人社局医保中心工作流程

1、 新单位参保登记，单位人员变更登记及缴费基数核定；

2、 参保职工、居民转诊转院办理程序及结算办法，慢性病鉴定及审核。

3、医疗保险基金征缴业务流程

用人单位应自成立之日起三十日内，凭以下资料到行政服务中心办理医疗保险登记。

    （一）、填报《社会保险参保单位基本情况表》（社会保险公共业务表单一）

    （二）、填报 《社会保险参保职工基本情况表》（社会保险公共业务表单四）

    （三）、参保单位营业执照、组织机构代码证原件及复印件。

    对属于经办范围的新参保单位，经办机构应予办理参保登记手续。对不属于经办范围的参保单位，经办机构应说明不予受理的原因，退回相关手续并告知其正确的参保途径。

    （一）、参保单位信息发生以下变更时，应填报《社会保险单位基本信息变更表》（社会保险公共业务表二），并提供相应的证件和资料 ，及时到行政服务中心办理变更登记手续。

    （二）、参保人员出现以下情况时，应及时办理变更手续。

    1、参保单位新增人员时，单位应及时到行政服务中心办理医疗保险登记。申请时需提供以下相应资料：

    （1）、填报《社会保险参保职工基本情况表》（社会保险公共业务表四）；

    2、参保单位减少人员时，应提供以下相应资料：

    （1）填报《社会保险职工参保情况变更表》（社会保险公共业务表单六）；

    （1）填报《社会保险职工参保情况变更表》（社会保险公共业务表单六）；

    （三）参保人员发生工作变动，应及时到行政服务中心办理医疗保险关系转移接续手续：

    1、统筹范围内转移：用人单位填报《社会保险职工参保情况变更表》（社会保险公共业务表单六），经转出和转入单位加盖公章后，经办机构办理转移接续手续。

    2、转出统筹范围外：本地经办机构根据新参保地经办机构出具的《职工基本医疗保险转移接续连续函》，向其出具全国统一样式的《参保凭证》并同时转移个人账户余额。

    3、统筹范围外转入：转入人员首先应有接收单位按新增人员办理相关手续后，再填报《基本医疗保险关系接续联系函》，凭原参保地经办机构出具的《参保凭证》办理转移接续手续，其

    以上业务当月报送表格，下月生效。新增人员当月送表，审核合格后下月20号以后领取新增人员医疗卡。

    参保人员在职工医保和居民医保两个制度下的身份转换，需本人带身份证、城镇居民医疗证，城镇居民医疗卡，每月1-9号到医保中心填报表格办理相关手续。

    灵活就业人员带代理证、身份证、退休证原件及复印件每月1-15号到医保中心进行参保登记，15-20号医保中心工作人员核定参保人员缴费金额，20-28号通知灵活就业人员参保缴费，下月20号以后到医保中心领取医疗卡。

    参保单位每年应根据国家有关缴费基数核算的规定，认真核算并如实申报医疗保险缴费基数。参保单位性质为企业的，7月份进行缴费基数申报。参保单位性质为机关和事业单位的，12月份进行缴费基数申报。

    二、医疗审核、结算办法及转诊转院办理流程

    参保人员就医应持医疗保险证、医疗保险卡和医疗保险专用处方到定点医院就诊。医生根据病情开具处方或入院手续。不需住院治疗的患者，凭处方到该院医保微机室刷卡，然后到药房取药。需要住院治疗的患者，凭入院证、医疗保险证、医疗保险卡到医院住院部办理相关手续，然后报县医疗保险中心登记、备案。

    2、参保职工（居民）转诊转院程序及结算办法：

    （1）医生根据患者病情提出申请，经科室主任同意后填写《转诊转院申请单》报医院医保办；

    （2）组织专家鉴定委员会会诊并出具鉴定证明；

    （3）会诊符合转诊、转院条件者到县医疗保险中心登记、备案；

    （5）患者出院后，需带本人急诊或转诊证明，诊断证明书、病历复印件（含医嘱单）、住院费用汇总清单和有效医疗费用票据、医疗保险卡等有关资料到医疗保险中心审核报销。

    （1）慢性肾功能衰竭（2）肾脏、骨、骨髓移植（3）恶性肿瘤（4）慢性糖尿病并发症（5）脑血管意外后遗症（6）肝硬化（7）高血压Ⅱ级以上（8）冠心病（9）精神分裂症(10)肺结核 (11)再生障碍性贫血 (12)慢性肺原性心脏病 (13)震颤麻痹 (14)系统性红斑狼疮 (15)类风湿性关节炎  (16)牛皮癣

    （1） 参保人员有以上规定十六种病种之一,并符合诊断基本标准的应按规定的格式填写《重症慢性病认定申请表》，并附上既往“二甲”或“二甲”以上医院住院病历复印件（加盖医院公章有效）等资料，由所在单位汇总后上报县医保中心。

    （2） 医保中心组织专家委员会对提出申请的重症慢性病人进行鉴定，鉴定工作一般每年11月份进行一次，对符合慢性病认定条件的参保人员配发《重症慢性病就医证》。

    （3） 《重症慢性病就医证》实行限期管理，有效期限一年。超过期限的《重症慢性病就医证》自行作废。

   （1）肾脏、骨、骨髓移植（2）恶性肿瘤（3）肾功能衰竭透析

     符合以上病种的参保居民携带病例复印件及一寸免冠照片两张到医保中心直接办理重症慢性病就医证。

    三、医疗保险基金征缴业务流程 一、业务办理政策依据 1、 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发［１９９８］４４号文件。 2、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）。 二、业务服务范围及对象 县直机关、事业单位，企业，社会团体和驻临单位及其职工。 三、征缴医疗保险费 1、县医保中心每月3-28日（2月为25日）征收医保费，各参保

    单位应按时足额缴纳。 2、对欠费超过3个月的单位，计算机系统将暂停其单位人员的统筹医疗待遇并停止个人帐户资金注入，直至缴清欠款为止。 3、参保单位可选择现金或转帐支票的形式缴纳医保费。各单位可携带银行缴款回执单（医保中心开户银行）到医保中心换开发票。 4、漯河市医保中心每月10-15日制定征缴计划，各单位如对缴费金额有异议，可带U盘拷贝明细表并与医保中心进行核对。 5、对于完成缴费的单位，医保中心将建立参保对象缴费记录，划分个人帐户及统筹基金账户资金，并将有关信息录入信息系统。

天津市人社局 天津市税务局 天津市医保局关于做好参保单位2021年度社会保险缴费基数核定工作的通知

各区人力资源和社会保障局、税务局、医疗保障局，市社会保险基金管理中心、市医疗保障基金管理中心，有关单位：

　　为贯彻落实《》及《社会保险费申报管理规定》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第20号)要求，维护参保职工社会保险权益，现就做好2021年度社会保险缴费基数核定工作通知如下：

　　一、月均缴费工资申报

　　(一)缴费工资申报时间。本市行政区域内的各类参保单位，应按规定于每年1月，向登记地社会保险经办机构申报职工上年度月平均工资收入(2021年度缴费基数核定工作，自2020年12月21日开始，至2021年1月15日全面完成)。

　　(二)据实填报缴费名册。参保单位应在完成2020年12月核定缴费工作后，向登记地社会保险经办机构领取(下载)《天津市参加社会保险职工2021年度缴费基数名册》(以下简称《缴费名册》)，以职工上年度月平均工资为依据，据实填写。

　　(三)承诺填报真实准确。参保单位《缴费名册》填写工作完成后，应向登记地社会保险经办机构为职工申报2021年度缴费工资;同时以签订《承诺书》的方式，承诺填报的《缴费名册》真实、准确、合法、完整。

　　二、年度缴费基数核定

　　(一)经办机构受理申报。社会保险经办机构依据参保单位填报的《缴费名册》，按照市人社局发布的2020年度社会保险缴费基数标准，为参保单位职工核定缴费基数。

　　(二)经办机构依法核定。参保单位未在规定的时间内填报《缴费名册》的，登记地社会保险经办机构按照《市人力社保局关于进一步规范社会保险费征收管理的通知》(津人社局发〔2017〕60号)规定，以参保单位上月职工缴费基数的110%核定缴费基数。参保单位补办申报手续后，社会保险经办机构依据申请给予核定结算。

　　(三)拓宽渠道简化流程。社会保险经办机构要统筹部署、预先安排，积极鼓励并推动参保单位采取网上办事大厅、电子邮件等不见面方式，完成年度缴费基数核定工作。对采取网上办事大厅方式完成缴费工资申报的参保单位，不再报送纸质的《缴费名册》及《承诺书》。

　　(四)缴费基数签字确认。缴费基数核定工作完成后，社会保险经办机构应告知参保单位，在3个自然月内，对核定的缴费基数，开展职工签字确认工作。职工本人签字确认的《缴费基数签字确认表》，由参保单位留存备查。

　　三、变更申报及核定缴费

　　(一)无变动免申报。在一个缴费年度内，参保单位完成缴费基数核定及首月申报后，其余月份可以只对缴费变动情况，向登记地社会保险经办机构进行及时申报，无变动的，可以不申报。

　　(二)税务按时征收。参保单位按照社会保险经办机构每月核定的应缴费额，向税务机关申报缴纳社会保险费。

　　因系统升级，2021年1月15日12时起社会保险经办机构停止办理企业社会保险费应缴费额核定业务，2021年1月15日16时起税务机关停止办理企业社会保险费申报缴费业务，2021年1月21日0时起，以上业务恢复正常。

　　(三)基数批量调整。自然年度内，市人社局重新发布缴费基数标准的，社会保险经办机构应依据参保单位年初申报的“上年月均工资收入”，对当年已核定缴费基数的职工，按照新的标准重新核定社会保险缴费基数。

　　四、疫情防控及经办服务

　　(一)经办机构要在严格落实各项疫情防控措施的基础上，加强经办大厅人流总量控制，有力有序疏导分流，根据实际情况及时调整增加对外窗口数量，确保办事企业和群众快进、快办、快出、快速分流。

　　(二)经办机构应增加经办大厅服务指导人员，指导办事企业、群众通过自助设备或网厅办理，有效分流窗口经办压力。对于老弱病残孕等特殊人群，根据实际情况开辟绿色通道，妥善安排优先办理。

　　(三)经办机构要畅通咨询服务渠道，切实保证经办大厅咨询服务台、电话咨询和微信人工客服力量充足，保证咨询电话畅通，坚持统一口径、耐心礼貌做好咨询服务，不断提高经办服务效能。

1、我市目前已实行“一照一码”商事登记制度，用人单位的《社保登记证》还需办理年审验证吗？

答：我市“一照一码”商事登记制度已正式实施，用人单位可无需办理《社会保险登记证》年审验证。

2、职工社会保险参停保及信息变更在什么部门办理？

答：2009年7月1日起，我市职工社会保险费由税务部门全责征缴。因此，职工社会保险参停保、信息变更等相关业务已归属于税务部门业务范围，由税务部门负责处理。税务咨询电话12366。

3、因工作转换中断养老保险缴费，中断期间是否需要补缴养老保险？

答：中断未就业期间的养老保险如无事实劳动关系不能办理补缴，中断前后的养老保险缴费年限可累计计算。

4、如何上网查询社会保险缴费吗？

答：可通过关注“珠海社保”微信公众号或登录珠海市人力资源和社会保障网上服务平台网址：（/zhrsClient），按要求注册个人信息，登录查询社会保险参保缴费情况。

5、职工养老保险缴满十五年后还需要继续参保吗？

答：职工养老保险累计缴费满十五年后，如未达到法定退休年龄且仍在单位就业的，须继续参保缴费。

6、在我市从事个体工商经营或灵活就业的港澳台居民，如何办理参保？

答：在我市从事无雇工的个体工商经营的港澳台居民，可以按照注册地有关规定参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险和失业保险；在我市灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民，可到我市税务部门申报参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险，咨询电话12366。

7、港澳台居民在我市工作，需要参保吗？

答：被我市各类用人单位依法聘用、招用的港澳台居民应当依法参加五项基本社会保险（职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险）。由用人单位为其到税务部门申报参保，具体办理流程可咨询税务部门，咨询电话12366。

8、内地赴澳务工人员可在我市可以参保吗？

答：就业年龄段内在我市办理了居住证且持有澳门特别行政区外地雇员身份认别证（证件有效期内）的非本市户籍内地赴澳务工人员，可到市税务部门以灵活就业人员身份申请参加企业职工基本养老保险和统账结合职工医保。具体办理流程可咨询税务部门，咨询电话12366或8841710（横琴税务部门）。

9、外国人从总部外派来我市工作，劳动合同和工资都是在境外签署和发放的。该类人员需要办理参保手续吗？

答：根据《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第十六号）第三条规定，在中国境内依法注册或者登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织（以下称用人单位）依法招用的外国人，应当依法参加职工基本养老保险、职工基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险，由用人单位和本人按照规定缴纳社会保险费。除与中国签订社会保险双边或者多边协议国家国籍的人员在中国境内就业的，其参加社会保险的办法按照协议规定办理。具体办理流程可咨询税务部门，咨询电话12366。

/zhrsClient）或关注“珠海社保”微信公众号注册登录后办理参保手续。

/zhrsClient）或关注“珠海社保”微信公众号办理参保手续。学生和未成年人（不含大学生）参保缴费后未申请停保的，视为自动续保，直至参保人年满18周岁或高中毕业年月自动停保。超过3个月扣取医保费不成功的，作停保处理。18周岁以上仍在本市高中或职中、技校、中专就读的学生，需办理续保手续。

30、新生儿（未出生婴儿）可以母亲名义参加我市城乡居民基本医疗保险吗？需要什么资料？如何办理？

答：新生儿（未出生婴儿）的父母任一方为本市户籍或驻珠现役军人的，出生后入户本市的，可在母体妊娠期内以母亲名义办理城乡居民基本医疗保险参保手续。

参保所需资料：①父母双方（其中一方应为本市户籍）居民身份证、社会保障卡或户口簿原件之一(在各村（居）委会办理，提交居民身份证或户口簿原件)；②父母任一方为驻珠现役军人，提供相关军人证明（如军官证、士兵证等）原件办理参保的，到社保经办机构办理参保手续。

其中扣缴账号父母一方在我市中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、邮储银行、农商银行、交通银行、广发银行、华润银行之一网点开设的个人结算存折（借记卡）账户。

若父母任一方为本市户籍的，可通过“珠海社保”微信公众号或“珠海市人力资源和社会保障网上服务平台”注册登录后申请参保。也可携带所需材料到社保经办机构、村居委会申请办理。  

新生儿出生后，请持新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》到社保经办机构办理变更手续。

31、未在我市就业的港澳台居民可以参加我市城乡居民基本医疗保险吗？需要什么资料？到哪里办理？

答：未在我市就业但在我市居住的港澳台居民可以参加我市城乡居民基本医疗保险。提交港澳台居民居住证原件到村（居）委会或社保经办机构或各银行代办点办理参保手续；也可登录珠海市人力资源和社会保障网上服务平台（/zhrsClient）或关注“珠海社保”微信公众号办理参保手续。

扣缴账户为我市中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、邮储银行、农商银行、交通银行、广发银行、华润银行之一网点开设的个人结算存折（借记卡）账户。

32、本市户籍的人员参加我市城乡居民基本医疗保险的条件是什么？在哪里办理？

答：本市户籍除学生和未成年人以外的城镇非从业人员、本市农民和被征地农民可参加我市城乡居民基本医疗保险，可持以下资料到村（居）委会或社保经办机构或各银行代办点办理参保手续；也可登录珠海市人力资源和社会保障网上服务平台（/zhrsClient）或关注“珠海社保”微信公众号办理参保手续。

（1）提供身份证、社会保障卡或户口簿以上身份证件之一。（在村居委会办理不可提供社会保障卡）。代办的需提供代办人身份证或社会保障卡原件。

（2）属下列情况之一的，需同时提供相关证明原件：

a.低保待遇居民需提供本市民政部门出具的《最低生活保障金领取证》。

b.一、二级重度残疾、三、四级精神残疾或智力残疾居民需提供本市残疾人联合会出具的《残疾人证》。

c.五保户提供本市民政部门出具的《五保供养证》。

d.低收入家庭重病患者和低收入家庭60岁以上老年人提供本市民政部门出具的相关证明。

其中扣缴账户为参保人或监护人在本市中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、邮储银行、农商银行、交通银行、广发银行、华润银行之一网点开设的个人结算存折（借记卡）账户信息。

33、市外户籍人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险吗？在哪里办理？

答：同时符合下列条件的非领取失业保险金期间的市外户籍失业人员可到社保经办机构或村（居）委会或各银行代办点申请参加城乡居民基本医疗保险：1.在本市以职工身份参加基本医疗保险累计缴费满1年以上；2.与本市用人单位解除、终止劳动关系时未领取失业保险金或在本市按月领取失业保险金结束后仍未就业；3.自终止劳动关系或领完失业保险金次月起未超过3个月且持有本市公安机关出具的居住证明。

提交以下材料：1.居民身份证原件，代办的还需提供代办人居民身份证或社会保障卡原件。（在村居委会办理不可提供社会保障卡）2.本市公安机关出具的《广东省居住证》（有效期内）原件。

其中扣缴账户为参保人或监护人在珠海市中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、邮储银行、农商银行、交通银行、广发银行、华润银行之一网点开设的个人结算存折（借记卡）账户信息。

34、在市外有职工医保退休待遇，也参加了我市城乡居民基本医疗保险，为什么不能在我市继续参保缴费？

答：根据《社会保险法》有关规定，同一参保人同一时间段内不得重复参保,因您在异地已享受职工医保退休待遇，所以不得在我市参加居民医保。我市社保部门将终止您在我市的医保关系，您可按规定享受异地职工医保退休待遇。

35、在市外参加了城乡居民医保但未缴费，也参加了我市城乡居民基本医疗保险，为什么不能在我市继续参保缴费？

答：虽然在市外未缴交医保费，但医保状态处于正常参保状态，不能在我市继续缴费。若选择保留我市医保，请联系市外参保地办理停保，停保后我市将恢复扣缴医保费；若选择保留市外医保，请及时到我市任一社保经办机构前台，或通过“珠海社保”微信公众号、“珠海社保掌上办”微信小程序、“珠海市人力资源和社会保障网上服务平台”办理我市居民医保停保手续。

36、选择在珠海参加了城乡居民医保，近期已回老家办理了停保，为什么没有扣缴城乡居民医保费？

答：因为参保人近期才在异地办理停保，当地存在已生成居民医疗保险费缴费信息（含已缴费或未缴费），故我市不能重复扣缴该时段的居民医保费。

37、重复参加医疗保险的参保人，在我市的医保关系如何处理？

答：1.参保人已在异地享受职工医保退休待遇的，不得重复在我市参加居民医保，请你及时到我市任一社保经办机构前台，或通过微信“珠海社保”“珠海社保掌上办”或登录“珠海市人力资源和社会保障网上服务平台”办理我市居民医保停保手续，参保人可按规定享受异地职工医保退休待遇。如参保人长期在我市居住生活，为方便就医报销，请咨询对方社保如何办理异地就医直接结算手续。2.参保人在异地重复参加了职工医保,如需继续参加我市居民医保，需立即办理异地职工医保停保手续，待其异地医保停保后，我市再扣缴其居民医保费，按规定享受我市居民医保待遇。若参保人选择保留异地医保，请及时办理我市居民医保停保手续。3.参保人在异地重复参加了居民医保，但在异地无本年度缴费或者无欠费信息的,如需继续参加我市居民医保，需立即办理异地居民医保停保手续，待其异地医保停保后，我市再扣缴其居民医保费，按规定享受我市居民医保待遇。若参保人选择保留异地医保，请及时办理我市居民医保停保手续。