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广安医保百问百答知识手册-其他医保政策业务篇

106.什么是“国家谈判药品”？

答：国家谈判药品是国家医保局与相关医药企业代表协商谈判，对临床必需、疗效较好，但价格昂贵的药品达成协议支付标准，并纳入医保药品目录管理的药品。目前国家协议期内谈判药品共284个品种，其中西药222种，中成药62种，包括慢性病用药、抗抑郁症用药、儿童用药、罕见病用药、抗癌药等。据统计，通过国家谈判成功的药品平均降价幅度2018年为56.7%、2019年为60.7%、2020年为53.8%、2021年为61.71%。

107.什么是药品集中带量采购？降价后降效没有？

答：药品集中带量采购是由国家层面或省际联盟，在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，让企业针对明确的采购数量报价，在符合质量和安全的情况下，提供价格最低的药品。截至2021年12月底，我市完成药品集中带量采购报量7个批次，配备177种中选药品。

为验证药品集中带量采购中选仿制药的疗效和安全性，国家医保局组织专家开展了临床疗效和安全性研究。研究表明，中选仿制药与原研药实现了临床等效，真正做到了降价不降质。

108.国家组织了很多药品的集中带量采购，在哪些地方可以购买？

答：目前，我市使用国家集采药品的主要是公立医疗机构，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等各级公立医院都可以通过医生开具处方购买。

109.参保人在哪里可以查询医疗服务价格？

答：参保人可关注广安市医疗保障局微信公众号“广安医保”，在微信公众号“广安医保”上搜索查询医疗服务价格相关信息。

110.若发现医疗机构不按医疗服务价格标准收费，该怎么办？

答：公立医疗机构医疗服务价格执行政府定价，非公立医疗机构实行市场定价。若发现医疗机构不按医疗服务价格标准收费，直接拨打12315向市场监管部门投诉举报；涉及医保统筹基金支付的也可向医保部门投诉举报，投诉电话：。

111.什么是日间手术？

答：日间手术是疾病诊断明确，按照治疗计划在1天内（特殊病例不超过48小时）入、出院完成的手术或操作。其优点是缩短患者手术等待时间，减少住院天数，减轻经济负担。

112.日间手术费用是否纳入医保支付，我市哪些医院开展了日间手术？

答：目前，广安市人民医院、岳池县人民医院对部分手术开展日间手术，符合条件的可以纳入医保支付。

113.很多癌症治疗的药物经过国家谈判纳入了医保支付，我市报销的标准和流程可通过何种方式了解？

答：很多癌症治疗的药物经过国家谈判进入了医保支付，我市报销的比例从60%至75%不等，具体的报销标准和报销流程可以通过电话详询当地医保经办部门。

114.我市参保人员异地就医有哪些备案类别？如何办理？

答：备案类别及办理方式如下：

（1）长期异地备案。因退休、工作需长期异地安置或长期在异地生活居住的参保人员持本人社会保障卡和居住或工作证明到参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案手续，并填写《四川省广安市异地就医登记备案表》，由参保地医保经办机构按规定办理异地就医登记备案。

（2）转诊转院备案。参保人员因当地医疗条件有限，需转到广安市外其他医疗机构治疗的，由医疗机构为患者提供转诊转院证明，并由参保人员通过电话、传真、网络等方式告知参保医保经办机构进行备案登记。

（3）临时异地急救抢救备案。参保人员因出差、探亲、外出学习、旅游、度假等临时离开广安市在其他市（州）或省外因急救抢救入院的，应在入院后3日内（节假日顺延），向参保地医保经办机构提供急诊抢救病历或入院记录或病情诊断证明等资料，由参保地医保经办机构按规定办理异地就医登记备案手续。

（4）外伤入院备案。参保人员在省内异地发生外伤入院的，需在就医医疗机构填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，接诊医疗机构应在入院3日内将该登记表，连同病历首页、相关检查报告等资料，通过网络、传真等方式告知参保地医保经办机构按规定办理外伤登记备案（目前暂不支持跨省外伤入院备案）。

（5）以上备案类别还可通过国家异地就医备案微信小程序备案。具体操作如下：

① 在微信客户端搜索小程序“国家异地就医备案”；

② 进入小程序后点击异地就医备案申请，授权登录后实名认证（首次使用），录入身份证号、人脸识别；

③开始填写备案信息，选择备案方式及参保险种和参保地（就医地）；

④按实际情况选择备案类别，仔细阅读并同意备案告知书后，完整填写备案申请信息，根据提示上传相应的材料，确认信息无误后，点击提交。

115.参保人员市外就医未联网结算的住院医疗费用如何报销？

答：参保人员在市外就医住院医疗费用未联网结算的，应在规定时间内回参保地医保经办机构或医保经办机构指定的医疗机构报销。

报销时应提供以下资料：1.有效发票原件；2.费用总清单原件；3.出院证明原件；4.身份证或社会保障卡复印件；5.本人银行储蓄账号复印件（异地办理的银行卡还需提供开户行地址）； 6.转诊转院证明、急诊抢救证明或异地就医备案登记表复印件；7.住院病历（限外伤住院报销）。               

116.参保人员转诊转院需要医保局批准吗？

117.医药机构常见的欺诈骗保行为有哪些？

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据骗取医保基金的行为。

（2）通过虚假宣传、免费体检、返现或赠送物品等名目诱导不需要住院治疗的参保人员住院等骗取医保基金的行为。

（3）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为。

（4）虚构医药服务项目骗取医保基金的行为。

（5）医药机构内外勾结，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算等骗取医保基金行为。

118.参保人常见的欺诈骗保行为有哪些？

（1）通过假票据、假病历、假诊断、假检测报告等虚假材料骗取医保基金的行为。

   （2）将外伤、车祸伤等有第三方责任人的医药费用通过伪造、隐瞒受伤经过进行医保报销骗取医保基金的行为。

   （3）将异地就医发生的医疗费用重复报销骗取医保基金的行为。

119.什么是虚记费用？

答：虚记费用是指医疗机构将未实施的检查、检验、治疗项目、药品和耗材发生的相关费用记入医疗保障基金结算。

120.什么是分解住院？

答：分解住院是指医院为了达到降低住院次均费用等目的，在患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内因治疗同一疾病再次为病人办理入院。

121.什么是诱导住院？

答：诱导住院是指医院利用利益性宣传，有组织性的住院、提供免费食宿、免费接送、免费体检、减免自付及起付标准费用、返现、回扣、招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式的诱使他人虚假住院，虚构治疗检查项目（医疗服务）完成对医保基金的骗取。

122.什么是挂床住院？

答：挂床住院是指没有达到住院标准或已达到出院标准故意未办理出院，利用医院床位住院，以达到套取医保基金的目的。

123.什么是重复报销？

答：重复报销是指相同医疗费用在不同时间进行医保报销两次以上；跨省、市重复参保的参保人，通过多次打印电子发票、费用清单等凭证进行报销。

124.《医疗保障基金使用监督管理条例》对骗保等违法行为处理有什么规定？

答：定点医药机构骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

个人骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

违反条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

125.遇到欺诈骗保行为，如何举报？

 答：可以通过以下3种方式：

1.电话举报。广安市医疗保障局举报电话：；四川省医疗保障局举报电话：028-8652510；国家医疗保障局举报电话：010-、010-。

2.微信举报。进入国家医疗保障局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报；

3.信件举报。将举报信及相关书面资料邮寄至国家、四川省、广安市医疗保障局中的任意一个。

126.参保人员是否能同时在两地参加基本医疗保险？

127.可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险吗？

答：不可以。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险是两种不同的医疗保险制度。由于两种不同的医疗保险制度参保范围、筹资标准不同，其享受待遇的标准也就不同，参保人员可根据自身的情况选择参加其中任一种医疗保险。如果参保人同时参保且报销的话，就存在涉嫌套取医保基金的违法行为，医保部门可以追究其法律责任。

128.医保对住院天数有规定吗？

答：没有规定。医疗保障基金使用监督管理条例明确要求医疗机构不得分解住院、挂床住院，不得要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院。

129.什么是医保电子凭证？与社保卡有什么关系？

 答：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，实行一人一码，依托手机展码使用，全面适用于医疗保障各项业务。医保电子凭证和社保卡在医保结算中具有同等效力，均可用于医保结算。

医保电子凭证相比社保卡等实体卡具有方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠等特点，依托手机即可快速激活和使用。如果参保群众在就医购药时暂未办理或未携带社保卡，可现场激活自己的医保电子凭证，快速实现医保结算。

130.全省医保一体化大数据平台在广安上线后，参保群众就医购药时医保结算方式有什么变化？

答：按照省医保局统一部署，我市于2021年11月10日正式上线新平台，为避免出现医保个人账户被人盗刷等风险，更好保护参保群众权益，新平台上线后群众就医购药时将不再使用身份证进行医保结算，只能使用社保卡（即大家俗称的医保卡）或医保电子凭证进行医保结算。

131.如何激活申领自己的医保电子凭证？老人和小孩没有智能手机能申领吗？

答：参保群众手机安装有微信、支付宝APP的，可在微信、支付宝搜索“医保电子凭证”，根据指示步骤快速激活申领自己的医保电子凭证。如家里的老人和小孩没有智能手机，未使用微信、支付宝的，可下载“国家医保服务平台APP”后，绑定家人的医保电子凭证，在绑定儿童、老人医保电子凭证的时候要先准备好自己和孩子或者老人的户口本，根据操作提示完成老人和小孩医保电子凭证激活。

132.就医或购药时发现社保卡社保功能未激活，怎么办？

答：可以通过以下3种方式激活。一是关注“广安人社”微信公众号，点击进入主页面→人社服务→社保卡→卡激活模块进行激活，激活后社保卡就医密码为“123456”；二是持卡到当地人社部门、医保部门、乡镇或可即时制卡的银行网点进行激活；三是持卡到定点零售药店刷卡验证激活，激活后密码为“123456”。

133.医保信息系统升级后是否所有社保卡都需要重新激活或重置密码？

    答：不需要。社保卡在激活后，只要不办理挂失、注销等业务，卡一直处于激活状态，不需再次重新激活；原来持卡可以正常消费的，不需要再次修改密码，只有忘记密码或因多次输错密码锁卡才需修改。

134.医保信息系统升级后，社保卡是否需要升级更换？

答：不需要。从2021年1月起，我市新发放的社保卡为第三代社保卡，以往发放的老一代社保卡仍可继续使用，不需要专门更换，不存在所有卡片需要升级的情况。

135.社保卡就医密码忘记了怎么办？

答：本人持卡到当地人社、医保部门或乡镇便民服务中心劳动保障服务窗口、可即时制卡的银行网点进行密码重置。不是本人办理密码重置业务的，需要提供本人及持卡人有效身份证件。

136.社保卡在读卡时提示“卡规范版本错误”，怎么办？

答：出现该问题时，请参保人本人持卡到当地人社部门现场处理。如果不是参保人本人办理的，需要提供代办人及持卡人有效身份证件。

137.医保中的“自费”指什么？

“自费”指在实际发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险支付范围，全部应由个人支付的费用。

138.医保中的“自付”指什么？

“自付”指在实际发生的医疗费用中，属于基本医疗保险支付范围，按规定比例报销后，应由个人支付的费用。

139.医保中的“先行自付”指什么？

“先行自付”指按规定在医保比例报销之前需要参保人员先行承担一定比例的费用。

140.医保中的“政策范围内医疗费用”指什么？

“政策范围内医疗费用”指《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》范围内的医疗费用，除自费外和先行自付外，按照规定在定点医疗机构和门诊发生的医疗费用。

141.医保中的“起付线”和“封顶线”分别指什么？

“起付线”指参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险目录范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。

“封顶线”指医保基金年度最高支付限额，即参保人一个参保年度可从医保基金获得的最高报销金额。

包括全市所有定点医药机构

要记得提前在定点医药机构就诊取药

确保停机期间用药正常哦！

那么，在上线切换这段时间里，如何确保就医购药不受影响？

停机期间参保人员如何办理入院（含生育）？

答：停机期间不影响参保人员看病就医。市域内住院治疗，您可先行垫付费用，待新平台上线运行后再补办医保手续。

停机期间参保人员如何办理出院？

答：市域内出院结算，您可先行垫付费用，待新平台上线运行后到就诊医疗机构医保结算窗口补办医保结算。

停机期间门诊慢性病患者如何购药？

答：停机前，您可依据病情提前到定点医药机构开具两到三个月用药量，确保日常用药不间断。停机期间确需开药、治疗的，可在定点医药机构先行垫付费用，待新平台上线运行后再到定点医药机构补办医保结算。

停机期间门诊特药患者如何购药？

答：停机前，您可依据病情提前到定点医药机构开具最两到三个月用药量，确保日常用药不间断。停机期间确需开药、治疗的，可在定点医药机构先行垫付费用，待新平台上线运行后再到定点医药机构补办医保结算。

停机期间门诊慢性病资格认定申请怎么办？

答：停机期间业务暂停办理，您可在新平台上线运行后，就诊二级以上定点医疗机构申请办理。

停机期间，外省市已办理异地就医备案并在我市住院的医保患者怎么办？

答：如您停机期间入院，由医院在新平台上线运行后补办联网登记手续；停机期间出院，暂不办理出院结算手续，新平台上线运行后在医院补办医保结算。如您未能直接联网结算，也可先行垫付就医费用，然后持相关材料回参保地医保经办机构零星报销。

西安市医保卡停用后办理

为什么要停用西安市医保卡？

答：为提升“通用性”和“便捷度”，实现全国统一，根据国家标准要求，新平台不再支持西安市医保卡就医刷卡结算。

什么时候停用西安市医保卡？

答：按照我市切换上线工作安排，2022年3月11日24时起，您手中的现行西安市医保卡将停止使用。

西安市医保卡停用后如何享受医保待遇？

答：新平台上线运行后，您可凭医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证三者中任一种介质到定点医药机构认证并输入密码后完成就医、购药和结算。使用居民身份证的群众请注意，居民身份证与医保电子凭证通过系统绑定，使用前必须激活本人医保电子凭证，居民身份证支付密码与医保电子凭证支付密码默认相同。使用社会保障卡不需激活医保电子凭证，社会保障卡支付密码单独设定，原支付密码不变。

答：医保电子凭证是手机上的医保身份识别二维码（类似微信、支付宝的支付二维码），是国家医保局推进“互联网＋医保”，停用实体卡的重要举措。参保人使用个人手机医保电子凭证二维码，即可在定点医院、药店办理如就诊登记结算、购药支付、异地就医等医保业务，并逐步实现个人账户余额查询、就医购药记录查询等功能，真正实现“一码走全国”。

医保电子凭证怎么领取激活？

答：如您正常参加西安市基本医疗保险，可通过实名、实人认证，在“国家医保服务平台”手机APP、“西安市医疗保障局”、“西安市医疗保障经办服务中心”微信公众号、支付宝、微信、相关银行等渠道免费激活医保电子凭证。激活医保电子凭证后，用手机出示二维码即可进行医保结算。

具体激活方法详见《激活医保电子凭证，就医购药更方便》，或扫描下方二维码阅读该文章。

使用社会保障卡如何办理医保业务？

答：激活社会保障卡后即可刷卡办理医保业务。您可通过以下三种方式激活：（1）登录西安市人力资源和社会保障局门户网站进行激活；（2）本人持社会保障卡在全省定点医院、定点药店进行激活；（3）西安市持卡人持社会保障卡在发卡银行柜台进行激活。

停机期间离休人员如何治疗、购药？

答：停机期间，离休相关业务暂停办理。停机前，如您病情平稳，治疗方案不变，可提前开具三个月用药量。停机期间如您需开药、治疗，可在所选记账医疗机构先行垫付费用，待新平台上线运行后到就诊医疗机构医保结算窗口补办医保结算。

停机期间医疗费用零星报销是否正常进行？

答：停机期间，医疗费用零星报销业务暂停办理，待新平台上线运行后恢复办理，办理时限予顺延。

本次停机及新平台运行初期带来的不便，敬请广大就医患者谅解，暂时的不便是为了以后更大的方便，感谢大家的理解、支持和配合!

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