如何把握不同类型医疗纠纷诉讼的风险之：医疗服务合同纠纷
如何把握不同类型医疗纠纷诉讼的风险
之：医疗服务合同纠纷
医疗纠纷维权网& 张洪涛律师
日修订的《民事案件案由规定》对医疗纠纷案件规定了医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷两种案由，其中医疗损害责任纠纷又细分为侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷，除此之外，《规定》中找不到其他相关案由。应当说，医疗损害责任纠纷也并不只有侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷，法院对于通常所说的医疗过错侵权纠纷直接以医疗损害责任纠纷进行立案。
《侵权责任法》实施之后，医疗损害赔偿案件的举证责任发生了较大变化，这要求医患双方进行医疗纠纷诉讼时应当具备更高的诉讼技巧。的对不同类型的医疗纠纷案件的诉讼风险进行了总结，归纳出各类诉讼的风险点、诉讼技巧，指导当事人如何规避风险、如何举证、如何减轻自己的举证责任以及增加对方的举证义务。
一、医疗服务合同纠纷：也称医疗服务合同违约之诉。
法律风险在于：尽管医疗机构对于医疗损害侵权之诉非常熟悉，但是对于违约之诉，医患双方均非常陌生，律师和法官也缺乏实际的操作经验。这是因为，医疗纠纷案件绝大多数是侵权之诉，违约之诉少之又少。而且，医疗服务合同不同于通常的民商事合同，不能完全按照合同法的规定来处理，比如：医疗服务合同不是等价有偿的合同（医疗机构收取的医疗费不能与患者的生命和健康形成对价）、医疗服务合同的成立不一定是医患双方真实的意思表示（如：昏迷病人被送往医院，并且无人交费，即使医生不想收治，也不得拒绝救治，这是因为对于急危患者，医疗机构有紧急救治的法定义务，这种强制缔约义务不符合医疗机构的真实意图，另一方面，昏迷患者也无法做出意思表示）。正因如此，医疗服务合同具有很大的不确定性，法律界在很多问题上还没有达成共识，如何更好的处理这类案件对于医疗机构和法院来说也是一个需要重视的新课题。
一般来说，除非医患双方对于医疗服务合同的疗效和治疗结果作出了明确的书面约定，否则疗效和结果不能作为医疗机构是否违约的认定依据。一般民商事合同不以违约方存在过错作为违约的构成要件，只要存在违约的事实就构成违约。但是，在医疗服务合同中，医疗机构的违约行为常常以存在过错为构成要件，没有过错可能就不构成违约。而且，医疗机构即使违约，造成患者损害，也不意味着医疗机构应当承担全部的责任。
医疗服务合同的违约之诉通常在财产损害案件中提起，例如：
[案例1]最高人民法院在2004年8月发出的一期公报中提供了一个判例：江苏的一对夫妇，因为结婚7年未育，前往江苏省人民医院就医。他们与医院签订了“试管婴儿辅助生育治疗协议和须知”，但协议中没有约定采取哪种技术手段开展治疗。患者在缴纳费用时，特意对照了该医院列举的人工辅助生育A技术的收费标准，发现医院计划给他们实施的就是A技术。交费后，医务人员采集了患者丈夫的精子。医务人员经过观察，认为精子情况更适宜采取B技术进行治疗。医务人员遂按照B技术进行了操作。结果治疗失败了。这对夫妇遂以江苏省人民医院擅自改变治疗技术方案，导致治疗失败为由，请求法院按照《合同法》、《消费者权益保护法》和《民法通则》判令医院双倍赔偿医药费、误工费、精神抚慰费并公开道歉。南京市鼓楼区人民法院经审理认为：人民医院不是以赢利为目的的医疗机构，不属于经营者，人民医院向社会公众提供的是公共医疗卫生服务，而不是商业服务，故本案不应适用消费者权益保护法。但是，对于原告提起的违约之诉，应该先确定双方之间是否存在合同关系，以及合同是否生效。法院认为，医疗服务合同在患者向医院提出进行诊查、治疗的请求，并经医方作出承诺时成立。本案被告已经收取了原告缴纳的医疗费，原告与被告签订了“协议和须知”，被告也对原告进行了治疗，应当认定双方之间的医疗服务合同已经成立并生效。医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的，医院一方应当以足够的勤勉和高度的注意慎行事，又由于医疗行为具有高度的专业性，因此医院在履约中具有较高的裁量权。但医院与患者在医疗服务合同关系中是平等的民事主体，且医疗行为的实施结果会对患者的身体造成直接影响，若完全不考虑患者的选择权明显有失公平。在医疗服务合同中，医院负有对医疗方案的说明义务，而患者享有对医疗方案一定的选择权。在实施医疗方案之前，除非在紧急情况下，医院有义务就该医疗方案向患者或其代理人进行充分的说明。患者有权充分了解医疗方案可能给自己带来的后果，有权对医疗方案进行选择。一审法院判决江苏省人民医院赔偿原告医疗费用，驳回原告的其他请求。江苏省人民医院不服判决，上诉南京市中级人民法院。二审法院驳回上诉，维持原判。
[案例2]广州一位38岁的高龄孕妇，怀孕20周前在一所区级医院进行产前检查。该医院由于无法进行羊水穿刺检查，根据《母婴保健法》关于围产期保健的规定，该院建议孕妇去上级医院进行产前诊断。经上级医院产前检查未发现胎儿异常后，孕妇就一直在这医院接受围产期保健服务，并且产下一女婴。可是后来，产妇发现女儿行为异常，后被诊断为21－三体综合征，即先天愚型，属严重智力障碍。为此，该产妇将这家医院告上法庭，认为该医院没有针对高龄产妇的情况和下级医院的转诊意见，对自己进行羊水穿刺产前诊断，没有筛查出胎儿患有21－三体综合征，从而使自己失去了及时终止妊娠的机会。广东省医疗事故技术鉴定委员会在进行医疗事故鉴定时，认为患儿21－三体综合征，并非医疗行为有过错而造成，乃胎儿染色体异常造成，作出了不属于医疗事故的鉴定结论。法院经审理认为，《广东省母婴保健管理条例》中规定：“经产前检查，孕妇年龄超过三十五岁的，应当进行产前诊断。孕妇经产前诊断，发现胎儿有严重缺陷的，医师应当提出终止妊娠的医学意见。但被告医院没有对孕妇进行产前诊断，违反了法定义务，违反了高注意谨慎的义务，其行为构成了违约。依照《民法通则》和《合同法》的有关规定，作出了医院赔偿产妇产前检查的医疗费用的判决，至于原告提出的其他赔偿要求，待患儿四岁后进行残疾等级鉴定后再行诉讼。
相关法律规定：《合同法》第一百零七条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”
尽管医疗服务中通常不会签订医疗服务合同，但是并不代表医务人员的合同义务没有明确约定，《执业医师法》、《护士条例》等法律规定的医生和护士的法定义务当然成为医务人员的合同义务，医务人员违反了法定义务意味着违反了合同义务、构成违约，将会承担违约责任。
举证技巧：与其他的医疗纠纷诉讼不同，医疗机构也可作为原告提起医疗服务合同纠纷的诉讼，无论患方还是医疗机构作原告提起诉讼，均需要对医疗服务合同的成立承担举证义务，同时还要举证证明己方履行了合同义务。被诉违约方应当证明自己没有违约，还可以证明对方违反了法定或者合同义务。需要注意的是，医疗服务合同的义务不局限在医疗服务过程中，还可能包括合同终止后，例如：肿瘤患者出院时病理报告还没有作出，报告作出后，即使患者已经出院，医疗机构仍有义务告知患者病理结果以及下一步的治疗建议，这种通知义务便是合同的附随义务。
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医疗纠纷诉讼时效是多久，医疗诉讼应准备哪些证据？
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一、医疗纠纷诉讼时效是多久诉讼时效是指权利人在法定期限内不行使权利即丧失请求人民法院对自己权益予以保护的权利。法律对于诉讼时效的规定属于强制性规定。原告向法院提起诉讼必须在法律规定的诉讼时效内。否则，原告的胜诉权将消灭。根据《民法通则》第135条“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年，法律另有规定的除外”及第136条“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；（二）出售质量不合格的商品未声明的；（三）延付或拒付租金的；（四）寄存财物被丢失或损毁的”之规定可知，法律根据情况不同，规定了两种诉讼时效期间，即1年、2年。医疗纠纷的种类较多，医疗纠纷诉讼中涉及的法律关系也较为复杂，因此权利人可从两个不同的角度选择诉讼案由，即医疗侵权纠纷和合同违约纠纷。选择的角度不同，则法律所规定的诉讼时效也就不同。对于医疗侵权纠纷，则适用1年的诉讼时效，而对于合同违约纠纷，则适用2年的诉讼时效。患者如与医院发生纠纷后欲追究医院侵权责任的诉讼，适用特殊诉讼时效期间，诉讼时效为1年；如把医疗纠纷作为一种医疗合同纠纷，则适用普通诉讼时效期间为2年。但在一般情况下，人民法院受理医疗纠纷案件大多以医疗侵权纠纷受理。因此作为患者及其家属，在发生医疗纠纷后，一定要注意诉讼时效的规定，不仅有利于证据的收集，也可避免因超过诉讼时效而使自己丧失胜诉的权利。二、医疗诉讼应准备哪些证据如果委托律师代理医疗纠纷，则签署聘请律师协议和授权委托书，并缴纳律师费提交授权委托书。按以下顺序及时向法院提供证据材料，若聘有律师可以先向律师提供，由律师进行分类整理，选择提交。（一）患方的身份及亲属关系证明：患者身份证复印件，如患者死亡或不具有完全民事行为能力，则还需法定继承人或法定代理人（如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）的身份证及户口簿复印件；（二）病历资料复印件，包括患者门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院（死亡）小结等；（三）患者或家属的误工证明，如工资单或单位出具的工资证明；无工作单位的，由居委会或村委会出具无业证明；（四）相关费用单据和清单，有具体请求金额的，应提交诉讼请求金额的计算方法及清单。包括相关的医疗费单据、护理费单据、营养费单据、交通费单据；如患者伤残，需提供残疾等级证明和残疾用具费单据；如患者死亡，需提供丧葬费单据，伤残和死亡都应提供患者实际抚养的，无其他生活来源者的户籍证明及无业证明；（五）证明损害的事实发生的证据；（六）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；（七）其他，如证人证言等。
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一、医疗纠纷的处理方法有哪些无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。1、和解所谓和解是没有第三方介入......
南京医疗纠纷律师温馨提示：为避免当事人投诉无门，纠纷得不到及时解决，提起医疗纠纷诉讼时要选对正确级别的法院管辖案件。对此，法律规定：一审医疗纠纷案件一般由基层人民法院管辖，中级人民法院管辖在本辖区有重大影响的医疗纠纷民事诉讼案件；高级人民法院管辖在本辖区有重大影响的医疗纠纷民事诉讼案件。
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是合同纠纷还是侵权纠纷作者：上栗县人民法院民二庭 刘敏&&发布时间： 08:51:12&&&【案情】原告某花炮厂与被告黄某某自2013年起开始发生花炮引线买卖业务。由于被告引线质量较好，自2015年3月起成为原告的引线专供商。但2015年12月至2016年1月，因被告的引线质量不合格，使原告生产的鞭炮出现了断火现象，且导致外地客户退货2124件，散装11250万响出现质量问题。被告认为产品质量出现问题是因某笛音剂厂生产的笛音剂不合格所致。双方因赔偿事宜协商不成，原告诉至法院，要求被告赔偿原告经济损失438949元。&&&&【分岐】&&&&对于本案是产品侵权责任纠纷还是违约责任纠纷存在以下分歧：&&&&第一种观点认为，该案是产品侵权责任纠纷。该案存在生产者、销售者因产品存在缺陷而造成他人人身、缺陷产品以外的其他财产损害的事实。&&&&第二种观点认为，该案是产品违约责任纠纷。该案原被告之间有口头约定，且一直存在花炮引线买卖业务往来，存在买卖合同关系。因一方质量不合格导致另一方存在财产损失时应承担违约责任。&&&&第三种观点认为，违约责任和侵权责任竞合时，当事人可以选择进行违约或者侵权之诉。&&&&【评析】&&&&笔者同意第三种观点，理由如下：产品侵权责任是生产者、销售者因产品存在缺陷而造成他人人身、缺陷产品以外的其他财产损害时，应当承担的赔偿责任，是一种特殊的侵权责任。在审判实践中，缺陷产品致该产品的买受人损害，在产品销售者、制造者与买受人即受害人之间原本就存在合同关系，双方当事人就是这种合同关系的债权人和债务人，在发生缺陷产品造成损害之后，在加害人与受害人之间产生两个损害赔偿法律关系，一是侵权损害赔偿法律关系。二是违约损害赔偿法律关系，前者依据法律而发生，而后者依据合同约定的给付义务、附随义务、保护义务而发生，形成侵权责任与违约责任的竞合。因质量问题造成财产损失。在这个案件中，对原告某花炮厂而言，被告黄某某存在是否违约的问题，对原告某花炮厂而言，某笛音剂厂则存在是否侵权的问题，但违约责任与侵权责任的性质不同，就合同之诉而言，原告某花炮厂履行了自己的合同义务，被告黄某某应该提供质量合格的花炮引线，否则即构成违约，而原告出现财产损失由于被告的引线质量不合格，产品质量不合格是因某笛音剂厂生产的笛音剂不合格所致，所以也可以通过侵权之诉解决，这就是违约责任及侵权责任竞合时，如何解决它们之间的矛盾冲突，从而达到准确适用法律，正确审理案件的关键所在。　　我国合同法第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或依照其他法律要求其承担侵权责任。我国侵权责任法第四十三条规定，因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。由此可见，产品质量违约责任和侵权责任竞合时，受害人对竞合的赔偿请求权享有选择权，具体到本案种，原告选择的是买卖合同纠纷这个案由，说明当事人选择违约之诉，可以按照违约责任请求赔偿。第1页&&共1页}