我们买保险都是图个在突发情况发生后，能有一个保障，减少家庭经济上的负担。然而一些保险销售对于被保险人重要保障责任免除没有进行充分说明，就容易导致拒赔风险。

据江西网络广播电视台2019年报道：

南昌的胡先生为自己刚刚出生的儿子购买了一份保险。可让胡先生没有想到的是，儿子在一岁时诊断出双耳失聪，保险公司却说不能理赔，这究竟是怎么回事呢？

原来胡先生的儿子在出生后不久，因妻子是医务人员对宝宝的优生优育特别重视，在孩子刚出生不到72小时内就做了优育十项的相关检查，并没有发现宝宝有任何的问题。但在宝宝1岁左右不幸还是降临了，被诊断出“感音神经性耳聋（双）”，需要进行人工耳蜗植入术，经过了解光一个耳朵就需要30万的费用，这对于一个普通家庭来说实在难以承受。

悲伤之余，夫妻俩想到在孩子出生时，曾为孩子购买了一份中国平安人寿的少儿平安福。夫妻俩一说到这，还是非常庆幸当初及时为孩子购买了保险。据胡先生妻子介绍，是在产房中刚好认识同样生孩子的保险代理人，这位代理人当时跟他们介绍，少儿平安福是一款非常好的保险，除了头发和指甲盖不保，剩下什么都保。俩夫妻觉得产品不错，所以就买了这样一份保险，一年保费7052.79元，40万保额，保终身。

想到这个，夫妻俩赶紧向中国平安人寿江西分公司申请理赔，希望能尽快筹够钱为孩子治病。

可万万没想到的是，平安人寿理赔部告知夫妻俩，0-3岁的儿童出现耳聋的情况，不在保障范围内。夫妻俩在这份将近一百多页的保险合同中，确实找到了关于耳聋这项保障的免责条款，上面确实写明“若被保险人在0至3周岁保单周年日期间双耳失聪，在附加险合同有效期内我们对双耳失聪不承担保险责任”。

但让夫妻俩不能理解的是，当初业务员明知道自己的孩子在这个年龄内，却对这种条款只字未提。

在当初该业务员给夫妻写的纸质计划书上，赫然写着“猫爪狗咬都能赔，重病保障都写明了”就是没有写什么不赔的情况。

当时业务员讲解该保险的底单

胡先生表示，既然合同中有这种针对我们消费者不利的条款，作为销售人员就应该特别讲明和指出，让我们知道。现在实际遇到了这种情况，保险公司又以此为由拒赔，这不就是相当于“骗老百姓钱一样”。

随后胡先生联系到当时为他办理保险的业务员，我们听下业务员是如何解释的：

胡先生：对于不赔付的条款，你没有解释也没有跟我们讲。

业务员：整个合同那么多，而且那只是合同重大疾病中的一个免责条款，我虽然看了一遍，但我也不能记着那么多内容。这个合同有一百多页，我也不可能一句一句讲给她听啊，站在现实角度讲，也不能做到的。

胡先生：对于不赔的东西，还是要讲清楚的啊

业务员：我不可能说的那么清楚，要是这样干，我一个月不吃不喝也可能上不了一个单子了。

胡先生：你没有跟我们讲重点不赔的，现在出现了这样的情况怎么办？

业务员：不是我没有跟你们讲，是你们没有给我讲的机会啊。谁会想到你的小孩会得这个病呢？谁也不会想到的啊。

与当时业务员的电话录音

随后胡先生向平安人寿进行交涉，该公司表示会进行开会讨论在确定最终结果。

保险确实有用，但谁能想到，做了全面检查之后，孩子依然出现这样的问题，虽然申请保险理赔有些曲折，但并不是不能得到解决。下面我们就通过这个案例分析以下几个问题，希望大家能认真对待保险，对以后可能出现的这些问题有所预防和帮助。

1、为什么会出现针对双耳失聪的年龄限制

2、重疾险中鲜为人知的免责条款一定要知晓

3、案例中出现这样的纠纷，我们要如何争取理赔

4、如何避免此类事情的发生，预防才是关键

5、已经购买了保险要如何强加保障，让保险真正发挥作用

01为什么会出现针对双耳失聪的年龄限制？

双耳失聪、双眼失明、语言能力丧失这三种疾病是国家规定25种保险重疾险必须包含在内的，并且疾病说明和理赔条件是一模一样的，但是对于这三种疾病的免责约定不同的保险公司险种却并不一样。

25种法定保险重大疾病

重大疾病保险不赔的核心原则第一条就是先天性疾病不管，为什么先天性疾病不管，道理很简单，不管自身是否知晓有先天性疾病，也不管先天性疾病到什么程度，肯定比一般人的出险概率更高。

新生儿出现双耳失聪现代医学很难鉴定哪些情况是由出先天因素导致的，潜伏期有多长，也有可能是孩子发育迟缓，说不定过几年就可以康复的情况。一旦新生儿出现耳聋会直接影响孩子后期的语言发育能力和智力发育，而3岁前正是孩子学习语言能力的关键时期，所以一般医生都会建议在3岁之前尽早进行干预介入治疗，最常见的就是进行人工耳蜗植入术。

由此我们可以了解到，双耳失聪后期直接影响语言发育能力，双眼失明也是同样的道理。于是一些重疾险关于此类疾病的3周岁限制就是为了排除先天性因素导致的风险。

02保险中鲜为人知的免责条款一定要知晓

案例中，在胡先生咨询保险的时候，业务员说了这样一句话不知大家是否还有印象，就是这款保险除了头发和指甲盖不管，剩下的都能管。

如果是平常聊天，我相信应该没有多少人会真的认为这句话是真的吧？一句调侃的话，充其量只不过是想说明这个保障计划的保障责任比较全面而已，而这款平安福确实是把重疾、医疗、意外、寿险责任都有所涉及，算做是保障比较全的产品，这也是为什么很多人选择它的原因，但有些时候正是因为这句话，在出险的时候让很多人误以为保险就真的什么都能管。

重疾保险免责条款分为两个部分，一个是重疾保险通则的免责条款，是由保险行业协会制定的；另一个就是针对特定疾病的额外免责条款。

对于保险通则免责条款重疾险会单独列出，比如

（1） 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；

（3） 被保险人服用、吸食或注射毒品；

（4） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（5） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（6） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7） 核爆炸、核辐射或核污染；

（8） 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

但并不是说所有的重疾险通则免责条款都是一样的，在特别项目中不同公司还有不同的的解释。

比如第5条，关于艾滋病的免责条款，多数保险公司在重疾保障中有额外关于艾滋病这种情况的保障：“经输血导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病”，简单理解就是因为医疗事故导致的可以赔付。其实保险作为规范化的合同，对于一句话无法表述清楚的情况，都在后面有额外的“角标”备注。

通过对应角标找到后面的详细说明，我们就可以清晰的了解到相关名词的具体解释。

另外不同保险公司的疾病条款也不相同，比如艾滋病虽然在通则免责条款内，但一些保险公司的险种在重大疾病中有额外保障的情况，也就是说并不是所有艾滋病重疾险都不管，也有例外。

因医疗事故导致的就可以理赔

2、保险特定疾病的免责条款

最常见的疾病免责，比如恶性肿瘤

2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病

3、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病

4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）皮肤癌

5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌

6、感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤

不太让我们注意的疾病免责

如案例中胡先生宝宝的双耳失聪，以及双眼失明、语言能力丧失的被保险人在3周岁之前不在保障范围内的免责。

针对3周岁以下免责的疾病条款

另外对于重疾保险重症部分还有以下额外免责（部分）：

严重阿尔茨海默症中，神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

主动脉手术中，动脉内血管形成术不在保障范围内。

颅脑手术中，因外伤而实施的颅脑手术不在保障范围内。

严重帕金森病中，因继发性帕金森综合征不在保障范围内。

良性脑肿瘤中，脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

慢性肝功能衰竭失代偿期中，因酗酒或滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

深度昏迷中，因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

冠状动脉搭桥手术中，冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

由此可见，重疾险重症部分的特定疾病免责还是比较多的。为了能够充分保障我们作为消费者购买保险的保障利益，既然重疾险有这样的缺陷，那么我们就一定要有相应的医疗险来进行补充，起码可以报销我们的看病费用。这也是为什么说，重疾险+医疗险才是一套最基本的保障。

其实根据《保险法》的相关规定，保险合同对于不利客户利益的条款一定要进行特别提醒，比如字体加粗、加大。相关销售人员也有对客户进行不利于客户利益的特别说明。但我们很多客户购买保险后不太注重合同内容，仅是通过业务员片面的解读进行了解，即便业务员非常精通条款也不可能对合同所有的保障利益做到充分的说明，即便进行了充分说明客户也不一定能够记得住，谁能对没有发生的事情太上心呢？

03案例中出现这样的纠纷，我们要如何争取理赔

其实我这并不是为了给同业开脱责任，而是想说业务员没有进行对客户利益不利的条款解读，对我们客户利益是双向的，并不是说业务员解读就一定对客户有利，也不是说业务员不解读就对客户有损失。

为什么这样说，我们换一个角度讲，如果该业务员对胡先生关于双耳失聪3周岁以下不赔进行了重点说明和提示，那么我想问，胡先生的宝宝确实出现了这种情况，你认为胡先生还有争取理赔的机会吗？肯定没有！而胡先生要为宝宝进行耳蜗植入术，一个就要30万，两个就是60万，对于胡先生的家庭而言不堪重负，业务员的这种失职其实正是帮助了胡先生一家。

正是由于该业务员没有为胡先生进行重点不利条款说明，业务员就存在过失，那么胡先生就有正当理由要求保险公司进行赔偿。依据的理由就是根据《中国人民共和国保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”

2015年陆女士因购买中国人寿保险公司的一款重疾产品，后因罹患原位癌出险被该保险公司拒赔，陆女士以该保险公司未对免责条款尽到告知义务为由起诉该保险公司。后经过江苏省淮安市中级人民法院审理判决保险公司赔付陆女士保险金40000元，并承担本案大部分费用。

之所以能够胜诉的原因法院解释到：即便保险公司保险单上以黑体字标明免责条款、在投保单投保人声明处打印好的重要提示及投保人签名的行为，仅能证明保险公司尽到了提醒投保人注意的义务，尚不足以证明其已就免责条款尽到明确说明义务，所以该条款不产生效力。

所以案例中既然该业务员承认没有进行免责条款未进行告知义务，那么如果该保险公司不主动协商理赔，胡先生完全可以起诉该保险公司，最后的结果一定可以拿到相应的保险金。这其中要注意在我了解的类似案件当中，与保险公司协商和经过银保监会投诉多半是没用的，如果涉及免责条款未告知导致出险拒赔直接起诉是最有效的途径。

04如何避免此类事情的发生，预防才是关键

比较理性的客户应该知道重疾险是有条件赔付的险种，也就是说即便生病没有达到相关的理赔条件也是不能赔的。加上不同保险公司的险种条款都会存在一些差异，我们作为消费者也无法预知自己未来会出现什么状况，所以在购买重疾险产品的时候就要特别小心，毕竟预防才是最好的方式。

一、针对为3周岁以下宝宝购买重疾险怎么选择

现在很多宝妈宝爸在宝宝出生后，都会为其购买保险。但通过这个案例我们得知，有些重疾险其实并不适合宝宝，那应该怎么选择才是对的呢？

1、3周岁以下购买保险前一定要看这三种疾病

双耳失聪、双眼失明、语言能力丧失中关于年龄的限制。目前这三种疾病大体可以分成四种保障方式：

（1）明确告知3周岁以下不赔

这个很好理解，就是明确3周岁以下患这三种病一定不赔，比如中国平安、中国人寿、泰康人寿、天安人寿等对于双耳失聪就有3岁一下不赔的限制。

（2）告知3周岁后才可以申请理赔

有些保险公司的产品要求是3周岁后才可以申请，我的理解就是即便2岁出现双耳失聪或者双眼失明，到孩子3周岁开始就可以申请赔付，比如太平洋、华夏、光大永明等。

（3）没有年龄上的限制

这种产品很少，我只在中国人保无忧人生和太平福禄倍佑的险种中看到关于双耳失聪没有年龄上的限制。

（4）重症即便3周岁以下不赔，但在轻症保障责任中有相关的保障。

现在的重疾险保障产品多以轻症+重症+寿险的组合方式销售，即便这三种病不满足重症的理赔条件，但在轻症中有相关的保障责任。比如胡先生的宝宝因1周岁双耳失聪，达不到重症的理赔标准，但在轻症保障中有关于人工耳蜗植入术的保障责任，只需要满足双耳持续12个月以上重度感应神经性耳聋和使用相应的听力辅助设备效果不佳就可以理赔。

但这里要注意的是，轻症是按照基本保额一定比例赔付的，胡先生运气不好在于他购买的这款少儿福2017版，轻症中没有人工耳蜗植入术的保障责任，但是从之后的升级产品才开始出现的。

并且该险种的轻症赔付比例很低，即便购买了40万基本保额，有这项保障责任，按照轻症赔付标准也只能赔付8万，虽然轻症可以豁免该保险后续保费，但对于需要60万治疗费的胡先生一家，这8万起不到太大的作用，现在这类公司的产品轻症赔付比例依然如此。而一些保险公司的险种轻症赔付比例已经高达45%，同样基本保额，胡先生宝宝这个情况可以赔付18万。虽然相比60万治疗费还有不小差距，但花同样的钱为什么不要赔付比例更高的产品呢？这里有引出这样一个问题，你是选择大品牌保险公司的产品认为理赔更有保障还是选择所谓小保险公司赔付比例更高的产品？

针对重疾险有条件赔付的情况说的是，得病并不一定理赔，但我们看病依然需要相当高的治疗费，所以一般的保险代理人都会让客户购买重疾险+百万医疗险的组合，即便重疾险不能理赔，百万医疗险也可以报销大部分的住院费用，因为百万医疗险不管什么原因只要住院产生的“合理且必要的”费用都可以报销，这样不仅可以预防重疾险“不赔”的情况，还能承担更多的医疗花销额度，但百万医疗险也不是万能的。

二、百万医疗险对于人工耳蜗植入是否可以理赔

不一定！我们先来看一下，人工耳蜗在医疗器材定义中应该属于体外或植入的医疗辅助装置，不仅是人工耳蜗还有比如心脏起搏器、人工心脏、人工关节、心室辅助装置、植入式助听器、人工肝等这些都算做体外或植入的医疗辅助装置。那么对于这类装置百万医疗险能赔吗？

我们来看一下几款百万医疗险相关的条款说明：

1、平安E生保2017、国寿如E康悦C款中的描述是 “除心脏瓣膜、人工关节、人工晶体之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用，那么人工耳蜗明显不在赔付范围内。

2、泰康微医保和人保的好医保（支付宝热销的产品）中的描述是“体外或植入的医疗辅助装置或用具及其安装费用” 列为除外责任。

3、众安财险的尊享e生旗舰版、泰康人寿的健康尊享B款、华夏人寿的医保通，免责条款中并没有提到除外 “ 体外或植入的医疗辅助装置 ”，既然没有提到，那我就可以理解为是可以赔付的。

以上百万医疗险并不是最新的，我只不过举例说明百万医疗险并不是万能的，不同公司，不同险种甚至不同时期赔付条款都会有所差异，大家要注意。

05已经购买了保险要如何强加保障，让保险真正发挥作用

一、对于已经购买了保险要及时做保单体检

无论我们消费者之前是出于什么样的原因和目的购买了保险，首先我们一定要了解已经购买的保险管什么，不管什么，是否还能适应现在的保障需求。通常保险从业人员为我们消费者进行保单体检，多半是从保障范围、保额和保障类型出发。

如果你只有重疾险，那么迫切需要补充百万医疗险来弥补重疾险赔付缺陷以及预防高昂的住院费用风险。

如果你已经拥有了重疾险和百万医疗险，那么我们就要用旧保单的保障责任来和现在的险种保障范围进行对比，比如你之前购买的重疾险没有轻症、中症的保障责任，也没有额外的癌症、心脑血管疾病二次理赔，以及重症依然只能赔付一次，那么就要考虑购买新险种弥补这些因时代发展导致的保障盲区。

二、购买新险种的一些误区

很多人以为你让我做保单体检，不就是想让我在额外购买新的险种吗？可我好不容易要供完之前的保险，现在又要让我再花钱购买新的险种，感觉心里很不舒服。

其实没有一款保险可以管我们终身的，即便你是购买终身型的保险。重疾险每年都在升级换代，根据我的经验来讲，每5到10年，重疾险的保障责任就会拉开非常大的差距，而这个时间段在不断缩短。

更何况以前购买的重疾险保额普遍不高，现在医疗费用涨到什么水平，大家可以自己感觉，即便有医疗险可以兜底医疗费，但对于通货膨胀导致的贬值，重疾险的保额其实也是越来越低的。

另外一个误区我想说的是保障期限的问题，很多客户误认为我一年要交几千甚至上万的保费，20年也要几十万了，又没有出险显然不划算。我不敢说我能代表所有的从业人员，只根据我服务的客户群体来讲，多是在35-45岁的年龄段，年龄越大缴费期限其实越短，因为不用到缴费满期就出险理赔的占比是相当高的，这个年龄段出险多发生在购买保险3-5年左右。

所以其实这个年龄段及时补充保险，实际远比我们消费者自己想的性价比更高。

说了这么多，我想告诉大家的是，保险是好东西，但也不要过度“神话”保险的保障作用，也不要以为买了保险就真的“保险”。对于不同的人生阶段，保险的保障需求不同，保险的条款也需要有很多注意的地方，甚至不同保险公司的产品之间差异还是很大的。买保险千万不要盲目，多做对比，多理清条款内容，多跟从业人员沟通，明确购买的保险都管什么，不管什么，哪些需要特别注意，这样才能尽量保障我们的周全。

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