我是高考物理满分。首先要说明，我不是物理天才，高一刚开始的时候，花了很长时间学还学不好，感觉物理难死了，90分都到不了。后来偶然领悟了几种特别核心的物理学习方法，于是瞬间仿佛开挂一般，物理变成了我最轻松的一门课——从来不做额外资料，学完基础公式自动就会做难题。本文将会给出我学物理的核心方法，全是干货机密！建议收藏点赞喜欢三连。你也可能会想，我是不是和其他物理老师一样强调什么物理思维？或者是讲一些固定物理模型（比如运动学模型、力学模型等）？其实很多老师强调要有什么物理思维，但他自己也说不清楚，到底什么是物理思维，很模糊。我要给出来的核心物理学习方法，绝对更好用，更清晰明确，毫不含糊！下面正式开始讲解：一、有的放矢——高中物理的核心难点在哪里？要搞懂高中物理的核心难点在哪，就需要了解高中物理的章节与难度分布。高中物理大致分为这么几个板块（注意，跟教科书顺序不一致的）：上面几个是核心章节，还剩几个声光原子核之类的次要章节就不说了。那么难点在哪里呢？我们可以做一个难度级别划分上面这个难度序列你认可吗？我相信绝大部分同学都是认可的。那么你观察一下就会发现，物理的难是难在哪几个章节？最核心的就是运动学和力学。它单独出现就比较难了，而更高难度的题，全都是其他章节和“运动学”“力学”的组合！！现在知道了吧，为什么高一的物理老师特别强调这两章的重要性！因为它们真的很重要啊！很要命！我们讲解物理的思维的时候，主要也就是讲解这两章需要用到什么核心学习方法！你只要把这两章的学法弄懂了，其他章节会跟着变简单的！二、直击核心——高中物理的核心学习方法将核心思维方法之前有个要求，你必须把最基础的概念和公式弄懂了。弄明白公式是基本功，这是没什么难度、只要认真学就能掌握的东西。弄明白之后，我们来看看高难度的物理思维。这个最核心的学习方法，叫做实物模拟法。1、定义所谓实物模拟法，是指，你学物理的时候，一定要有一种具象的、实物化、图像化的感觉，而不能抽象的学。很多人学不懂物理，核心问题在于把物理当成抽象的学科去学了，没有意识到，运动学和力学，是非常具体化、实物化的章节！简单来说，物理是一个很依赖图像的学科。这和其他学科很不一样，其他学科，要么完全不用图像，纯抽象文字理解；要么就是只用到一定的、比较浅的图像。具体如下：语文：你理解文言文，理解实用类阅读，甚至写作文，可以抽象的构建文字，脑海中不需要有图像，没问题！英语：背单词、理解词组，脑海中只有文字意思，没有图像，也没问题！化学：只有抽象原理，没有图像，很多章节也问题不大！（当然，实验题是肯定要有图像的，晶体结构、有机化学结构式肯定也要有。至于类似于氧化还原反应之类的章节，天然就是不可能有图像的——你还能看见原子不成？）政治：图像是啥？历史：图像是啥？生物和地理：要有一部分图像。数学：数学用的图像已经比较多了，你有没有感觉，数学这个学科，如果不画个图，很多题根本下不了手？但物理呢？物理比数学更需要图像！比生物和地理更需要图像！可以说，高中所有学科里，物理是最依赖图像的！2、物理的两种图像而物理的图像有两种。第一种是坐标图，比如这种：第二种图，是实物模拟法的核心——实物模拟图！比如这种：坐标图和实物模拟图的区别，我相信你已经知道了。下面来解密，我高一的时候到底领悟到了什么方法，让我的物理突然从中游水平直接变成每次都接近满分呢？那就是——3、实物模拟法的三个原则凡物理题必有图，这是必然的，任何高手都逃不掉的！唯一的区别是，普通的高手（比如我这种）需要把图在纸上画出来；而天才高手，可以直接在脑海中构图。至于坐标图和实物模拟图的结合，相互转化，主要是针对运动学章节来说的。你们可以做一做这个练习，很锻炼能力。尤其高一新生，这种两图的转化练多了，你会发现，运动学其实很容易理解！举个例子：一个物块在一条直线上的运动轨迹，坐标图与实物模拟图的转化。能看懂吗？基本上每个题都可以练习这种两图的转 至于第三条原理，那就更重要了，它直接涉及如何搞定复杂的压轴题！三、现学现用——核心学习法解题举例这是一道典型的力学和运动学混合压轴题，常见于高一期末考。在难度较低的高考中，这种题也可以充当压轴题。对于大部分物理上不了90的人来说，这个题已经有相当的难度了。你们可以先思考下这题，然后感觉一下，难点在哪里。很显然，难点在于物体的状态变化模糊不清，不容易想明白——运动变化和受力变化都复杂。实际上，大部分难度在A级物理难题，核心难点都在于运动和受力状态的复杂变化。而实物模拟法的核心就是，把这个复杂的过程清晰化。对绝大多数人来说，你只有把实物图画出来了，才能够理解整个过程。那么整个过程的实物模拟图该怎么画呢？展示如下： 重点是看a-b-c-d四幅图，这四幅图看懂了，算式自动就出来了。这四幅图就是本题的实物模拟图。有点像什么呢？像连环画，像一个慢镜头，在关键时刻暂停的画面切片一样。理解物理过程，核心就是找这种连环画、慢镜头、暂停切片的感觉，这就是实物模拟法的核心。这种感觉找到了，图会画了，一切复杂的物理题都可以搞定了。其中，画实物模拟图一定要反复练，这种图的画法练习，比题目本身更重要！盲目做10道题，不如认真研究实物模拟图一次。策略师新书《学习的逻辑》发布，京东当当有售。这本书凝结了我很多年研究和实践，对初中/高中生的高效学习做了系统论述，且紧密结合中国的应试环境和教育生态，可操作性极强（部分内容甚至就是我们学习策略课程的一部分）双十一期间，京东当当都在打折，有需要的朋友赶紧入手了～当当链接：https://u.dangdang.com/N6RM 京东链接：往期干货文章为什么很多人感觉高中语文课没什么用？高考数学如何考到130甚至140+？有些学科就是玄学，你知道怎么学玄学吗？学习动机层次排名，你在哪一层？}

大家好！我今天讲课的主题是临床上常见的调节功能检查方法及其临床意义，结合几个典型案例分析一下诊断调节功能异常的思路。
这是课程的主要内容，共分三部分介绍，重点放在调节功能检查方法的介绍。
首先，我们介绍一下什么是眼的调节。简而言之，调节主要是通过改变晶状体的屈光力，使得眼睛能看清外界一定距离内的物体，这个时候外界注视目标和视网膜黄斑中心凹的物象呈一一对应的关系即所谓的共轭关系。
如图所示，当眼发生调节时，睫状肌向心性收缩使得晶状体变凸，晶状体前后两个表面均会变得更弯（曲率变大），中央厚度增加，尤其是前表面变化更大，前顶点前移，一定程度减小了前房深度。及时、准确、足够、持久的调节反应以及双眼调节的等量同步是保证清晰、持久、舒适的视觉成像的前提。临床上进行调节功能检查对排除各种原因导致的调节功能异常有重要意义。
调节功能的检查项目主要包括调节幅度、调节反应、调节灵敏度和相对调节四个方面。下面将逐一进行介绍。
首先介绍一下调节幅度，调节幅度是指人眼具有的最大调节力，即眼运用全部调节力量时总屈光力与无调节时的总屈光力之差，简写为Amp。
调节幅度主要与年龄相关，随着年龄的增长，调节幅度会逐渐下降。这里给出有关调节幅度与年龄的三个经验公式，分别是最大Amp、平均Amp和最小Amp公式（最常用）。通过测量被检者的调节幅度，并根据最小调节幅度公式15-0.25×年龄，可知该被检者的调节幅度是否存在异常。对于一个20岁的健康成年人，根据经验公式，他的调节幅度至少要达到单眼10D。如果调节功能出现异常时，调节幅度就有可能出现与年龄不相匹配的现象，患者多会伴有视疲劳症状的产生。
根据调节幅度的定义，调节幅度是人眼具有的最大调节力，即眼运用全部调节力量时总屈光力与无调节时的总屈光力之差，就是视光学上讲的调节近点与调节远点的屈光力之差。
所以就有了调节幅度的计算公式：调节幅度=1/远点距离-1/近点距离。这个公式中的距离是有正负之分的，当远点或近点落在眼前则相应远点距离或近点距离为负值，反之落在眼后则为正值。
由于正视眼的远点在无穷远处（远点距离的倒数约为0），所以对于正视眼或屈光不正全矫者而言，其近点距离的倒数即为其调节幅度。所以调节幅度的一个检查思路就是先将患者屈光全矫变成一个“正视”状态，然后测定其近点距离即可。因而产生了第一种测量调节幅度的方法——移近法。
移近法的检查要点如下：
（1）检查距离及视标：注视40cm处近视力表，选择患者右/左眼最佳视力的上一行视标作为固视目标
（2）检查起点：屈光全矫（试戴架）
（3）检查终点：缓慢将近视力表向患者移动，直至报告持续模糊后，退回到最后清晰的位置。记录此位置到眼镜平面的距离，即为调节近点距离，其倒数为调节幅度。临床上，有专门的近点杆测量近点距离，直接读取数值，方便测量。如近点距离为10cm换算成0.1m，则调节幅度Amp=1/0.10=10D.
除此之外，按照调节幅度的定义，还可以直接测定被检眼所能调动的最大调节力，即负镜法。
负镜法需要借助综合验光仪，选用屈光全矫后40cm单眼可见最小视标上一行作为固视视标，并将之放置在眼前33cm处，缓慢递加负球镜，速度为-0.25D/s，加至被检者首次报告视标持续模糊（3-5秒不能恢复），记录模糊前所加负球镜的度数。调节幅度的值为所加负球镜度数的绝对值加上2.50D。比如，最终加了-7.50D的负球镜，则取其绝对值7.50再加上2.50计算出该患者的调节幅度为10D。
由于负镜片对视标有一个缩小的作用，这种缩小作用随着负镜度数的增加变得更明显，会造成Amp的低估。为做补偿，把测试距离移近至33cm但视标大小不变。
而移近法由于视标的视角在近处会比较大，会造成Amp的高估。通常情况下负镜法测量出的数值比移近法会小2D左右。
临床上一般建议使用移近法测量调节幅度，这样对调节异常的诊断更有意义。还有就是相隔一段时间的两次测量调节幅度建议使用同一个方法，以便观察调节幅度是否有变化。
接下来，介绍一下调节反应的检查。调节反应是指当给予一定调节刺激时眼睛所作出的调节反应情况。这里的调节刺激主要由距离决定，即调节刺激等于注视距离的倒数。当实际的调节反应比调节刺激小时即为调节滞后，当实际的调节反应比调节刺激大时为调节超前。
例如将视标放在眼前40cm处，所给予的调节刺激为2.5D，如果此时眼睛所作出的调节反应小于2.5D，说明其为调节滞后；若此时眼睛所作出的调节反应大于2.5D，说明其为调节超前；若此时眼睛所作出的调节反应刚好是2.5D，说明其为正常的调节反应。
多数人都存在一定的调节滞后，因为视网膜在感知视觉信息时允许一定的模糊存在。
临床上测量调节反应的方法主要有BCC法和MEM动态检影法两种检查方法。
其中，BCC(Binocular Cross-cylinder)即融合交叉柱镜的检查方法如下：
综合验光仪内置入被检者远用屈光不正矫正度数，近用瞳距。将十字视标置于近视标杆40cm处，一般不开近用灯（减少调节刺激）。调节内置辅镜置于±0.50位置(负散轴位于90°)，让被检者注视40cm处的十字视标，先查单眼再查双眼。
患者可能有如下反应：
A.若被检者报告水平线较清晰，说明被检者为调节滞后，在双眼前同时增加正球镜至横竖线条同样清晰，所增加的正球镜即为其调节滞后量。
B.若被检者报告垂直线较清晰，说明被检者为调节超前，在双眼前同时增加负球镜至横竖线条同样清晰，所增加的负球镜即为其调节超前量。
C.若被检者报告水平线和垂直线同样清晰，说明被检者无调节滞后和超前。
上图是BCC检查调节反应的原理：
在屈光全矫后，±0.50辅助镜片（负散轴位于90°）人为构造了+0.50X180/-0.50X90混合散光，竖直方向光线首先会聚，因而横线成像在竖线之前。
可能出现以下三种情况：
A)如果调节反应不存在滞后或超前，将使得横线成像在视网膜前 ，竖线成像在视网膜后等距离处，横竖等清。这也是BCC的测量终点。
B)如果调节滞后，则横线和竖线的像整体向视网膜后方移动，横线更靠近视网膜，因而横线清楚。所以检查时加正球镜使得整体成像前移直至横竖等清，所加正球镜度即为调节滞后量。
C)如果调节超前，则横线和竖线的像整体前移，竖线更靠近视网膜，因而竖线清楚。所以检查时加负球镜使得整体成像后移直至横竖等清，所加负球镜度即为调节超前量。
BCC检查调节反应优点在于操作简便，同时患者参与度高，便于患者理解可能存在的问题，但另一方面易受被检者主观因素影响。
BCC检查结果正常值范围是+0.50±0.50D。一般单眼的滞后量>双眼滞后量，原因在于双眼注视下还有集合带动的调节。
如果左右眼调节滞后值相差0.50D以上时，首先需要检查验光过程中的双眼平衡是否正确，以及是否还有残余的散光未矫正，如果都没有问题，就要考虑双眼调节不平衡，这是导致视疲劳的一个重要诱因。
另外一种对于调节反应的检查方法是MEM（Monocular Estimation Method）动态检影法。
首先，要求被检者屈光不正全矫，正常照明。将MEM卡粘在检影镜上。让被检者注视40cm处MEM卡上的字母，验光师在40cm处快速进行检影，此时给予的调节刺激为2.5D.
A)若此时被检者刚好用2.5D的调节力，检影时就刚好观察到中和现象，则不存在调节滞后或超前。
B)若此时观察到的影动为顺动，则说明被检者为调节滞后，在其眼前加正球镜进行中和，达到中和时所加的正球镜即为其调节滞后量。
C)若此时观察到的影动为逆动，则说明被检者为调节超前，在其眼前加负球镜进行中和，达到中和时所加的负球镜即为其调节超前量。
MEM检查正常值为调节滞后+0.25～+0.75D。
如果MEM结果低于0或高于+0.75提示有问题。
当中和时度数低于正常值，可能存在调节过度或高度外隐斜伴正融像性聚散下降（集合能力不足，需要增加调节性聚散以维持双眼单一视）
当中和时度数高于正常值，可能存在调节不足或高度内隐斜伴负融像性聚散下降（散开能力不足，需要减少调节性聚散以维持双眼单一视）
与BCC相比，MEM的优点在于：检查终点判读相对客观，不受被检者主观影响；因此其重复性也优于BCC；此外，对8、9岁儿童进行检查时MEM更易吸引儿童注意力配合度更佳。
调节功能的另一项重要指标是调节灵敏度。它是用来评估调节反应的灵活性和速度，分为单眼调节灵敏度MAF和双眼调节灵敏度BAF。随着年龄增大，调节灵敏度也随之下降。
传统的测量方法是用±2.00D翻转拍在40cm处施于任何年龄的患者，结果差异很大。特别是年龄差距较大的患者，其调节幅度差距也很大，对于不同调节幅度应采用不同检查距离和翻转透镜度数，更有利于鉴别有症状与无症状的儿童和成人。
检查距离应为调节近点的2.22倍，翻转透镜度数总量应为调节幅度的30%。例如一个调节近点为10cm，调节幅度为10D的被检者，检查距离可设定在22cm，使用±1.50D的翻转拍。检查计时一分钟，告知患者每当翻转后能看清视标时立即报告“看清”或读出视标再翻转进入下一面，一正一负记为一个循环，测量一分钟内通过的循环数以及是否存在某一面（正镜或镜片）通过困难。先查双眼后查单眼。
双眼调节灵敏度测量过程中为了避免被检者有单眼抑制现象的发生，检查时可使用偏振镜片结合偏振阅读条。测量时被检者戴上偏振眼镜，若其只能看到两列视标说明被检者存在单眼抑制，需在记录中标明。
单眼调节灵敏度（MAF）的检查与双眼调节灵敏度（BAF）的检查方法基本相同，只是需要遮盖一眼进行检查。
在注视40cm处20/30视标，使用±2.00D的反转拍检查时，成人调节灵敏度的正常值：双眼8周期/分钟，单眼12周期/分钟。儿童的正常值不同年龄不一样。
调节灵敏度检查一般先进行双眼检查，若双眼检查时出现困难或异常，单眼检查的结果对诊断有直接意义：如果单眼和双眼均不能通过，说明调节灵敏度有问题，原发问题在调节；如果单眼能通过，仅双眼不能通过，说明原发问题在于双眼聚散。
对于聚散存在问题的，还可以进一步细分为一下三种情况：
（1）如果仅双眼正镜通过困难：进一步检查正融像性聚散范围，可能存在集合功能差，如近视欠矫合并高度外隐斜；
（2）如果仅双眼负镜通过困难：进一步检查负融像性聚散范围，可能存在散开功能差，如远视欠矫合并高度内隐斜；
（3）如果双眼正镜、负镜均通过困难：进一步检查正、负融像性聚散范围，可能存在融像性聚散功能障碍，集合和散开功能都不足，发生率较低。
相对调节作为一项重要的调节功能指标，指的是患者在双眼注视状态下，集合需求保持恒定不变时，调节放松或加强的能力（由调节引起的集合变化可通过融像性聚散变化来得到补偿）。
正/负相对调节检查时通常先查负相对调节，再查正相对调节。
检查要点如下：
1．被检者舒适地坐在综合验光仪后，置入其远用屈光不正矫正度数，近瞳距，正常照明。
2．让被检者注视40cm近用视力表最佳视力的上一行的单个视标。
3．在双眼前同时增加正球镜（即将两侧球镜微调轮盘同时向下拨），直到被检者报告视标开始变模糊。记录最后清晰时所下拨的正球镜量，为其负相对调节（NRA）。
4．将度数调回至被检者的远用屈光不正矫正度数，视标又变清晰。在此基础上，在被检者双眼前同时增加负球镜（即将两侧球镜微调轮盘同时向上拨），直到被检者报告视标开始变模糊。记录最后清晰时所上拨的负球镜量，为其正相对调节（PRA）。
一般来说，NRA的正常值在+2.00～+2.50D左右，PRA多数大于-2.50D。
临床上，相对调节可用于指导近视防控，比如处于近视高速增长期的孩子NRA多偏低，因为部分调节得不到放松；另外，相对调节也可做为某些双眼视功能异常的间接指标，相对调节的异常可见于多种双眼视功能异常。如NRA偏低说明调节放松的能力不佳，可见于调节过度、调节灵敏度不足，也可见于集合不足、单纯性外隐斜、融像性聚散功能障碍等情况，具体需要结合其他双眼视功能检查结果综合分析判断。
在介绍完调节幅度、调节反应、正负相对调节和调节灵敏度等主要调节功能检查之后，我们重点围绕临床上常见的几类调节功能异常（不包括老视），结合具体的案例，分析前述的调节功能检查指标在辅助诊断中发挥的作用。
非老视性调节功能异常是指在年龄上未达到老视标准，但已出现了调节问题，会出现与近距离工作有关的视力模糊、头痛、眼部不适等症状。临床上，在非老视患者中调节功能失调相当多见，主要包括调节不足、调节过度、调节灵敏度不足、调节疲劳，常见的处理方法有：屈光矫正、正镜附加、视觉训练等。
四类调节功能异常对应前述的调节功能检查指标变化总结如表所示。接下来，我们结合几个具体的案例分析一下这些指标的临床意义。
案例分析：
患者主诉近距离阅读问题和疲劳症状，验光结果双眼平光，worth4点和立体视正常，不存在抑制，进一步进行视功能检查。
患者眼位检查结果为远方正位，近处4△内隐斜，非常像集合过度，但分析近用BI、BO聚散力数据群结果正常，基本排除聚散方面的问题。
调节方面，调节滞后客观检查MEM滞后量偏高，NRA+2.50D正常，PRA减少至-1.00D提示调节紧张能力下降。进一步检查，患者调节幅度只有5D明显低于20岁最小调节幅度（10D）。双眼调节灵敏度和单眼调节灵敏度检查均为负片通过困难，进一步说明调节紧张能力下降。至此，所有对患者产生调节刺激的评估数据（调节幅度，PRA，MEM动态检影，双眼和单眼的调节灵敏度均-2.00D困难）均支持调节不足的诊断。
处理方案：调节训练，包括翻转拍、字母表训练、Brock线训练等。
案例分析：
患者主诉的疲劳症状和长时间近距离工作密切相关，考虑和调节可能的相关性较大。验光结果提示患者存在较小量的屈光不正度，左眼逆规散光也不能充分解释患者严重的视疲劳症状。
患者近距离存在少量的内隐斜，但集合近点、融像范围均正常，基本排除聚散方面的问题。进一步检查发现，NRA降低、单双眼的调节灵敏度均降低且正片通过困难，提示调节放松存在问题，PRA、Amp正常说明调节紧张能力正常，至此可以得出调节过度的诊断。
处理方案：视觉训练，训练调节放松能力，翻转拍、brock线等；雾视法辅助放松调节，必要时给予睫状肌麻痹剂。
案例分析：在这个案例中，患者主诉提示调节灵敏度下降，用翻转拍检查证明这一点，正片和负片均不能通过。另外，NRA、PRA均降低，提供间接证据。诊断为调节灵敏度不足。
处理方案：家庭训练翻转拍，每周一次随访做附加训练。训练4周后NRA、PRA分别增加到+2.50D和-3.00D，±2.00D翻转拍检查BAF达到10cpm。此后患者报告不再有视力模糊，能持续阅读2h以上不出现视疲劳。
案例分析：患者主诉近距离阅读不持久，休息后症状好转但易反复，怀疑是否存在调节疲劳。验光结果存在少量逆归散光和小度数屈光参差，可能是潜在引发视疲劳的危险因素。
进一步检查发现，患者眼位正常，集合近点、融像范围正常，基本排除聚散的问题。
调节方面，移近法检查调节幅度在检查早期正常，重复几次后Amp下降明显，说明调节疲劳近点远移。BCC重复测量后滞后量显著增加、PRA低于正常，说明调节紧张能力下降，结合调节灵敏度也在重复测量后显著下降，支持调节疲劳的诊断。
处理方案：屈光全矫后进行视觉训练（翻转拍、brock线），建议适度休息或改变工作环境（减少看近）。返回搜狐，查看更多
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