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太原市城镇居民基本医疗保险有关问题的说明【精品文档-doc】
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南京市城镇职工基本医疗保险改革运行研究——基本医疗保险制度可持续发展的对策探讨
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南京市城镇职工基本医疗保险改革运行研究——基本医疗
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市人社局解读：城镇基本医疗保险、生育保险调整新政策
方便群众办事，规范基金运行
　　为进一步简化经办程序，提高经办效率，切实保障参保者的合法权益，我局本着“方便、温暖”的原则，在充分调研、科学测算、广泛征求意见的基础上，印发了《关于完善铜川市基本医疗保险付费方式的通知》（铜人社发〔2015〕69号）、《关于调整城镇基本医疗保险有关问题的通知》（铜人社发〔2015〕83号）、《关于调整职工生育保险、城镇居民生育保障待遇有关问题的通知》（铜人社发〔2015〕84号）、关于印发《铜川市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法》的通知（铜人社发〔2015〕85号）四个文件，对我市城镇基本医疗保险、生育保险予以调整。现就新政策涉及参保人个人部分进行解读。
　　一、《关于完善铜川市基本医疗保险付费办法的通知》（铜人社发〔2015〕69号）
　　根据国家、省、市有关医药卫生体制改革重点工作任务精神，在对我市基本医疗保险基金运行数据进行科学分析、测算基础上，并参考外地市经验，我们进一步完善了我市基本医疗保险付费办法。现就新旧政策衔接中有关情况说明如下：
　　（一）调整背景及主要内容
　　2013年，我市对此前执行多年的基本医疗保险付费办法进行调整，形成了“定额结算为主，按人头付费和按病种付费”的复合型付费方式。今年根据国家、省、市在医药卫生体制改革中要“推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式”的要求，对我市的基本医疗保险付费办法进行了调整，主要内容包括：
　　一是在一级及以下定点医疗机构实行“总额控制，弹性决算”的付费办法。
　　二是对单病种结算标准进行了修订。
　　三是探索建立日间手术费用包干的门诊手术付费办法。
　　四是对部分专科治疗的定额结算办法进行调整。
　　五是将付费方式改革的范围扩大到居民医保。
　　（二）政策问答
　　1、新修改的付费办法中，参保居民在定点医院选择单病种结算的费用支付标准是多少？
　　答：参保群众因单病种结算病种范围内疾病住院治疗时，经定点医院和参保群众同意并签署单病种结算协议后，参保群众只需向定点医院支付下表规定金额，除此外不再承担任何费用。
三级医院个人自付额（单位：元）
二级医院个人自付额（单位：元）
子宫肌瘤+经腹子宫次全切术
子宫肌瘤+经腹子宫全切术
子宫肌瘤+经腹子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤+腹腔镜子宫肌瘤剔除术
卵巢肿瘤手术（单侧、良性）
卵巢肿瘤手术（双侧、良性）
前列腺增生+经尿道前列腺电切术
白内障+超声乳化摘除+人工晶体植入术（单侧，不含晶体）
白内障囊外摘除+人工晶体植入术（单侧，不含晶体）
胆囊炎（结石）+经腹胆囊切除术
胆囊炎（结石）+经腹腔镜胆囊切除术
单纯性阑尾炎+阑尾切除术
单侧腹股沟疝+充填式无张力疝修补术（不含补片）
声带息肉手术治疗
胃息肉手术治疗
直肠息肉手术治疗
骨折内固定取出术
　　2、精神类疾病如何报销？个人负担多少？
　　答：日起，我市基本医疗保险参保群众因精神类疾病在我市境内定点医院住院治疗时，个人每天负担10元，年度内个人负担最高不超过3000元。除此之外，定点医院不得再向参保群众收取任何费用。
　　3、新开展的门诊手术治疗项目，参保人员个人负担费用为多少？
& & 　答：参保群众（不含城镇居民参保人员）因白内障、腰椎间盘突出、翼状胬肉、肛周脓肿、外痔等需在门诊进行以下手术治疗时，个人只需按以下金额向定点医院支付费用，除此外不再承担任何费用。
　　（1）白内障囊外摘除+人工晶体植入术（不含晶体），三级医院个人自付600元，二级医院个人自付400元；
& & 　（2）腰椎间盘突出介入治疗，三级医院个人自付700元，二级医院个人自付500元；
　　（3）翼状胬肉手术治疗，三级医院个人自付600元，二级医院个人自付500元；
　　（4）肛周脓肿手术治疗，三级医院个人自付700元，二级医院个人自付600元；
　　（5）外痔手术治疗，三级医院个人自付900元，二级医院个人自付700元；
　　二、《关于调整城镇基本医疗保险有关问题的通知》（铜人社发〔2015〕83号）
　　（一）调整背景及主要内容
　　日我市正式启动实施城镇居民医疗保险工作，实行市级统筹。2009年在陕西省内率先实现城镇职工医疗保险市级统筹，基本医疗保险各项待遇政策同时大幅度提高。实行市级统筹和调整待遇政策，在方便广大参保群众就医结算、减轻参保群众医疗费用压力的同时，也加大了城镇医疗保险统筹基金的负担，城镇职工医疗保险统筹基金出现收不抵支。
　　随着医疗保险制度改革的深入进行，一些深层次的矛盾和问题逐步显现，医、保、患三方责权利需要进一步明确，医疗保险基金的保障范围、使用效率需要及时调整和改进。同时，参保群众对医疗保险服务水平也提出了更高的要求，特别是在个人帐户支付范围较窄、特殊医用材料负担过重、部分审批事项程序繁琐等。为此，我们在认真分析基金运行数据及梳理现行医疗保险政策的基础上，根据《社会保险法》相关规定，参考外地市经验，并多次向企业职工、参保患者、双定机构管理人员、人大代表、政协委员、医疗保险经办机构工作人员征求意见，对医疗保险相关政策进行了调整。
　　此次调整主要包括：一是取消新参保人员的待遇等待期，同时为了强化自觉缴费责任，鼓励及时足额缴费，明确无故中断缴费的参保单位和人员的待遇等待期。
　　二是进一步扩大个人帐户支付范围，将个人帐户的支付范围扩大到参保人员在定点医院发生的需个人支付的所有医疗费用。
　　三是调整了高值特殊医用材料的报销政策。对于诊疗过程中应用到的冠脉支架、心脏起搏器、骨固定材料等特殊医用材料，其报销政策由原来的按国产、进口确定调整为按材料单价确定。
　　四是明确了转外就诊报销的范围。按照《社会保险法》及相关政策规定，除危急重症患者就近就医或经省级异地就医平台定点医院建议转省外就医时发生的医疗费用外，其它不予报销。
　　五是调整了学生儿童常见病、多发病门诊治疗的报销政策。
　　六是简化定点零售药店的申报程序。
　　（二）政策问答
　　1、政策调整后对城镇基本医疗保险参保等待期是如何规定的？
　　答：鉴于我市城镇基本医疗保险参保率达95%以上，实现了政策全覆盖和人群全覆盖，此次调整取消了城镇基本医疗保险参保等待期，参保人员首次参保次月起即可享受我市城镇基本医疗保险待遇。
　　2、中断缴费的参保人员如何享受待遇？
　　答：参保单位未按规定及时为职工申报缴费，参保居民未在规定缴费期内缴纳费用的，视为中断缴费。
　　我市城镇基本医疗保险参保人员，中断缴费在12个月内的，缴清欠费的次日后享受待遇。中断缴费超过12个月的，缴清欠费之日起满3个月后享受基本医疗保险待遇，6个月后享受大额医疗补助（或大病保险）待遇。不能缴清欠费的，再次缴费之日起满6个月后享受基本医疗保险待遇，12个月后享受大额医疗补助（或大病保险）待遇。
　　3、本办法执行前已经补缴欠费但未完全清欠的，是否需要按本办法全部补清？
　　答：不需要。7月1日前已补费并享受待遇的，不需按新政策重新补费。
　　4、新生儿如何办理参保？
　　答：新生儿参加我市城镇居民医疗保险的，自出生之日起90日内，由代理人持出生医学证明即可办理参保手续,缴费后享受待遇，待遇期自出生之日起。如需变更信息的，由其代理人持相关资料在参保地医疗保险经办机构办理变更手续。
　　5、我市城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围？
　　答：城镇职工基本医疗保险个人账户主要用于参保人员门诊就医、购药所发生的医疗费用以及住院医疗费用中个人自付的部分。2009年，我市扩大城镇职工基本医疗保险个人帐户支付范围，将参保人员大额医疗补助个人应缴纳部分；代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。支付参保人及其亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用；支付参保人员及其亲属预防接种的疫苗费用；支付参保人及其亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用列入个人账户支付范围；并取消了个人帐户的使用药品定量和金额限定，不再实行处方购药。
　　从日起，我市城镇职工医疗保险个人账户可用于支付参保人在定点医院发生的需个人支付的所有医疗费用，即乙类药品、诊疗项目个人需承担部分，住院期间起付标准和需个人按比例负担部分。
　　6、使用人血白蛋白、血液制品的如何审批？
　　答：我市城镇医疗保险参保人员因肝、肾功能衰竭、恶性肿瘤晚期住院治疗期间需使用人血白蛋白，或因病情需要使用血液制品，由就诊的定点医院根据规定进行符合性审核后，按基本医疗保险政策报销。
　　7、参保人员在门诊日间手术和住院期间使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》范围内特殊医用材料的，如何报销？
　　答：参保群众因病情需使用冠脉支架、心脏起搏器、骨固定材料等特殊医用材料的，定点医院应征得参保群众同意，并签署医患协议后，按下表比例报销，报销部分由统筹基金直接支付（住院期间使用的，不再参与住院报销比例计算）。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 人员类别 单价
5000元（含）以内
5000元（不含）—12000元（含）
12000元（不含）—40000元（含）
40000元（不含）以上
& 　　8、参保人员需在市外就医的，怎样报销？
　　答：参保人员在市外定点医疗机构就医的，持我市二级以上定点医疗机构转诊证明或就诊医院住院证明，三日内向参保地医疗保险经办机构备案，即时结算。
　　前往定点范围外医疗机构就诊的，除以下两种情形外，费用不予报销：
　　（1）危、急、重症患者需就近抢救治疗的，需在入院治疗五个工作日内由其参保单位经办人（或委托人）将其就医情况书面（详细陈述就诊时间、地点、病情及治疗情况）内向参保地医疗保险经办机构备案，办理报销时，应提供急救病史资料等相关证明材料。
　　（2）经我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医，出具转诊证明并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　9、学生儿童患特定门诊疾病的如何报销？
　　答：城镇居民医疗保险参保学生儿童患特定门诊疾病需门诊留关治疗的，持诊断证明到定点医院医保科登记后，政策范围内医疗费用一级及以下医院按90%、二级医院按80%，三级医院按70%比例给予报销，全年累计报销不超过3000元，即时结算。定点医疗机构应按我市基本医疗保险服务协议要求妥善保管相关单据，便于各级医疗保险经办机构审核。
　　参保学生儿童特定门诊疾病包括：①支气管炎；②支气管肺炎；③心肌炎；④过敏性紫癜；⑤泌尿系感染；⑥急性肾小球肾炎；⑦婴幼儿哮喘；⑧血小板减少性紫癜；⑨营养性贫血；⑩小儿脑性瘫痪。
　　10、参保居民住院起付金累计金额为多少？
　　答：参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员，年度内所承担的起付金累计达到4000元（含）的，不再支付起付金。
　　11、药店如何申报我市医疗保险定点零售资格？
　　答： 7月1日起,铜川市医保定点医院（药店）服务平台正式上线。我市境内依法开办，具备医疗服务、药品零售资格，自愿承担医疗保险服务并依法为员工缴纳社会保险的医院和药店，可登录市人社局门户网站 （http://www.），在“快捷入口”处点击“我是双定机构”进行注册，填写有关信息并按要求提交资料后，由各级医疗保险经办机构按划定的权限进行网上初审。初审通过的医院（药店）可在此平台下载指定类别的医保服务协议书，签字并加盖公章后报相应医疗保险经办机构签订医保服务协议。新增双定机构持医保服务协议联系安装信息系统后，即可开展相关医保服务。
　　12、本《通知》执行时间？
　　答：本《通知》自日起执行，未涉及内容按原办法执行。
　　三、《关于调整职工生育保险、城镇居民生育保障待遇的通知》（铜人社发〔2015〕84号）
　　（一）调整背景及主要内容。
　　我市城镇职工生育保险工作于2005年1月起启动实施，2009年5月实行市级统筹。2009年我市被确定为全国七个城镇居民生育保障试点城市之一， 2010年启动实施了以“保障范围广，保障层次高，待遇支付快”为目标的城镇居民生育保障制度，有效地保障了育龄妇女因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健。日起，阶段性降低职工生育保险费率，费率降低50%，进一步减轻了企业负担。
　　为提高生育保险基金的运行效率，解决群众提出的生育保险支付项目少、结算方式复杂等意见和建议，我们对生育保险支付单位和付费方式进行调整，进一步简化生育保障待遇享受的办事流程，确保参保群众的生育保障待遇落到实处。
　　此次调整主要包括：一是简化生育保险卡的申领手续，参保群众进行备案后即可享受相关待遇；二是符合我市《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施范围》的费用，全部由生育保险基金支付，并即时结算；三是明确了生育保险基金的付费办法为定额付费。
　　（二）政策问答
　　1、调整后参保人员如何享受生育保险待遇？
　　答：我市城镇职工生育保险、城镇居民医疗保险参保人员怀孕后，向参保地经办机构登记，享受生育保险待遇。其住院分娩期间、计划生育手术所发生的医疗费用符合《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《铜川市基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准》的，均纳入城镇职工生育保险、城镇居民医疗保险基金支付范围，即时结算。
　　2、计划生育手术费用如何报销？
　　答：参保人员在定点医疗机构因计划生育手术发生的“三大目录”范围内的医疗费用，持医保卡（或社保卡）即时结算。
　　3、生育保险定点医院的范围？
　　答：日起，城镇基本医疗保险定点医院均为职工生育保险、居民生育保障定点医院（含通过省级异地就医结算平台进行结算的省级定点机构）。
　　参保人员需前往省级异地就医结算平台的定点医院就医的，凭我市境内定点医院转诊证明或就诊医院住院证明到参保地医疗保险经办机构办理转院备案手续，出院后持相关资料按我市职工生育保险、居民生育保障政策报销。
　　4、参保人员前往定点范围外医疗机构生育产生的费用如何处理？
　　答：职工生育保险参保人员、享受居民生育保障待遇人员前往非定点范围医疗机构生育的，其发生费用参照城镇基本医疗保险相关规定处理。即：
　　除以下两种情形外，费用不予报销：
　　（1）危、急、重症患者（含因公外出、探亲、旅游期间突发疾病的）需就近抢救治疗并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　（2）经我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医，出具转诊证明并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
　　5、本《通知》执行时间如何界定？
　　答：《通知》自日起执行，自日0时起结算的医疗费用按新办法执行。
　　《通知》中未调整的政策内容按原规定执行。
　　四、关于印发《铜川市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法》的通知(铜人社发〔2015〕85号)
& 　　（一）调整背景及主要内容
　　近年来，我市人口老龄化趋势明显，慢性病发病人数显著增长，参保群众对慢性病鉴定、报销、结算程序提出更高要求。同时，由于日常慢性病管理中强调了医疗保险基金的保障责任，定点医疗机构（零售药店）对慢性病准入、规范用药及费用控制的责任意识薄弱，参保群众自我健康管理的意识尚未形成，造成医疗保险基金支出压力增大，浪费严重。
　　通过对外地市慢性病管理经验进行调研、考察，慢性病实行年度报销限额管理是各地市普遍做法，陕西省省直、西安市等省内其他地市在2009年起逐步推行，并取得良好的效果。在此基础上，我们对近四年来我市门诊特殊慢性病的人均费用、人均统筹报销金额及平均报销比例进行了分析，并充分考虑了影响统计数据的其他因素，经广泛征求参保群众、经办人员以及医务人员的意见，对慢性病费用保障和控制提出了调整意见。
　　此次调整的主要内容包括：
　　一是规范了我市基本医疗保险慢性病病种范围。增加了银屑病、胃和十二指肠溃疡、慢性肺源性心脏病、强直性脊柱炎4个病种；将肺气肿、慢性支气管炎合并入慢性阻塞性肺病。
　　二是确定了各病种的年度最高报销限额。根据此前四年各病种的费用构成及结算数据分析结果，明确了各病种的年度最高报销限额。调整后，门诊特殊慢性病的平均报销比例将达到70%，高于此前四年平均63%的标准。为了保障参保群众患有多种慢性病时的医疗保险待遇，此次调整也明确，在其申报病种中年度报销限额最高的基础上增加1200元/年。
　　三是明确了慢性病各病种的鉴定标准和用药范围。经广泛征求医疗专家意见，并参考兄弟地市慢性病鉴定标准的基础上，制订了慢性病鉴定标准及用药范围。参保群众在申报慢性病鉴定时，应按鉴定标准所列条件提供相应证明材料供医疗鉴定专家参考，不能提供时应在定点鉴定医院进行现场检查确认。
　　四是对慢性病的鉴定和报销程序进行了调整，鉴定权限下放到我市二级以上定点医院，并要求五日内办结；费用结算方面则取消报销制，由参保群众持卡直接在我市定点药店及定点医院刷卡结算。定点医院通过签订协议的方式，自愿承担并按确定的鉴定标准和用药范围开展慢性病鉴定及确定用药方案等工作。
　　（二）政策问答
　　1、享受我市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇的人员范围？
　　答：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，享受相关待遇的参保人员。
　　2、门诊特殊慢性病病种范围？
　　答：门诊特殊慢性病病种范围：（1）糖尿病；（2）原发性高血压病；（3）多耐药肺结核；（4）精神分裂症；（5）肝硬化（失代偿期）；（6）冠状动脉硬化性心脏病；（7）慢性再生障碍性贫血；（8）脑梗塞后遗症；(9)脑出血后遗症；(10)慢性活动性肝炎；(11)系统性红斑狼疮；(12)类风湿性关节炎；(13)慢性阻塞性肺病；（14）风湿性心脏病；（15）运动神经元病；（16）慢性肾小球肾炎；（17）肾病综合症；（18）慢性肾盂肾炎；（19）慢性肾功能不全；（20）支气管哮喘；（21）血小板减少性紫癜；（22）癫痫；（23）抑郁症；（24）帕金森氏病；（25）甲状腺功能亢进；（26）甲状腺功能减退；（27）脉管炎；（28）银屑病；（29）胃和十二指肠溃疡；（30）慢性肺源性心脏病;（31）强直性脊柱炎。
　　3、参保人员如何申报慢性病?
　　答：参保人员患慢性病病种范围内疾病，经我市二级以上医疗机构诊断需长期门诊药物治疗的，向定点鉴定医院提出申报。定点鉴定医院医疗专家根据《铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》，在5个工作日内完善相关化验和检查，在申报人提交的《铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》上签署鉴定结论，通过鉴定发放门诊慢性病病历，并结合参保群众的病情，确定其慢性病用药方案。
　　通过鉴定的参保人员需在足额缴费后，按规定享受待遇。
　　4、慢性病鉴定申报需提供哪些资料？
　　答：参保人员按照《铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准及用药范围》的要求提交慢性病申报资料。不能提供相关资料，定点鉴定医院应及时予以完善。参保群众可登录市人社局门户网站（http://www.），点击网站右侧“热门服务”栏目中“慢性病鉴定标准及用药范围”查阅相关信息。
　　5、已享受慢性病待遇的参保人员还需重新办理鉴定手续吗?
　　答：不需要。原已通过鉴定并享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保患者，于7月30日前到定点鉴定医院确定用药方案后，在我市定点医院（药店）持卡购药，即时结算。
　　6、已通过鉴定但未享受待遇的人员是否需重新鉴定？
　　答：日后通过鉴定但未享受待遇的参保人员无需重新鉴定。2015年以前通过鉴定但未享受待遇的参保人员应按本办法重新鉴定。
　　7、异地安置人员如何办理指定慢性病确诊审核手续?
　　答：可选择我市定点鉴定机构进行慢性病鉴定，或经参保地医保经办机构出具《铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书》后，由其现居住地三级医疗机构进行。委托鉴定过程中形成的化验、检查报告单等资料提交参保地医保经办机构备案。
　　通过鉴定的异地安置人员应在其异地安置申报的定点医疗机构就医购药，每半年凭门诊病历、购药明细及财税发票到参保地医保经办机构报销。
　　8、慢性病患者如何确定自己的鉴定医院？
　　答：我市现有的慢性病定点鉴定医院有：铜川市人民医院（北院）、铜川市人民医院（南院）、铜川矿务局中心医院、铜川矿务局精神卫生康复中心、耀州区人民医院、宜君县人民医院。
　　参保群众可根据自身病情就近选择铜川市人民医院（北院）、铜川市人民医院（南院）、铜川矿务局中心医院、铜川矿务局精神卫生康复中心进行慢性病鉴定和用药方案确定。宜君县、耀州区参保群众可就近分别选择宜君县人民医院、耀州区人民医院。
　　9、用药方案制定后如何变更？
　　答：定点鉴定医院医疗专家根据申报慢性病的参保人员病情，结合申报病种的用药范围为其制订用药方案，用药方案应同时明确其有效时限。参保人员因病情发生变化或其原用药方案有效时限到期时，可前往为其制订用药方案的定点鉴定医院进行变更，其他医院不可更改。
　　10、门诊特殊慢性病如何报销?
　　答：通过鉴定的参保人在定点医疗机构（零售药店）发生的，符合《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）范围及本人用药方案的药品费用，先由个人账户支付，个人账户不足支付时，由基本医疗保险统筹基金按80%比例报销，年度内报销不超病种年度最高限额和统筹基金封顶线。
　　参保人员用药方案确定后，在定点医院（药店）购药时实行即时结算。
　　11、患有多种慢性病的参保人员可以同时选择多个病种吗?其待遇标准如何确定？
　　答：可以。参保人员同时患有两种及以上慢性病时，其年度最高限额在申报病种限额最高的病种基础上增加1200元。
　　12、慢性病患者鉴定后，如何增加慢性病病种？
　　答：在鉴定医院提出鉴定申请通过后即可随时增加，次月享受增加病种的待遇。
　　13、参保人可变更慢性病病种吗?
　　答：如需变更病种，须同时具备以下2个条件：
　　（1）在原病种鉴定生效的次年提出；
　　（2）在办理变更手续的当月，原病种药费没有报销。
　　14、通过鉴定的参保人员什么时候开始享受相应待遇?
　　答：参保人员在慢性病鉴定通过并按规定确定用药方案的次月起按规定享受待遇。
　　15、参保人患病住院期间，能否同时享受慢性病待遇?
　　答：参保人患病住院期间不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。
　　　16、此次对门诊慢性病按病种实现年度最高限额，最高支付限额为多少？
　　答：慢性病实行年度报销限额是各地市普遍做法，陕西省省直、西安市等省内其他地市在2009年起逐步推行。我们对近四年来我市门诊特殊慢性病的人均费用、人均统筹报销金额及平均报销比例进行了分析，并充分考虑了影响统计数据的其他因素，确定了各病种的年度最高报销限额。调整后，门诊特殊慢性病的平均报销比例将达到70%，高于此前四年63%的平均报销比例。
　　具体限额标准如下（按病种）：
　　（1）糖尿病：4200元；（2）脑梗塞后遗症：3000元；（3）原发性高血压病：3200元；（4）脑出血后遗症：4000元；（5）多耐药性肺结核：4200元；（6）慢性活动性肝炎4200元；（7）精神分裂症：3400元；（8）系统性红斑狼疮：6000元；（9）肝硬化（失代偿期）：4200元；（10）类风湿性关节炎：4200元；（11）冠心病：3400元；（12）慢性阻塞性肺病：3000元；（13）慢性再生障碍性贫血：5800元；（14）风湿性心脏病：4200元；（15）支气管哮喘：3000元；（16）运动神经元病：8000元；（17）慢性肾小球肾炎：6000元；（18）肾病综合症：5000元；（19）慢性肾功能不全：6000元；（20）慢性肾盂肾炎：4200元；（21）血小板减少性紫癜：5000元；（22）癫痫：3400元；（23）帕金森氏病：4200元；（24）甲状腺功能亢进：1600元；（25）甲状腺功能减退：1600元；（26）脉管炎：1600元；（27）抑郁症：3400元；（28）银屑病：4000元；（29）胃和十二指肠溃疡：3000元；（30）慢性肺源性心脏病：3000元；（31）强直性脊柱炎：4200元。
　　17、未通过鉴定的人员，如何申请复查？
　　答：未通过鉴定的参保人员对鉴定结果有异议的，可在15日内向市医疗保险事业管理中心申请复查，市医疗保险事业管理中心指定定点医疗机构复查。
　　参保患者15日内未提出复查申请的，可在完善相关资料后向首次鉴定医院重新申报鉴定。
　　18、本次调整后门诊大病治疗如何鉴定？
　　答：门诊大病治疗的鉴定参照门诊慢性病鉴定程序，由参保群众到定点鉴定医院申报鉴定并确定用药方案，实现即时结算。
　　19、血友病、白塞病如何门诊报销，待遇如何？
　　答：此次新增的门诊特殊疾病血友病、白塞病患者，持相关诊断资料到我市门诊慢性病鉴定医院鉴定，由鉴定医师结合患者已明确诊断的治疗方案确定用药方案后享受待遇。
　　因门诊治疗血友病、白塞病的符合基本医疗保险规定的费用，先由个人账户支付，个人账户不足支付时，职工医疗保险参保人员由统筹基金按70%比例报销，城镇居民医疗保险参保人员按60%比例报销。
　　20、本《办法》的执行时间。
　　答：本《办法》施行前的慢性病费用仍按原办法执行。7月1日后，参保人员因未及时确定用药方案不能即时结算的，可由参保地医保中心手工结算一次。2015年度的慢性病年度最高限额按月平均，例：糖尿病患者从日至12月31日的限额为2100元，如有合并病种的增加600元。
　　从日起，除异地安置人员外，其他门诊慢性病购药费用全部实行即时结算。
[网络编辑：周治江]
[信息审核：许萌]
[信息初审：许萌][信息复审：许萌]
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