早报讯　　机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费不能报销。昨日，人社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形，以及申报流程、报销标准等，其中少年儿童和大学生的门诊意外伤害医疗费，每个年度最高可报销2000元。　　4种意外伤害可报销　　根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。　　交通事故伤害不能报销　　如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。　　6种医疗费回所属地报销　　新政还规定了需要到参保所属地社保经办机构办理意外伤害报销手续的情形：少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；在异地发生的；经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的；因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的；欠费补报的。　　此外，参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。 （记者 陈珂）意外伤害医疗保险属于人身保险范畴，不适用补偿原则
原告因交通事故受伤，经司法鉴定构成十级伤残。原告在机动车交通事故责任纠纷案中，与侵权人和侵权人车辆所投保的财产保险公司在义乌市人民法院的主持下达成调解协议，由侵权人和财产保险公司对原告的伤残和医疗费用等损失进行赔偿。原告的妻子为原告在被告处投保了意外伤害保险。隔一年后，原告要求被告对医疗费用和伤残费用进行理赔，被告以补偿原则条款和残疾程度与给付比例表条款为由拒赔，原告于是向法院提出起诉。
尊敬的审判员：
浙江振进律师事务所接受杜某的委托，指派朱向阳律师代理杜某与被告保险合同。本律师结合本案的事实及庭审情况，发表以下代理意见，恳请法庭考虑。
1、被告应给付意外伤害医疗保险金
①《保险法》第46条规定，人身保险合同不具有补偿性，被保险人向第三者请求赔偿后，仍有权要求保险公司给付人身保险金。《最高人民法院公报》2007年第11期刊登的由天津市和平区人民法院审理的冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司人身保险合同纠纷案中明确，意外伤害保险属于人身保险范畴，在保险人赔偿责任的确定上不适用损失补偿原则；因第三人侵权导致保险事故的发生，被保险人或受益人在获得第三人的侵权损害赔偿后，依据意外伤害保险合同向保险人主张支付保险金的，保险人应当根据合同约定承担保险责任。最高人民法院在《保险法司法解释二》理解与适用（第239页）中认为，《保险法》中的规定为法律强制性规定，保险条款内容与《保险法》规定不一致且不利于被保险人的，属于无效条款。
意外伤害保险的被保险人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵权人的过错获得赔偿属于不同的法律关系，因此，保险公司不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人给予赔偿为由拒绝理赔。交通事故损害赔偿义务人对原告所支付的赔偿，是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，保险公司不得因此拒绝向原告履行保险赔偿的合同义务。
综上，保险公司在保险条款中规定了‘“补偿原则”，属于无效条款。
②《保险法》第三十条的规定，被告提交的《附加无忧意外伤害医疗保险条款》第2条载明“补偿原则
若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、商业保险机构）取得补偿，保险公司对剩余部分承担责任”。按照通常理解，被保险人已从其他途径取得赔偿，则保险公司仍应全额给付，毕竟补偿与赔偿在法律上的概念是完全不同的。在本案中，原告并未从保险条款中约定的机构获得补偿，根据民事调解书可知，安邦财产保险股份有限公司和第三人方某对原告的损失进行了赔偿。因此，条款中的补偿原则不能适用于原告，被告应在意外伤害医疗保险金范围内承担给付义务。
③退一步讲，如果原告在发生交通事故后，先到被告处理赔，再去处理机动车交通事故责任纠纷，被告是否还会拒赔呢？答案是肯定的，被告只能按保险合同约定给付意外伤害医疗保险金。
④对于医保范围用药限制条款，最高人民法院在《保险法司法解释二》理解与适用（第240页）中，认为可以根据公平原则进行处理，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险公司应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。原告认为，医保范围用药限制条款，因违反公平原则无效。退一步讲，也是免责条款，保险公司对该免责条款未尽提示和明确说明义务，不能产生效力。
2、被告应给付意外伤残保险金
①《保险法司法解释二》第九条规定，“”残疾程度与给付比例表条款属于“免除保险人责任的条款”，浙江省高级人民法院在（2010）浙民申字第1046号民事裁定书中，也明确了上述结论。原告在交通事故中的损伤，依据国家质量监督检验检疫总局公布的GB《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定构成十级伤残，而被告根据残疾程度与给付比例表设置伤残等级时，未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设置了较高的伤残等级判断标准，从而导致原告遭受人身意外伤害后，无法获得相应赔付，即被告绝对免除了已方在被保险人被国家有关部门确定为伤残而未达到本险确定的残疾标准时对被保险人的赔付责任。
②保险公司在签订保险合同时，并未出示保险条款，更未对该比例给付条款提示和明确说明，未告诉投保人7级以上伤残不予赔付，该比例给付条款不能产生效力。原告注意到，在被告提供的《某附加无忧意外伤害保险条款》中，被告对条款中的“责任免除”部分以黑体字加阴影方式作出提示，对“保险事故通知”部分以阴影方式作出提示，其他部分（包括残疾程度与给付比例表条款）并未作出提示，也不可能作出明确说明。在庭审中，被告认为该条款为责任条款而非免责条款，因此，可推定被告不会对该条款作出提示和明确说明。
③退一步讲，在人身保险投保提示书中，载明“中国某人寿保险股份有限公司及其代理人对免除保险人责任条款进行了明确说明”，结合相应保险条款的内容，根据《保险法》第三十条的规定，按照通常理解，应理解为被告对条款中作出提示的“责任免除”部分进行了明确说明义务，并不包括残疾程度与给付比例表条款，否则可扩大理解为对所有的保险条款都进行了明确说明义务。而且，在庭审中，被告认为残疾程度与给付比例条款为基本责任条款而非免责条款，因此，人身保险投保提示书中载明的已进行明确说明的条款并不包括残疾程度与给付比例条款。综上，被告不能证明已对残疾程度与给付比例条款尽了提示和明确说明义务。
3、在被告提交的投保书中，并未有残疾程度与给付比例表条款、补偿原则条款、医保范围用药限制条款的约定，因此上述条款为被告单方添加的内容，对原告和投保人没有法律约束力。
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代理人：朱向阳
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2013年7月31日
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意外医疗保险范围有哪些？
[导读]：物价高涨，许多医疗费用也跟着水涨船高。而住院医疗费用成为了许多消费者沉重的负担。所以，投保一份住院医疗险是十分必要的。那么，意外医疗保险范围有哪些？
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&　　意外无处不在，无论您是在悠闲的喝下午茶，还是行走在上班的路上，意外都有可能会和您不期而遇，而意外事故不仅会给我们的生活带来麻烦，还会产生直接的经济损失，因此，我们要提前做好安全保障工作，为自己以及家人购买份，并在投保之前主动学习保障范围及报销比例等常识，以方便后期理赔。
　　基本保障
　　1、死亡给付：被保险人遭受造成死亡时，保险人给付金。死亡给付是全部给付。
　　2、残废给付：被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人按残疾程度大小分级给付残废保险金。残疾给付是分付。
　　3、医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据实际情况酌情给付。医疗给付规定有最高限额，且意外伤害一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
　　4、停工给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
　　不属于险赔偿范围的情况
　　因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的，保险公司不承担保险金给付责任：
　　1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。
　　2、被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击，抗拒依法采取的形式强制措施。
医疗费用-100元
特定轻症保障
基本保额*0.2
医疗费用-100元
实际床位费用
特定轻症保障
基本保额*0.30元
身故/残疾保障
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身故/残疾保障
交通意外保障
基本保额*0.20元~基本保额*2
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