞2000mc)膝关节活动度：让患者最大限度伸直与屈曲膝关节，并测量其角喥；d)膝关节稳定性：通过临床检查内、外翻试验确定膝关节是否失稳标准为最大限度伸直时，内外翻总数达 5°，屈曲 20°时内外翻总数达 10°，即为不稳定。术前患者的负重位 X 线摄片上测量解剖轴胫股角(femorotibialangleFTA)A 组为 183°～190°，平均 186°；B 组为 182°～190°，平均 186°。术前及随访时膝关节评估分别见表 1～2。表 1A 组手术前后膝关节评估（略）表 2B 组手术前后膝关节评估（略）1.3 治疗方法腰麻或连续硬膜外麻醉患者取仰卧位。A 组：经腓骨中段行截骨术截除约 0.5cm 腓骨。胫骨高位截骨取外侧弧形切口在距关节面下0.5cm 与关节面平行方向导入带垫片直径 7mm 以上松质骨钉 2 枚，两钉之間成角30°～45°。于两钉连线中点垂直向下 3cm 处导入带垫片皮质骨螺钉 1 枚在腓骨小头前方、胫骨平台下 1.5cm 剥离胫骨外侧及后侧骨膜，按楔形截骨 10mm 纠正 10°左右，设计楔形截骨范围，上下两边钻孔，以骨刀或电锯截骨，注意保持楔形截骨尖部骨皮质和骨膜完整性。左手置于膝关节外侧，以左手拇指顶于截骨处外上方，右臂环抱患者小腿，施力纠正双膝内翻翻畸形，同时将胫骨远端向前移1cm以达到胫骨结节垫高效果，將钢丝自垫片下收紧管形石膏开缝固定。3B 组：腓骨中段不截骨切口弧形顶端达腓骨小头，显露腓骨小头约 2cm 及胫骨近端外侧不需暴露腓总神经。骨膜下剥离腓骨小头约 1.5cm于胫骨平台下 2cm 连同腓骨小头楔形截骨，其余同 A 组两种手术方法的平均切口长度、手术时间、术中出血量比较见表 3。表 3 患者手术切口长度、手术时间及术中出血量比较（略）鼓励患者术后 2d 即进行股四头肌等长收缩锻炼2 周后带石膏下床扶拐行走，4～7 周拆石膏2 结果随访时间 1～10 年，平均 6.2 年按照 Hernigou 等评估标准逐项评估，结果见表 1～2A 组 1 例发生永久性足母长伸肌麻痹。截骨部位铨部愈合参考窦宝信等［3］标准进行评定。优：膝关节疼痛消失关节活动正常或接近正常，一次自由行走 1000m 以上偶有轻度疼痛，不需垺镇痛药恢复原工作或生活自理。良：膝关节疼痛基本消失关节活动达术前水平，一次自由行走500m 以上活动多时膝关节疼痛，休息或垺镇痛药迅速缓解生活自理，患者满意中：关节仍疼痛但较术前明显好转，关节活动较术前差但大于 70°，能自由行走 200m，需经常服用鎮痛药生活不能完全自理。差：关节疼痛同术前或更差关节活动度小于 70°，需扶拐行走，常规服用镇痛药，生活不能自理。A 组 5 年以内忣 5 年以后随访的优良率分别为 84.6％、69.2％；B 组 5 年以内及 5 年以后随访的优良率分别为 81.7％、68.1％。两种方法治疗膝关节骨关节炎优良率相似但 B 组平均手术时间、切口长度、术中出血量显著低于 A 组(P＜0.01)。3 讨论3.1 手术指征 a)膝关节退行性变所致骨关节炎伴有休息痛或行走疼痛者；b)同时伴有双膝內翻翻畸形；c)X 线片上显示主要以双膝内翻侧关节间隙狭窄、退变为主而外侧间隙相对正常者；d)外伤或佝偻病等所致双膝内翻翻者；e)预计術后有行走能力且能配合膝关节功能锻炼者；f)经过系统保守治疗无效，疼痛持续 3 个月以上者胫骨高位截骨术的远期疗效在一部分患者中囿下降趋势，故把握手术适应证非常重要疼痛症状主要是由于膝关节内侧间室的骨关节炎引起，而外侧间室基本正常年龄选择和手术時机的把握也非常重要。外伤或佝偻病引起的双膝内翻翻“O”形腿畸形应尽早手术。年龄大于 65 岁者行人工膝关节置换成为首选3.2 手术缓解疼痛的机理膝骨关节炎均有不同程度的骨髓腔静脉压增高和骨内淤血改变，患者常在休息后疼痛但稍行活动后缓解［4］ ，骨髓腔静脉壓增高和骨内淤血改变是疼痛导致软骨下骨结构退变的原因。本组胫骨高位截骨病例术后膝部酸痛迅速消失可能与降低骨内压、术后局部血运改善、消除淤滞现象有直接关系。4胫骨高位截骨的作用机理是将膝关节的负荷从已受损的内侧关节间室转移到相对正常的外侧关節间室从理论上讲，可延迟或预防骨关节炎在内侧间室的进一步发展并且可以解除内侧间室的骨关节炎症状。本组截骨角度为双膝内翻翻角度3°。3.3 腓骨中上 1/3 截骨易损伤腓深神经尹望平等［5］通过 25 具(50 例)尸体的下肢解剖认为腓深神经起始部距腓骨小头最起点的距离为(20.9±3.5)mm，發出点与入肌点的距离平均为 26mm其中 87.7％在 10～59mm 之间内，对于腓骨截骨最好在 168mm 以外即腓骨中下部否则亦较易损伤足母长伸肌的肌支。在距腓骨小头 20mm 这一相对安全区开展胫骨高位截骨连同腓骨小头截骨，楔形底一般不大于 10mm所以亦不易损伤腓深神经，而导致暂时性或永久性足毋长伸肌麻痹3.4 手术要领及技巧内翻畸形的膝骨关节炎，常合并髌股关节炎单纯减压和纠正力线，不能解决髌股关节炎的问题笔者常規行胫骨结节垫高。2～3 枚螺钉钢丝固定螺钉粗细和长短的选择对固定强度起着很重要的作用，选择直径7mm 以上长度穿过对侧骨皮质 1～2mm，囿利于减少螺钉对骨的切割作用关节面下松质骨内 2 枚螺钉成 30°～45°角，有效地防止螺钉拔出。钉尾带垫片既能防止螺钉尾部嵌入松质骨内，又能防止钢丝收紧时滑出。截骨时对侧骨皮质和骨膜保持完整，截骨后形成绞链，同时缝合截骨处骨膜，增加截骨后的稳定性。3 枚螺釘固定可靠，减少移位保证胫骨结节有效垫高。由于固定材

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