半岛网1月19日消息&&从市获悉，近日，青岛出台了《关于印发的通知》（以下简称《通知》）。作为《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）的配套实施细则，《通知》进一步对大病医疗救助的条件范围、待遇资格、结算管理、医疗服务管理、信息系统管理等内容做出了具体规定。自今年起，城乡参保人享受统一的大病医疗救助待遇，救助种类增加至26种，全市社会医疗保险最高保障额度得到明显提升。大病医疗救助是青岛特有的一项民生保障项目，将进一步缓解城乡参保群众因病致贫、因病返贫的问题。
　　“特药特材”纳入大病医疗救助资金支付
　　青岛社会医疗保险参保人，在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇。根据《青岛市社会医疗保险办法》，参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。
　　其中，特药特材救助不设立救助起付线，支付比例为70；大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。另外，符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。
　　26种特药特材纳入救助范围
　　特药特材主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。自2015年起，青岛共有26种特药特材纳入大病医疗救助范围。其中，纳入特药救助的药品包括：达沙替尼片（施达赛）、曲妥珠单抗注射液（赫赛汀）、盐酸埃克替尼片（凯美纳）、苹果酸舒尼替尼胶囊（索坦）、盐酸沙丙蝶呤片（科望）、注射用醋酸兰瑞肽（索马杜林）、注射用重组人干扰素（β-1b）（倍泰龙）、波生坦片（全可利）、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）、盐酸厄洛替尼片（特罗凯）、吉非替尼片（易瑞沙）、西妥昔单抗注射液（爱必妥）、克唑替尼胶囊（赛可瑞）、重组人血管内皮抑制素注射液（恩度）、注射用硼替佐米（万珂）、培门冬酶注射液（艾阳）、注射用依那西普（恩利）、阿达木单抗注射液（修美乐）、注射用英夫利西单抗（类克）、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）、艾拉莫德片（艾得辛）、注射用伊米苷酶（思而赞）、注射用重组人凝血因子IX（贝赋）、碳酸镧咀嚼片（福斯利诺）。纳入特材救助的医用耗材包括：脑深部电刺激疗法刺激器（美敦力Activa&SC脑深部电刺激疗法产品组套）、722实时动态胰岛素泵系统。《通知》还对非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不纳入大病医疗救助范围的自费费用作出具体规定。
　　为方便广大参保群众，自2015年起，定点特供药店范围有所扩大。按照医药行业管理规定，定点特供药店须经生产厂商许可取得相关药品的物流代理权且药品配备到位才能进行销售。若要进一步了解定点特供药店及销售品种变化情况，市民可登陆青岛市人力资源和社会保障局官方网站www.查询。已享有特药救助待遇的参保患者应根据各药店所拥有的品种确定本人的定点药店。另外，市人社局提醒广大参保人，为引导参保患者使用疗效相当且价格相对较低的高值创新药品，市人社局对个别病种的靶向药救助设定了最高支付限额，参保患者在选择特药时应注意这方面的变化。
　　大病医疗救助待遇资格需责任医师评估
　　参保患者享受特药特材救助待遇，应当符合特药特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按规定程序申请特药特材救助待遇资格。《通知》对特药特材救助待遇资格的申办程序进行了明确规定：参保患者要获得特药特材救助待遇资格，首先要获得相应病种的门诊大病待遇资格，并经责任医师临床医学评估。经责任医师临床评估符合条件的参保患者，持相关医疗文书（住院病历、含有记录特药、特材治疗方案的门诊大病病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等）、《青岛市大病医疗救助专家评估表》、本人门诊大病证等相关材料，并填写《青岛市大病医疗救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。
　　市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药特材救助待遇资格自核准日起生效。参保患者因抢救生命临床急需使用特材的，须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。参保患者特药特材费用在特供药店实行即时结算。另外，大额救助待遇资格不需参保患者特别申请，由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。
　　符合特药特材救助待遇资格 当日生效
　　为保障大病医疗救助制度平稳有序运行，《通知》对大病医疗救助的医疗服务管理作出明确规定。一是实施特药特材救助责任医师制度，责任医师应满足属于医疗保险服务医师，具有主治医师及以上职称，执业地点在二级及以上医院，在相关领域有较高专业技术水平等条件。市民可登陆青岛市人力资源和社会保障局官方网站www.查询责任医师名单。二是实施特药特材救助定点医疗制度，取得特药特材救助待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院，接受责任医师提供的临床诊治服务。责任医师应对取得特药特材救助待遇资格的参保患者认真接诊，特药开药量原则上不超过30日用量。三是实施大病医疗救助定点取药制度，取得特药特材救助待遇资格的参保患者应凭责任医师处方，在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其定点特供药店，一个医疗年度内原则上不予变更。四是定点医院、责任医师应为参保患者积极提供必要的医疗、护理等服务，为特药特材的临床使用创造便利条件。
　　自日起，市社保局在市南区福州南路8号社会保险大厦一层服务大厅，专门设立多个大病医疗救助服务窗口，面向全体城乡参保人受理特药特材救助待遇资格申请，对于符合条件的申请即时核准，相关待遇当日生效。
　　附件：不纳入大病医疗救助范围的自费费用
　　1、参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；
　　2、参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；
　　3、特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；
　　4、违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；
　　5、长期医疗护理发生的个人自费费用；
　　6、普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用；
　　7、各类生活护理费（如空调费、取暖费、陪护费等）；
　　8、主要起营养滋补作用的药品（包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材）；
　　9、特需医疗服务项目类（如点名手术附加费）；
　　10、非疾病治疗项目类（如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等）；
　　11、PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；
　　12、各种康复性器具；
　　13、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
　　14、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
　　15、各种科研性临床验证性的诊疗项目；
　　16、在港澳台及其它国家发生的医疗费用；
　　17、非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用；
　　18、准入协议约定的救助周期用量限额以上部分的费用；
　　19、特药、特材品种最高支付限额以上部分的费用。
　　文/
　　 [编辑: 董芳]
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一季度58名参保人获特药特材救助金达119万元
发布者：信息中心2&&&&发布时间：
　　我市城镇职工、城乡居民参保人从今年起享受统一的大病医疗救助待遇,24种特药、2种特材纳入大病医疗救助范围，受益人员范围也从城镇职工和城镇居民，扩大到原新农合参保人。一季度，我市共有58名参保人获得了特药特材救助资格，救助金额达到119万元。
　　特药特材救助不设立救助起付线,支付比例为70%，不设最高限额。26种特药特材覆盖乳腺癌、肺癌、肺高压、白血病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等数十种对患者带来长期、巨大痛苦的慢性重症。（医保中心）
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?“十统筹”助力青岛职业教育?特药特材救助增至26种?五类异地医疗费可报销
特药特材救助增至26种
我市出台大病医疗救助实施意见，城乡参保人统享大病救助
&&&&特药特材救助不设立救助起付线，支付比例为70%；大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。
&&&&本报讯&从今年1月1日起，全市城乡参保人可享受统一的大病医疗救助待遇，特药特材救助种类由原先的9种增加至26种。记者从市人社局获悉，近日，我市出台《关于印发&青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见&的通知》（以下简称《通知》），对大病医疗救助的条件范围、待遇资格、结算管理、医疗服务管理等做出了具体规定。
&&&&根据《通知》，我市社会医疗保险参保人，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，可享受大病医疗救助待遇。大病医疗救助主要包括特药特材救助和大额救助。其中，特药特材主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录（简称“三个目录”）外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。
&&&&《通知》明确，符合条件的参保人在定点医药机构使用特药特材发生的医疗费用、基本医疗保险“三个目录”外治疗必需的医疗费用、基本医疗保险“三个目录”最高费用限额以上治疗必需的医疗费用，可纳入大病医疗救助资金支付范围。其中，特药特材救助不设立救助起付线，支付比例为70%；大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。另外，符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。
&&&&记者了解到，自2012年7月青岛市启动特药特材救助项目以来，首批将8种药品、1种耗材纳入救助范围，这9种特药和特材品种主要用于治疗癌症、血友病、肺动脉高压、肢端肥大、帕金森病等重大和罕见疾病。今年起，我市将特药特材救助种类增加至26种。其中，纳入特药救助的药品24种，纳入特材救助的医用耗材两种。
&&&&为保障大病医疗救助制度平稳有序运行，《通知》明确规定，我市特药特材救助实施责任医师制度、定点医疗制度和定点取药制度。取得特药特材救助待遇资格的参保患者应凭责任医师处方，在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其定点特供药店。为方便广大参保群众，自2015年起，定点特供药店范围有所扩大。
&&&&另据了解，参保患者享受特药特材救助待遇，应当符合特药特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按规定程序申请特药特材救助待遇资格。
温馨提示：
&&&&1月1日起，市社保局在市南区福州南路8号社会保险大厦一层服务大厅，专门设立多个大病医疗救助服务窗口，面向全体城乡参保人受理特药特材救助待遇资格申请，对于符合条件的申请即时核准，相关待遇当日生效。
&&&&市民可登录市人社局官方网站（www.），查询定点特供药店及销售品种变化情况、责任医师名单。
□青岛日报/青报网记者&李莉莉大病救助首日仅办成4例 市民办理前看清程序
半岛网-半岛都市报
大病医疗救助 大病救助 临床评估 尿素氮 程序 慢性肾功能不全 住院病历 医疗文书 特药 患者家属
27日，福州南路8号社会保险大厦医疗保险大厅内，大病医疗救助服务窗口首日开设，开始受理参保患者特药救助、特材救助待遇资格的申请。在医疗保险大厅，工作人员王女士告诉记者，上午来的人主要是进行政策咨询和特药、特材救助申请。
27日，医疗保险管理中心服务大厅挤满了前来咨询的市民。
　　27日，福州南路8号社会保险大厦医疗保险大厅内，大病医疗救助服务窗口首日开设，开始受理参保患者特药救助、特材救助待遇资格的申请。记者现场采访发现，从上午一开门 ，大病窗口前就排满了人 ，不过一天下来，最终申请成功的只有4人，很多申请者没走专家评估程序，想直接到现场办结果没办成。当天申请失败的患者，除了本身不符合条件外，很多问题都是出现在没按程序走。市人社局提醒市民，办大病医疗救助一定要看清程序。 　　大病窗口一开办理者排长队 　　27日上午10时，记者赶到医疗保险大厅时，22号大病医疗救助窗口前已经站满前来咨询的人。据窗口前负责引导的工作人员介绍，短短一个小时，这边已经接受了四五十位患者家属的咨询。 　　于女士的儿子7月8日检查出患了脑瘤，26号做了手术，花了6万多元，但是医保是7月份才办的，8月份才能用，因此这次来问问这种情况能不能获得大病医疗救助政策。“不知道需要什么材料，这种情况给不给救助，因此先过来问问。” 　　窦先生一脸郁闷地走出咨询队伍，经询问得知，他家里患肺癌的病人只能用某一种特定药品，医院没有，只能去一家药店买，“这种药相当贵，一盒7粒，一天一粒，要4340元一盒，这半年得花10多万。”经咨询 ，窦先生被告知这种情况无法获得救助。“只能是在定点医疗机构发生的医疗费用，并且已经进入医疗保险信息管理系统，经过医保报销之后剩下的部分，才可以算作大病医疗救助范围。”一位姓王的工作人员解释。 　　吕先生8岁的儿子患了肾病综合征，用激素治疗效果不明显还伴随缺钙，因此让医生开了金水宝及钙片，结果被告知这种情况下用的这两种药都不属于救助范围。“青岛用药已在全国联网，金水宝是专门针对慢性肾功能不全的患者，您儿子不属于这种病症，医生开这种药本身就是不对的，因此不符合受救助药品条件。”吕先生很着急：“只有这种药管用啊。”工作人员解释道：“门诊大病病种外的用药不纳入救助范围，只有经医生诊断为慢性肾功能不全，或者大夫下了诊断，化验单也显示尿素氮指标高，必须用这个药，才可以报销。” 　　办理首日仅四人申请成功 　　“今天是第一天，无论对患者家属还是对我们的工作人员来说，都需要一个磨合的过程，所以首日办成的不是很多，只有4例。”青岛市社会保险事业局相关部门负责人告诉记者，大病救助窗口开设首日，前来咨询和办理大病救助的患者家属很多，但是很多人对于程序不是很清楚，比如，申请特药救助和特材救助，需要先走专家评估程序，然后再到窗口办手续，但是很多人就先到窗口了。 　　这位负责人表示，首日申请成功的四例，有三例是 BH 4缺乏症患者，还有一例是肾癌患者，还都是下午办成的，整个上午，一例成功申请的都没有。“明天成功申请的人估计会多一些。”这位负责人表示，经过一天的磨合，很多患者家属对于程序、政策也都了解得差不多，该走的程序都走了，第二天办得就会比较顺利了。 　　在医疗保险大厅，工作人员王女士告诉记者，上午来的人主要是进行政策咨询和特药、特材救助申请。“现在很多人不太清楚救助范围，以为花了多少钱就报多少，实际是不对的。大病医疗救助是针对已经医保完后剩余的部分，比如手术花费4万，医保报了3万，则只针对剩下1万进行计算。” 　　办大病救助先看清程序 　　首日申请大病医疗救助失败的患者，除了本身不符合条件外，很多问题都是出现在没按程序走。市人社局提醒患者及家属，办大病医疗救助要看清程序。 　　《实施细则》对大病医疗救助待遇资格的申办程序进行了明确规定。首先，参保患者要获得特药救助、特材救助待遇资格，首先要经过有关责任医师(不同的特药、特材品种均安排有相应专业的责任医师)的临床医学评估。 　　经责任医师临床评估符合条件的，再按照下列程序，申请有关的待遇资格：持相关医疗文书(基因检测报告、医学检验检查报告、病理诊断报告、住院病历、含有记录救助药品、特殊医用材料治疗方案的病历)、《青岛市城镇大病医疗救助专家评估表》、本人《门诊大病证》等有关材料，填写《青岛市城镇大病医疗救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。 　　参保患者不需特别申请特病救助、大额救助、超限救助待遇资格，是否享有相关待遇，由医疗保险信息管理系统根据有关规定自动生成。
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