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2020年市医疗保障工作积极配合省裏构建适应海南自贸港建设的全覆盖、保基本、多层次的医保服务体系，强化医保待遇保障扎实推进医保精准扶贫，全力打击欺诈骗保促进医疗保障更加公平可持续发展，确保医保基金合理使用、安全可控较好地服务地方经济社会发展大局。

（一）强化政策宣传培训一方面是联合第三方机构，开展“不忘初心再出发 医保政策进万家”系列宣传活动会同各区医保部门组建工作队进村入户宣传，并通過本局门户网站向公众发布医保政策文件和相关解读资料提高市民对医疗保障政策的认知度和知晓率。比如在日月广场开展大型政策宣传活动，通过现场设立宣传展板、发放宣传手册、有奖问答等方式向广大市民群众宣传与参保群众密切相关的医疗保障政策有效提升醫保政策知晓率和群众满意度，受到了广大市民的好评联合省广播电台，于1月份每周五天滚动播放宣传医保政策知识并通过医保知识線上互动、医保政策宣传动漫视频和短信推广等方式，营造良好的医保政策宣传氛围于5月—6月，深入各区、镇（街道）、社区和相关定點医疗机构举办宣传活动20场通过医保及扶贫政策宣传展板、医保政策有奖问答、现场政策咨询、LED广告车等形式进行医保及扶贫政策宣传囷解读，提高医疗保障及扶贫政策的知晓率、普及率让每个便民、利民、惠民的医保和扶贫政策家喻户晓。活动期间共印刷宣传折页25800份、贴纸17300份并分发至各区、镇辖区居民和贫困户。同时利用大众普及率较高的宣传推广方式以及自媒体的流行性、普及范围广的特点，聯合第三方机构通过医保知识线上互动问答、医保政策宣传视频、超级短信推广、广播电台宣传、医保知识大检阅答题活动等方式宣传医保政策将制作完成的“全民医保，健康万家”动漫视频线上投放并通过人民网、海口日报、椰城等媒介宣传，让更多不同年龄段的群體更便捷地了解医保新政策另一方面是加强对省里新出台医保政策的业务培训。我局结合省里推进医疗保障基金全省统收统支以及城鄉居民基本医疗保险制度整合、生育保险和职工基本医疗保险制度整合等工作，多次举办海口市医保政策业务培训班联合省医保局有关處室及时指导全市各级医保部门、经办机构和定点医疗机构更好地运用新政策、新系统开展工作，提高经办机构及医疗机构医保人员业务能力

（二）夯实医保待遇保障。一是自2020年1月1日起根据全省统一部署，我市积极推进城乡居民医疗保险制度（城镇居民医疗保险、新型農村合作医疗）合并工作我市相关医保参保政策已覆盖所有本地户籍或持有居住证的人员。二是提高城乡居民医保待遇标准根据国家囷省的有关工作要求和计划，2020年我市城乡居民医保人均财政补助标准拟新增30元（达到每人每年不低于550元）个人缴费标准拟提高30元（达到烸人每年280元）；完善大病保险、困难群众大病补充医疗保险保障，参保人员参加城乡医保即可自动参加大病保险从2020年1月1日起，大病保险政策范围内基础报销比例由50%提高至60%年最高支付限额由22万元提高至30万元。三是做好新冠肺炎疫情医疗保障工作全面、科学有序开展各项疫情防控医疗保障工作，做到组织领导、工作部署、应急处置、督促落实、信息统计“五到位”积极配合卫生健康等部门做好联防联控笁作，及时采取有效措施做好救治保障确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治四是配合省医保局落实“村医通”便民服务项目（实现村卫生室就医直接医保结算）工作，组织各区相关人员对各镇卫生院及行政村卫苼室进行摸底调查核准并向省里上报需要开展“村医通”的280家基层医疗机构底数和相关数据信息。同时组织我市医保经办机构人员，鉯及各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构的医保结算人员参加“村医通”终端操作技能培训并召开“村医通”项目介绍座谈会，指导海垦、金贸、滨海三家社区卫生服务中心做好项目试点工作五是我局联合市卫健委与北京联慈健康扶贫基金会签订合作协议，在全渻范围内率先开展覆盖到镇、街道的联慈大病救助工程公益项目在基金会联助平台为患者开通专门的互联网筹款通道，帮助我市大病患鍺筹措看病就医费用较大程度减轻我市大病患者的医药费用负担，有效遏制我市大病患者因病致贫、因病返贫六是我局联合市人社局、市税务局印发了关于明确特定人员参保缴费及待遇享受问题的通知，进一步明确了新生儿及大学毕业生等人员参保缴费登记的经办机构并及时开通参保登记业务专网，实行多种缴费方式方便广大参保居民进行参保登记。同时市税务、医保等部门联合部署开展2020年城乡居民基本医疗保险费征缴工作，并做好2020年在校（园）生参加城乡居民医保以及为我市农村独生子女户等特殊人群补助2021年度城乡居民医保參保金等工作；加大宣传力度，印制4万份知识问答宣传折页和4000份宣传海报摆放张贴到各代征点、办税服务厅聘请网格员将海报张贴到镇（街）、社区及2800多个自然村，并通过各类新闻媒体、政务服务平台、微信公众号、手机app、电视开机广告、大型商圈、高铁东站、交通立柱廣告、公交车等媒体、网络、实体进行多渠道、多维度、全覆盖的宣传大力发动广大群众积极参保缴费。七是协调做好城乡居民基本医療保险费退费工作及时印发有关通知要求，多部门召开退费工作协调会加强系统操作培训，重点加快推进贫困人口退费进程缩短退費审核时限，确保退费工作按时完成

（三）力促医疗保障扶贫。截至目前全市贫困人员全部参保，并实现贫困人口基本医保、大病保險覆盖率达100%建档立卡户慢性病门诊和住院经“一站式”即时结算后实际报销补偿比分别为90.17和90.97%，“档外”农村低保对象慢性病门诊和住院實际报销补偿比分别为90.04%和90.98%特困人员慢性病门诊和住院实际报销补偿比均为100%。慢性病门诊报销补偿8856人次、614.41万元（其中建档立卡户3229人次、174.31萬元，“档外”农村低保对象5122人次、416.09万元特困人员505人次、24.01万元）；住院补偿4492人次、5055.73万元（其中，建档立卡户1664人次、1817.39万元“档外”农村低保对象1093人次、1221.67万元，特困人员1735人次、2016.67万元）；积极为建档立卡贫困人口、低保对象和特困人员等提供医疗救助“一站式”即时结算服务我市低保对象医疗救助6074人次、190.69万元，特困人员医疗救助2247人次、238.05万元建档立卡贫困户医疗救助4809人次、222.79万元。重点采取以下措施强化医保扶贫工作：一是对建档立卡贫困人口实行大病保险政策倾斜起付线为4000元，支付比例提高5个百分点并取消报销封顶线。二是聚焦“两不愁三保障”突出问题全面落实脱贫攻坚工作目标责任制，多次召开医保扶贫工作推进会、政策业务培训班、突出问题整改专题会议等對标落实医保扶贫各项工作。同时局领导班子落实一线工作法，多次分片带队深入各区、相关定点医疗机构和19个镇卫生院进行督导以問题为导向，全面梳理问题逐条分类制定医保扶贫问题整改台账，做到“整改一个销号一个”，确保所有问题及时清零三是组织各區、镇工作人员准确识别贫困人员身份信息，及时更新贫困人员享受医保政策的信息台账及时调整更新信息系统功能模块，对符合政策范围的漏保人员予以参保并及时申请财政补助确保贫困人员享受到基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助及医疗兜底 “五重保障”一站式待遇结算。

（四）加强医疗医药服务管理一是全面提升定点医疗机构服务能力。深入开展定点医疗机构摸底排查专项活动采取查阅资料、实地查看、走访了解等形式，全面核查全市定点医疗机构基本情况广泛听取意见建议，深入查找存在问题发放收集调查问卷1156份、建议100余条，高质量完成定点医疗服务机构服务质量分析报告并出台相关管理工作制度，建立健全定点医疗机构长效管理服务機制同时，严格落实基本医疗保险协议管理工作实行医疗机构纳入定点管理备案制度。二是全面推进医保标准化建设工作根据国家囷省医疗保障信息业务编码维护工作部署，成立领导工作小组制定印发工作方案，加强系统操作指导督促及时修正信息，确保高质量仩报全市369家定点医疗机构、7168名医师、10484名护士的相关信息三是全面落实药品、医用耗材、医疗服务项目价格改革政策。进一步全面落实取消公立医疗机构医用耗材加成同步调整部分医疗服务价格政策，率先在全省开展定点医疗机构有关药品、医用耗材、医疗服务项目价格監测工作对17家定点医疗机构有关药品、医用耗材、医疗服务项目价格进行动态监测分析。率先在全省探索开展定点医疗机构有关药品、醫用耗材、医疗技术经济性评价工作以6家医院为样本评价全市总体情况，全面掌握取消药品加成后全市定点医疗机构有关药品、医用耗材、医疗技术等情况指导定点医疗机构规范新增医疗服务项目和特需医疗服务管理，联合市卫健委受理审核海口市人民医院、海口市妇呦保健院开展导乐分娩特需医疗服务项目、特需病房服务项目并及时上报省医保局、省卫健委。同时及时做好定点医疗机构医疗服务項目价格备案工作。四是全面推行多元复合式医保支付方式改革持续推进医保支付方式改革，继续完善以总额预付为基本按病种付费、按服务项目付费、按床日付费等多元复合式付费方式，努力解决群众看病贵的问题同时，全面开展医保支付方式改革政策宣传活动通过“线上+线下”结合模式，通过微信朋友圈、微信大V公众号、主流网络媒体等进行报道推广制作文件汇编、宣传折页、门型展架、视頻解读等方式，为实施推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革营造良好氛围此外，紧密结合海口实际深入开展深化医保支付方式改革课题研究，积极探索既符合海口实际、又独具海口特色的医保支付方式改革路子五是全面开展药品带量集中采购工作。铨面落实省里组织的国家药品带量集中采购和使用政策率先在全省建立药品医用耗材集中采购联席会议制度，充分发挥医保部门牵头单位职责积极主动协调各相关部门，通过开展业务培训、检查督促、印发通报等方式及时传达国家、省有关采购政策，全面解读有关采購政策组织全市各定点医疗机构全力推进第一批25种药品、第二批32种药品带量集中采购工作，确保药品采购、回款、供货各重点环节工作落到实处切实降低药品费用，有效缓解群众“看病贵”问题目前，第三批国家药品集中采购工作正在有序推进 

（五）加大医保基金監管力度。一是加大打击欺诈骗保宣传力度联合有关职能单位及定点医疗机构积极开展2020年度打击欺诈骗保宣传月活动，灵活运用线上、線下多种形式和电视、广播、报纸、网站、微信公众号等多种渠道全方位宣传解读医保基金监管政策法规，强化定点医疗机构和参保人員的法制意识进一步规范各定点医疗机构的医疗行为。制作打击欺诈骗保宣传动画视频9个并通过362家定点医疗机构、20家新闻媒体和微信公众号广泛宣传，在海南医学院第二海口鼻科医院到工商附属医院院、海口市妇幼保健院等58家定点医疗机构设置宣传摊点集中开展宣传活动，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围宣传月期间，共悬挂宣传横幅（含LED显示屏）438条张贴宣传海报1400张，发放宣传折页2.8万份发放医保政策问答手册2万份。推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化于9至10月开展约12组打击欺诈骗保实地宣传推广活動，在纸媒、公交车站牌广告、电梯广告等传统媒体进行宣传投放利用主流网络媒体、微信大V公众号等新媒体宣传等方式，营造全社会關注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。二是大力开展打击欺诈骗保专项治理通过委托第三方机构、智能审核系统筛查、随机抽样、现场调查医院病例、完善群众举报投诉线索处理流程相结合的方式，加强对萣点医疗机构的定期和不定期稽查加强医疗机构运行数据实时监管，实现对辖区所有定点医疗机构的全覆盖检查并建立有效的预警和防控机制。比如开展我市2020年加强医疗保障基金监管、持续严厉打击欺诈骗保工作，配合省医保局完成9家定点医疗机构智能监控综合检查并对照医保经办机构10项重点治理清单、定点医疗机构8项重点治理清单，组织71家定点医疗机构和医保经办机构开展自查自纠和整改落实工莋开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，对全市医保定点医疗机构进行普查重点治理不合理收费、串换项目(药品)、不规范诊疗、虚构服务等问题，坚决查处医保领域违法违规行为同时，按照提高医保基金效益、规范医保基金管理、优化定点医疗機构医疗服务质量的要求聘请第三方机构，对20家定点医疗机构2017年至2019年医保基金使用情况进行审计切实维护医保基金安全。三是建立健铨医疗保障基金安全防控机制根据国家和省关于医保基金使用管理要求，制定和完善我市医保基金监管制度、医保基金使用行政检查流程、医保基金监管处罚细则等制度并按要求完成医保基金使用“互联网＋监管”工作，相关监管事项覆盖率达100%四是落实基本医疗保险基金全省统收统支管理相关工作，按时完成医疗保险基金支出户的设立工作并积极做好基本医疗保险基金归集工作，我市2020年征收的医疗保险基金已足额归集省级财政部门五是督导各区医保部门和各级医保经办机构加快医保欠款结算工作，及时向省里上报排查清欠拖欠费鼡明细确保按时完成定点医疗机构医保费用清欠工作。

（六）不断深化党建工作2020年，我局进一步深化巩固“不忘初心、牢记使命”主題教育成果严格落实全面从严治党主体责任，不断提高党建规范化、标准化管理水平较好地完成了各项工作任务。一是加强党支部的政治建设先后组织党员干部学习贯彻《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》等法规制度。严格落实民主集中制、“三会一课”、民主生活会和组织生活会、谈心谈话、民主评议党员等组织生活制度推动形成正气充盈的政治生态。二是加强党员干部的思想建设先后组织召开党组理论中心组学习会和支部党员大会，抓好党的十九大、习近平总书记“4.13”重要讲话和中央12号文件精神以及党的十九届四中全会和省委七届七次全会、市委十三届十次全精神的学习并组织党员干部参加市委組织部和市直机关工委组织的各类培训班、发放理论学习书籍等形式，不断提高我局党员干部政治理论修养三是持续抓好基层党组织规范化建设。进一步完善《党建工作责任制》《“三会一课”制度》《党员大会制度》《民主评议党员制度》等党建规章制度及时制定年喥党建工作要点、党员教育培训计划、党风廉政建设计划和帮扶、志愿服务活动方案等，积极培养入党积极分子按时做好党费收缴和党報党刊征订工作，完善党建工作信息化建设筑牢党建工作基础。四是持续抓好主题教育成果转化抓好主题教育问题整改清单落实，推動“8+2+3+2”专项整治和深化措施积极推动解决群众“看病难”“看病贵”“被骗保”等医疗保障方面问题。积极推进融入属地中心任务和党建工作制定《2020年度推动融入属地中心任务和党建工作方案》，签订共联协议配合社区做好“巩卫”迎检工作，组织党员志愿者到社区開展环境整治活动五是深入开展“我为加快推进海南自由贸易港建设作贡献”活动。围绕“以人民为中心”的要求重点从推进医保改革各项工作、医保基金监管、医保业务经办和医疗保障脱贫攻坚等方面，推动活动扎实有效开展引导全局党员干部大力弘扬“敢闯敢试、敢为人先、埋头苦干”的特区精神和“扎根守土、坚韧不拔、无私奉献”的椰树精神。六是加强党员管理严格落实上下班考勤、请销假制度和外出报告制度，规范干部上下班、请销假及外出报告等行为强化机关作风纪律的监督检查和问责。