On-line version ISSN
Arq Bras Endocrinol Metab vol.44 no.2 S?o Paulo Apr. 2000
http://dx.doi.org/10.-00007
artigo original
C?ncer de Tireóide: o Comprometimento Bilateral Constitui
Fator de Risco? Revis?o de 473 Casos Operados e Seguidos Até 35 Anos
José C. da Rosa
Luiz A. Rom?o
Jo?o B. Piovesan
Ezon V.A.P. Ferraz
Leonel L. Oliveira
Se??o de Cirurgia Endócrino, e
Cervical, Servi?o de Cirurgia. Geral do
Hospital do Servidor Público Estadual
(HSPE), S?o Paulo, SP.
Recebido em 22/10/1998
Revisado em 06/01/2000 e 07/02/2000
Aceito em 10/02/2000
Os autores apresentam uma revis?o de cinco mil tireoidectomias realizadas de 1962 a 1999. A amostra mostrou 473 casos de carcinoma diferenciado tireóideo operados na Se??o de Cirurgia Endócrina do Servi?o de Cirurgia Geral do Hospital do Servidor Público Estadual, S?o Paulo. O tratamento básico do tumor primário consiste na completa extirpa??o da gl?ndula (tireoidectomia total). No exame histológico do material cirúrgico, ambos lobos da gl?ndula foram examinados. Houve uma les?o bilateral em 36% dos casos, e unilateral no restante (64%). O acompanhamento destes pacientes (teste de Kaplan-Meier, Regress?o de Danos Proporcionais e teste de logrank) mostrou probabilidade de sobrevida de 91% para os casos unilaterais e 70% para os bilaterais (p&0,0001). (Arq Bras Endocrinol Metab : 144-7)
Unitermos: Carcinoma tireó T Dissemina??o intra-glandular.
The authors present a review of 5,000 thyroidectomies performed from 1962 to 1999. The sample showed 473 cases of differentiated thyroid carcinoma operated at the Endocrine Section, Surgical General Department of Hospital do Servidor Público Estadual, S?o Paulo. The basic treatment of the primary tumor was complete extirpation of the gland (total thyroidec-tomy). Histologic examination of the surgical material comprised both lobes of the gland. There was a bilateral involvement in 36% of the cases and unilateral in the remaining (64%). The follow-up of these patients (Kaplan-Meier test, Proportional Hazards Regression and logrank test) showed survival probability of 91% for the unilateral cases and 70% for the bilateral ones (p&0,0001). (Arq Bras Endocrinol Metab : 144-7)
Keywords: T T Intra-glandular dissemination.
O ENCONTRO DE LES?O MALIGNA bilateral nos tumores
tireóideos, clinicamente unilaterais, ou seja, localizado aparentemente num
único lobo, reveste-se de extrema import?ncia quer sob o ponto de vista clínico
e epidemiológico como anatomopatológico, cirúrgico, etc. Tal les?o ou les?es
localizadas no lobo contralateral e n?o diagnosticadas pré-operatoriamente,
pela semiotécnica e ou através de imagens, podem ser evidenciadas durante a
opera??o pelo cirurgi?o através da palpa??o, pelo patologista durante o exame
peri-operatório de &congela??o& ou na maioria das vezes durante o
exame anatomopatológico final com a pe?a fixada em parafina.
A maioria das publica??es sobre o assunto apresenta resultados extremamente
variáveis, com prevalência bilateral de malignidade desde 20 (1,2) até 88 %
(3). Tais fatos, aliados ao reduzidíssimo número de apresenta??es nacionais
referentes a este tema (4), nos levaram a apresentar alguns dados obtidos sobre
473 casos de carcinoma diferenciado tireóideo (CD) provenientes de 5 mil tireoidectomias
realizadas. O principal objetivo dessa pesquisa clínica foi verificar a prevalência
do tumor em ambos os lados do pesco?o, compará-los com os unilaterais e observar
eventual influência sobre a mortalidade (fator prognóstico). Diversas publica??es
(5-7) limitaram-se a analisar a bilateralidade macro ou microscópica sem se
preocupar com a influência prognostica desta ocorrência.
CASU?STICA - METODOLOGIA
Foram revistas, nos nossos arquivos, as fichas correspondentes a 5.000 tireoidectomias
realizadas no período de 1962 a 1999 no HSPE e no Hospital Santa Catarina, encontrando-se
650 casos de CT, classificados segundo os critérios da Organiza??o Mundial de
Saúde, OMS (). Encontramos 543 casos de CD, desses
conseguimos rever e analisar 473 que constituem o conteúdo desta apresenta??o.
Em todos os casos, a opera??o realizada foi a tireoidectomia total (TT) em
um ou dois tempos operató as fichas foram separadas em dois grupos, segundo
o encontro (grupo A) ou n?o (grupo B) de comprometimento bilateral da neoplasia.
Tais dados foram analisados e os resultados avaliados através de curvas de sobrevida
pelo método de Kaplan Meier (8). A signific?ncia estatística da diferen?a de
resultados dos grupos A e B foi calculada pelo método de &logrank&
estabelecendo-se como nível de signific?ncia p = 0,05. A análise multivariada
foi feita pelo método de regress?o proporcional de Cox, analisando-se a bilateralidade
do tumor, a distribui??o por sexo, e a idade dos pacientes (até 45 anos e maior
que 45 anos). Foram utilizados os programas NCSS& e Excel&
para os cálculos estatísticos.
RESULTADOS
Dos 473 casos de CD (56% papilíferos e 44% foliculares), 87% pertenc a idade variou de 13 a 85 anos (x = 43&14,6 mediana=42). Em 36% dos casos foi encontrada les?o bilateral macro ou microscópica, única ou múltipla (grupo A), em 64% a les?o limitou-se a um único lobo (grupo B).
Na , as curvas de seguimento dos grupos A e
B foram &plotadas& com o tempo de follow-up. A probabilidade
ou expectativa de sobrevida do grupo A foi de 70% e a do grupo B de 91% (p&0,001)
aos 37 anos de estudo.
O teste de logrank mostrou que a idade (pacientes até 45 e maiores que 45
anos) e a bilateralidade (um lado acometido apenas e dois lobos com tumor) foram
significativas na sobrevida quando comparados isoladamente. Pacientes com idade
maior que 45 anos tiveram pior prognóstico (p=0,000001) bem como aqueles com
presen?a de tumor bilateral na gl?ndula (p=0,000054). O teste de Cox mostrou
que o sexo (p=0,94) n?o tem signific?ncia quanto à sobrevida, porém a idade
acima de 45 anos (p=0,00001) e a bilateralidade (p=0,00047) foram altamente
significativos.
Necessário se torna, inicialmente, esclarecer que nosso estudo visou, principalmente,
a bilateralidade do CT, o que encontramos em cerca de um ter? esse
achado tem acontecido desde o início das atividades de nosso grupo, há alguns
decênios. Julgamos, como já referimos, ser esse achado importante, entre outros,
para justificar a realiza??o da TT no CD. Como vemos, diversos cirurgi?es () adeptos da cirurgia radical para essas neoplasias malignas baseiam-se,
em parte, no encontro de malignidade no lobo contralateral (9-11).
&E freqüente, também, referências à dissemina??o do processo maligno
no lobo, inicialmente comprometido (12,13), o que está fora
desejávamos, unicamente, verificar a prevalência bilateral do CD, acompanhar
tais casos e verificar a eventual influência dessa bilateralidade na evolu??o
dos doentes, o que n?o foi feito pela maioria dos estudiosos do assunto.
Diversos autores, baseados em dados anat?micos e anatomopatológicos, tentam explicar a prevalência de comprometimento bilateral através de micrometástases oriundas do lobo ipsilateral atingindo o contralateral por meio de pequenos vasos linfáticos que cruzam o istmo. No entanto, essa idéia n?o explica o que aconte assim, freqüentemente, deparamos durante a cirurgia com gl?ndulas
em diversos desses casos constatamos les?o bilateral. Desde os trabalhos clássicos de Rouvière (1912), sabe-se que a comunica??o linfática entre os lobos tireóideos via istmo n?o é constante. Tais fatos refor?am a idéia da multicentricidade do CD, principalmente o tipo papilífero.
No que se refere à enorme variabilidade da incidência (20 a 87%) de tumores bilaterais, alguns fatores devem ser ponderados, tais como tamanho da amostra, constata??o microscópica de les?es, número de cortes da pe?a operatória, etc.
Pelos motivos expostos, entre outros, somos adeptos da TT como tratamento
inicial de CD eventualmente seguido da administra??o de dose ablativa de radioiodo
(I131) para destruir algum tecido remanescente e seguimento do paciente
por toda a vida, pois, embora a recorrência da moléstia e o comprometimento
linfonodal cérvico-mediastinal
e metástases à dist?ncia ocorram com maior freqüência nos primeiros anos após
a cirurgia, a mortalidade tem sido referida até 20 anos após o tratamento, o
que aconteceu em alguns de nossos casos.
CONCLUS?ES
Os resultados de nossos dados sugerem indica??o de cirurgia radical para tumores tireóideos primitivos.
O encontro de comprometimento bilateral no carcinoma diferenciado da tireóide
influencia desfavoravelmente o seu prognóstico.
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Endere?o para correspondência:
José C. da Rosa
Rua Abílio Soares 666, Apto. 104
S?o Paulo, SP.
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