搜狐健康 文/2017年搜狐健康年会实录主持人：张强医生集团创始人张强医生沙龙嘉宾：北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授中国医学科学院整形外科医院副院长栾杰北京协和医学院袁钟教授美国医生代表汪策医生张强：刚刚听了刘院长的报告，我真的非常羡慕协和的这些学弟学妹们，我的母校浙江医科大学12个班级，每个班级30多个学生，通过层层选拔选出两位医生到协和来实习一年，我们几百位同学都非常羡慕。早上刚刚进来的时候就能感受到协和的气场，我是第三次到这个礼堂来，有一种非常的感受。我想首先讲一个我自己对医生的反思看法，我们有一个老太太手术以后，她女儿对她照顾很好，突然有一天我表扬她女儿，我说你女儿对你真贴心。她拉着我抹着眼泪说，张医生我实话告诉你，这个女儿是我领养的，你千万不要告诉我的女儿。那时候我一下子懵掉了，我在医学的教育当中以前学的所有的都是救死扶伤，是怎么样把病人死的救活，受伤的把他复原，从来没有老师告诉我，当一个病人把他最隐私的东西告诉你的时候，你怎么做。这时候引发了我对我们作为医生的反思，我们医生到底充担了怎样的角色？就这个话题，今天有四位医界的大咖在这里，我想请四位教授简单地谈谈你对医生价值的看法。栾杰：大家好，我是来自中国医学科学院整形外科医院的栾杰。一谈到价值的问题，我就想起来小时候，我妈妈对我要求非常严，你不可以说脏字，不可以骂人。当时我问了我妈妈一个问题，我说为什么我不可以，而别人家的小孩可以说脏话可以吐脏字。我妈妈告诉我一句话，因为你是咱家的孩子。后来我当了医生，现在带了很多学生，学生同样问我问题，为什么我们要披星戴月，为什么每周日来查房不拿任何薪酬，而别人星期天加班要三倍工资、假期等等，为什么我们不可以？我只能告诉他们，因为你是医生，因为你选择了医生这个职业。其实跟我小时候妈妈的教育是一样的。我们已经习惯了外科医生吃凉饭，习惯了披星戴月，早上起来到晚上看不见太阳，习惯了半夜随时被叫醒的生活。当生命遇到危难威胁的时候，我们不会去问他你是穷人还是富人，不会说你有钱没有钱或者说你有权没有权，甚至不会去管他是一个好人或者坏人，因为在医生的眼里我们看到的只有生命。医生的价值在什么地方？谈到价值的问题，我们离不开医生这个定位，就像刚才刘院长提到的，我们就是这个职业。说救死扶伤也好，说尊重生命也好，医生的第一个价值观就是对生命的尊重，对生命的敬畏，把生命看得高于一切。当然，刚才张强医生提到另外一个话题我觉得非常好，生命的含义不仅仅是生物学的，它还包括了很多其它的地方，包括一个活的生命。张强：临床当中有可能碰到不理解的病人，甚至对医生有伤害的病人，这些事件的出现使得医生心中会产生一种委屈甚至一种怨恨，请袁老师谈谈他对医生的价值看法。袁钟：大家上午好！大家看到这个礼堂，当年的吴阶平、林巧稚都是走入这个礼堂接受毕业证书离开这个礼堂，这个礼堂我是来了很多年的，多少次来，每次走进来都有神圣感。什么叫神圣感？刚才刘院长说得特别好，学医的人都是人群里面最优秀的人，他们是上帝的宠儿、人类的精英，没有神圣感没有荣誉感很难有使命感。刚才刘院长的报告我特别感动，最早刘院长给李斌主任汇报的时候谈到，1/4的医务工作者给患者垫医药费，还有10%的医生因为患者欠费被扣工资。这是一个什么群体？我认为所有职业里面，相信只有这个职业是最有爱心的人。前不久我和一个社科院搞经济的医改专家辩论，他说医疗就是商业就是交易，他认为我们这个群体难道比农民高尚吗，比工人高尚吗？我问他一句话，你说交易，你在飞机上如果突然晕倒，你在火车上突然晕倒，我在飞机上喊请学医的来帮助。当学医的人来帮助你的时候，你告诉我这叫交易吗？你回答。他无法回答。这时候恰恰是最有爱心的人、最善良的人、最高尚的人帮助别人，这就是医疗的本源。医学是随着人类痛苦的最初表达，和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生的。我们这群人的确是社会里面真的最有担当的，我们获得什么东西？我在思考。今天看到协和的万希润大夫来了，我在全国讲，万大夫告诉我一件事情，有一天突然一个病人告诉他，万大夫，我爸爸告诉我，明天起跟你姓了，我也姓万了。前不久协和有一个检验科的医生王鹏去世了，所有协和医生纪念他，我当时很感动，他们说了三句话。我们都是致力临床，为解决患者的困难为乐趣，不计较个人得失，我们走到一起来。单身的女大夫走了，还有一个孩子，所有医生捐款。这就是价值，这就是医生的追求。这个医生还在申请困难补助，这个医生最后一次答辩的PPT上面还写着，“我愿意为患者做义务劳动”。我当时很感动，我们社会对这群人怎么关注？我们政府应该怎么来做？今天讨论医生价值观，一个我们要弘扬我们的尊严，重塑我们的荣誉，同时社会和政府应该支持关注医生的生存和职业环境。张强：谢谢袁老师，应该说，袁老师这段话的分享，可能在座的有一部分同学能够理解，有的同学觉得可能很高大上，我自己成为从医20多年的经验来看，我非常有身同感受。我想请刘院长分享一下您的医生价值观。刘远立：可能从两方面来补充一点我的感受，一个，医疗行业的从业者，我们自身对自己有神圣的天责的要求和认识。第二，社会对这个特殊的从业者应该有更多的理解关怀和支持。前面讲了很多，几位老师也谈到了，我们这个职业真的不是一个普通的职业，挣钱养家糊口的手段很多，可选择的行业太多了，一旦选择了穿上白大褂，就像你一旦选择穿上绿色的军装一样，你选择的就是吃苦，你选择的就是要选择受埋怨，你如果认识不到这个天然的责任，最好不要进医学院的门。对这个责任理解最透的是我们协和的老专家林巧稚先生，当时开国大典荣耀的时刻，邀请她上天安门参加开国大典，她说我现在手头上有一个病人，情况不稳定，对不起，开国大典我不参加了。这是对自己神圣责任的一个理解忠诚的最典型表现。这个行业的特点要求我们自制、自律，因为外行很难管理我们。另外一方面，绝大多数的医生不是神，他是普通的人。作为一个自然人，他就一定会有七情六欲，作为经纪人，一定有争取合法合情合理的经济收入的追求。作为社会人在乎同行对他的看法，也有一定的社会责任感，所以是丰富而普通的一个人。对于这样的人一定要善待。回到我自己的老本行，研究卫生政策和管理，任何的改革都是利益的重新调整，我们前一阶段的中国深化医改应该讲主要解决的是患者利益的改善。怎么解决看得上病、看得起病、看得好病的问题，但是很多的措施都是把患者的利益和医生的利益看成是一个矛盾，为了提升患者的利益，好像就要对我们的医务人员更多的管、卡、压，好像为了保护患者的利益就是必须要对医生采取激烈的伤医杀医的手段。大错特错！我们的社会错了，我们的决策者也错了。一个常识性的问题，我们医者和患者一定是命运共同体和利益共同体，就像我们的孩子要让他有好的教育，你成天对你孩子的老师不尊重、不理解，打骂成习，你相信你的孩子老师会善待你的孩子吗？一样的道理。这些年来我一直在呼吁，我也希望现在到了我们第二阶段的深化医改的重点要转变为以我们医生的利益、保护和改善为核心的价值，诉求一系列新的制度安排设计。只有让我们的医生解决了后顾之忧，执业环境更安全，待遇更完善，他才能更好地全心全意为人民服务。我经常给国内的领导讲课的时候举梅奥的例子，大家都知道梅奥是世界上医疗服务做的非常好的一个集团，全世界的王公贵族不远万里，专机飞到米尼苏达州小镇上，接受梅奥医生的照顾。梅奥是个什么地方？实现了共产主义理想的地方，有年资的医生和年轻的医生收入差别不是太大，但是只要进了梅奥的门，梅奥所有医生的平均收入是美国已经很高平均收入的1—2倍，衣食无忧，而且创造一系列的环境，让你的行医者是一个团队的成员。你面对的患者不是你个人的患者，是整个医疗集团的患者。你的接诊时间如果没有达到37分钟，他认为你是对病人的不负责任。而你在接诊过程当中需要任何一个专家给你会诊，一个电话，他第一时间就到你这儿来了，因为梅奥强调的是团队医疗集体主义精神，这是梅奥成功的关键。但是它背后一定有一系列对我们医生的物质利益和精神上的安慰激励，价值实现有一系列精细化的安排。我们下一阶段，我自己也想为此做贡献的，就是怎么样尽快地明显地让我们医务工作者的薪酬待遇能够得到提高，我们的执业环境能够得到改善，这样我们患者的健康利益才能和我们从业者的经济利益和他的职业发展利益能够成为一个命运共同体和利益共同体。张强：汪教授，关于医生的价值，在美国医学院教育当中是怎么样去阐述这个价值的？汪策：医生的价值对我来说，其实在美国跟世界上任何国家医生的价值都是一样的，没有什么国界的区别。真正的价值体现都是一样，为病人解除痛苦，或者将病人从死亡中抢救过来，你对病人救护生命，病人对你无限感激，这些给你带来的就是你的价值。这个跟美国、中国或者在其它欧洲、亚洲不应该有很大的区别，这是我们的核心价值。其它的有一些东西可以治疗，有一些可以治愈，任何时候会告诉病人，永远要安慰病人让病人感到很舒适。医学是一个知识加上人文，这样的价值实现。张强：谢谢汪教授，刚才汪教授提到了救死扶伤。实际上救死很好理解，病人处于生命危险的时候怎么把他挽救过来。对于扶伤，在新的时代，我们对伤字要有更广阔的视野看待它。过去更多看到病人的伤口或者病人的器官损伤，但是往往忽略了对病人心灵上的安慰。刚才汪教授已经提到这一点。我的第二个问题，我想问问栾教授，前几天介绍栾教授，不仅是外科大夫，他还是一个数学家，还是一个艺术家，因为他在塑造女性美丽的时候还用上了数学，更用上了艺术，还有他应该是一个时尚的爱好者。医生的价值体现，除了临床技术以外，现在医生在新的时代当中还需要去补哪些课？栾杰：的确我们的病例当中病人不是为了解决生命的问题，也不是为了解决疾病的问题，而是为了解决心理的痛苦。比如乳癌切除的患者，乳腺癌现在已经不是不可攻克的癌症，但是接下来的后半生是一个没有生命色彩的生命。乳房再造手术从根本意义上来讲解决心理问题，解决生活的自信问题，解决作为女性的尊严问题。很多的整形外科手术与其说在治病，不如说在疗心。包括我们跟患者沟通的时候，很多东西都要考虑到怎么样去对她进行心理上的辅导和指导。提到医生的价值观，哲学上我们知道，价值的体现一个是道德价值。人和人之间的关系，包括医生说救死扶伤，这是一个道德价值，如果实现不了的话，你会觉得有负罪感。你作为医生不去尊崇，你会有负罪感。提到能力价值，对于医生来讲，首先我要过一个有尊严的生活，我要有一个体面的生活，要得到人的尊重。第二，我应该有合理的薪酬。这个价值观如果不能够实现的话，你会觉得不满足。如果这个价值观实现了以后，你会激励自己很自信，实现不了不满足。刚才提到一部分，接下来我更关心的对于医生来讲怎么来保持导致价值观的同时实现能力的价值观。张强：袁老师，您说到我们医生的这些价值观，作为一个特殊的群体，在现实当中我们又面临着非常骨感的残酷的现实。现在的一些医生两夫妻，比如博士毕业甚至不能过一个正常人的生活，比如在北京买一套房子，就面临巨大的困难，还面临小孩子未来的上学问题。在理想和现实中间，医生如何保持我们的初心，怎么样找到一个平衡点？袁钟：最近大家都在看《人民的名义》，我们看到，这是整个时代的问题，这么一个社会状态下，还有1/4的医生给患者垫医药费，10%的医生因为患者欠费被扣工资，这才是最伟大的职业。看看官员，不好意思，看看法官，看看各个领域再看一下我们的行当，我反而值得骄傲。我很多年前说过，这是一条河流被污染了，现在习总书记做得好，从上流做起，从源头做起，这个河流才会慢慢干净。我们把自己做好，而且我们医疗这个行业是做得最好的。尽管我们这么高尚，但我们怎么生存？我跟青年医生讲，我们要什么很重要。经常看到协和教育处处长潘慧跟我说一件事，温州人都是富翁，他参加同学聚会的时候门外全是著名汽车，就他骑个自行车去了。但是会上所有人尊敬他，给他敬酒。我想医生要什么？医生肯定不是穷人，医生一定又有钱又有尊严的群体，记住医生是贵族，医生绝对不是富翁。有的患者说，你救过我的命，这个城市里面的超市是我开的，大夫你家的人可以随便拿。有一个东北的朋友告诉我，他儿子学习非常好，突然迷上网络天天泡网吧。结果当地的黑社会说张大夫，从明天起把我们全县所有的网吧守住，见你儿子就打，把他打回去上学。儿子学习越来越好，儿子对爸爸说，爸爸你真是一个好医生，白道黑道都尊敬你！张强：讲到医生，刚才也讲到这条河流受到了一些污染，各个国家进入医生的门槛非常高的。我们国家医生进入的门槛是比较低的，协和作为中国最高等级的医科大学，它的门槛跟美国相比，我认为还是偏低一点点。是因为在美国的学制里面，所有的医学院的学生必须本科以后才能进到医学院，我们在高中毕业就有机会进入到医学院，这是一个门槛进入的问题。第二，临床当中受训练的医生成长经历不同。我想问刘院长一个问题，刘院长一直在为医生呼吁，给大家提高待遇，让医生安心地工作。我自己过去在工作当中碰到这样的问题，我非常勤奋，非常照顾病人，但是跟那些不照顾病人的不勤奋的医生收入是差不多的。这时候提倡提高医生待遇的时候，怎么样区别，换句话说，我们在提高待遇的前提是不是让好医生待遇更高一些，让差医生的待遇尽量少一些？刘远立：回答张强医生这个问题之前，我先跟大家分享一下医患互动的问题。当一个病人来看医生的时候，我们国家叫看病，我认为这是最庄严最神圣的时刻，千万不能掉以轻心，因为我们刚才谈到，医生的责任不光是治愈，还有关怀和安慰，这一点很重要。我们前面谈了医生职业的神圣，现在应该谈一下我们不能回避，也存在着很多的问题。在这个行业里面，很多的某某系只要进到那个系统去看病，一般的医生永远都三句话，病很重、但能治、要花钱，把医患互动神圣的时刻，变成了经济交易的时刻。当病人看医生的时候，脑子里面都是人民币，他能看好病，能关怀好病人吗？另外一方面，我们又需要考虑从业者生计从哪儿来，这个应该说是两方面的问题。一个要考虑收入的来源，第二要考虑分配的机制。分配机制由于时间关系不展开了，今天我们谈到医疗特别的时候，有一个非常重要的特点，服务内容广，至少可以分两大类服务。一个叫做临床必须的技术服务，一个是非医疗的其它服务。医疗卫生体系的公平性应该是体现在两个原则，在临床治疗资源分配的时候，要按需分配，需要哪些有效的药、手段、干预措施，无论你是大官大款，还是普通老百姓，还是无业流动人口和农民工，一视同仁按需分配。但是在其他时候，可以提供星级酒店式的服务，我们完全可以实现按能力大小付费。这个行业作为市场经济下运行的行业要不要赚钱？应该赚钱，不考验赚钱的院长绝对不是个好院长。但是君子好财取之有道，怎么赚？要赚有钱人的钱。新加坡的公立医院，政府没有多花一分钱，医生过上非常体面的生活。病房分成四个等级，最普通的病房八人间，没有空调，医疗服务一视同仁。但是选择住八人间绝大部分都是政府买单，个人付费很少。你要选择更好的房间单人间、总统套间，就是天文数字的价格差别，基本上自己掏钱。有些大款愿意在公立医院技术水平比较好的地方有一个好的生活待遇，而不是飞到美国去把这个钱送给梅奥、麻省总医院，那么为什么不可以把它留在这儿？新加坡的公立医院特需病房达到35%。通过差别收费、交叉补贴、按能力大小付费这种方式，同时实现了公益性和效率的双赢。我们的补偿机制是需要改变的，是需要在不增加财政负担的情况下，羊毛出在羊身上，采取交叉补贴的方式让医生过一个体面的生活，是有办法的。张强：刘院长讲的实际上是医改当中的一个效率跟公平怎么样找到一个平衡点的问题。现在看来，刘院长提出来的我们的医疗多元化也许是一种途径，来满足不同层次的需求，大家各取所需。下面一个话题直接跟最近我们的医改有关系，今年4月1号以后全国实施了医生的多点执业，这个多点执业制度实际上主要还是针对我们的公立医院，像我们这样走出体制后不存在这个问题，单点也可以，多点也可以。多点执业在推行过程当中确实面临着一些问题，比如说院长对这个政策的理解跟医生对它的理解是不是一样？先请栾医生谈谈，您作为临床专家对多点执业是怎么看的？栾杰：作为公立医院谈到医生使命的问题。我们说一个人的社会角色和他的使命和他的价值观像三条腿的凳子，缺了一个，整个系统会崩溃掉。在公立医院现在面临的一个问题，如果让公立医院的院长去赚钱，你让一个医生去赚钱把这个当成使命的时候，一定会出问题。我作为一个公立医院的院长，我并不是反对多点执业，换句话说我希望我的医生在公立医院获得尊严。有学术上的水平的体现，同时出去民营医院能够得到你的个人价值的体现。但是，我公立医院怎么生存？痛点在这个地方。都出去了以后，公立医院的后勤部门，护士怎么生存？袁钟：多点执业的确是医生自由化执业的发展方向，但是需要一个过程。让好医生富起来，我们公立医院为什么有一个大的问题？人事部公立医院当成事业单位，医生的收入要封顶。尽管有些医院有很高的收入，但是医生收入很低，这个矛盾有几大问题。很多医生为什么要出去？待遇和自己的付出是差距很大的，逼得很多医生出去。刚才栾院长说的对，出去以后，张强大夫是守得住底线，没有到很多投资者那儿去。医疗投资有相当一部分是要求经济回报的，这和医生的价值观发生了矛盾，这两者也是今天谈的问题，它的契合。利他和利己，医生是什么职业？医生肯定是要钱的，不要钱没有办法生存，但是医生要尊严。我到全国几百家医院上课，我没见过一个医生在脖子上挂一个粗粗的金项链，为什么？俗。戴金项链再拿一个宝马车的钥匙在路边上摇晃，求你们尊敬。这不是医生，医生是最受尊敬的人，但是在社会转型的时候没给他们公平的待遇，很多医生争取多点执业，政府的改革是缓慢的。这个矛盾当中院长们也不希望我的好医生出去，人民需要好健康，好健康需要好医生，好医生需要好待遇，我们经常把后一个摘掉了，只需要好健康，好待遇不给哪儿来好医生？我想这个东西都在看，我们这个民族是一个很智慧的民族，会想很多办法慢慢解决好，但是这个过程当中有很多纠结。栾杰：其实作为一个院长，有时候我们谈话的时候经常会聊得比较透时说到，我们院长也不想挣钱，也不是说这个医院一定要讲经济效益，如果给我公立医院足够的钱维持它的生存发展，我愿意让自己的医生出去，为什么不让他们出去呢？张强：很多院长也在转变一种理念，并不反对医生的流动，因为流动意味着什么？我的一些医生可能流到外面去，同样同等的机会你可能会获得更好的医生到你的医院来，这个改革可能是从多点执业政策开始引发一系列的观念转变。再请刘院长分享一下。刘远立：多点执业政策的出台，实际是对我们国家医疗人才资源流动已经普遍存在现象的合法化。我们在这个政策出台之前其实多点执业已经广泛存在，两种形式。一个是大牌医生的走穴，周末的飞行医生，已经大量存在；第二，政府倡导和行政命令的对口帮扶。这种人才的流动应该讲有两方面的意义，一个实现了优质医疗资源特别是人才资源的共享，打破了公立医院对于大专家的垄断。第二，有利于拿一份死死的薪水在公立医院，他的经济价值得不到充分的体现。这样一个经济上的诉求，实际是经济和技术两方面的意义，不能说多点执业纯粹是为了走穴赚钱，在市场经济条件下，在人才市场上是供需双方都有需求存在的。这是我想说明的第一点。第二点，目前我们讨论多点执业，还主要是专注于大专家怎么样到别的地方第二执业点做手术，等等这样一些东西。在我们慢病时代，今后越来越重要的是有资格的家庭医生，我认为这个市场如果能够更好地开放，比如我们协和的普通内科医生，都可以给不同的需求，有一定支付能力的人来自由选择它做自己的家庭医生。这样的一个多点执业政策的突破恐怕对于关口前移、健康管理、早防早治，整个人群的健康状况的提升可能更有帮助，而不仅仅病入膏肓再找全中国最好的大夫来给我会诊再来做手术，并且上级也不会给我阻拦。多点执业今后一个更大的突破意义可能让我们优质的医疗资源在整个健康服务的价值链上都能够得到体现。张强：其实刘院长谈的跟我们国家的医改未来的方向是非常契合的，推出的多点执业，我们现在简单有时候理解成为我在公立医院和私立医院之间的两个地点的选择。实际上在美国，它的多点执业概念的起源是分级诊疗，医生他自己在自己的诊所里面看病人，他碰到大型的检查或者需要手术或者需要住院的时候就到签约医院去，这个才是我们讲的多点执业，跟我们国家有一点不一样，政策的引导是往分级诊疗的方向去走的。我们在国内的体制内的医生要到体制外多点执业，像美国有没有这种情况，公立医院的医生利用他的业余时间到私立医院去获得更高的收入，这种情况在美国是怎么样看待，包括医院的院长。汪策：这个问题很好，中国和美国国情差别非常非常之大，尤其在医疗方面。完全照搬美国的肯定是不行，一定要走出中国的医疗改革道路。中国谈的比较多的是医院，在美国多数医生并不呆在医院，一个医院要做手术或者急症的时候可以把他收入到医院，平常病人看病，比如协和医院周围的十几条街里面一百个诊所，包括家庭医生，包括各个专家，都在诊所里面看病。多数情况下，他在诊所里面都能解决，包括预防和小型的治疗，甚至小型的手术。特别重的病人到医院里面去住几天，做手术。张强：您说的这个医生是一个自由执业的医生，假如说梅奥的医生，梅奥是全雇佣制的医院，跟我们的协和非常类似，专家都属于医院的雇员。梅奥的医生可不可以在业余的时间到另外一个机构，比如到凯撒哪家医院去多点执业？汪策：一般来说恐怕不行，这个医生跟医院签约，里面有条款，你可以在外面讲学，梅奥的保险只保医生在它这儿看病，而不保他在其它医院看病出的医疗事故。在美国你要多点执业在梅奥反而不太容易，相反要是私立的个人老板做医生可能自由度比较大，在哪儿看病，看多少病人，在哪些医院送病人进去，可以自己做决定，大的机构反而不行。张强：我们现在已经清楚了，要厘清跟原来机构单位的契约。时间关系，论坛很精彩，大家有很多问题想提，以后再有机会来谈这个话题。今天的论坛最后结束的时候我想请三位教授用简单的一句话能够送给协和的学弟学妹们或者送给全国很多看直播的医生，让我们的医生在新的时代对未来更加充满信心。栾杰：做一个好医生首先要做一个好人。袁钟：好医生应该是本地最受尊敬的人。刘远立：全社会一起努力，让医生曾经是现在是永远是最可爱的人。汪策：不管中国的医疗改革向什么方向发展，作为一个医生，你对你的核心价值，你治病救人的仁慈心一定不要改变。张强：这个圆桌论坛到此结束，谢谢四位教授！谢谢大家！不感兴趣看过了取消免责声明·
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