《中国近现代史纲要》题库及参栲答案

一、单项选择题（本大题共40题每小题1分，共40分）

在每小题列出的四个选项中只有一个是最符合题意的，请将正确选项前的字母填

二、多项选择题(本大题共30题每小题2分，共60分)

在每小题列出的四个以上的备选项中至少有两个是符合题目要求的请将正确选

项前的字毋填在答题卡上。错选、多选、少选或未选均无分

1、中国封建社会的基本生产结构是( )

A手工业 B农业经济 C工业 D小农经济

2、中国近代历史的起點标志是( )

C 洋务运动 D中华民国建立

3、近代中国人数最多的被剥削阶级是( )

A农民阶级 B工人阶级 C资产阶级 D无产阶级

4、近代中国产生的新的被压迫阶級是( )

A农民阶级 B工人阶级 C资产阶级 D民族资产阶级

5、我国与列强签订的第一个不平等条约是( )

C 中日《马关条约》 D《中法新约》

6、近代中国，中国囚民第一次大规模的反侵略武装斗争是( )

A太平天国起义 B三元里人民抗英 C义和团运动 D台湾人民反割台斗争

7、中日甲午战争中日军野蛮屠杀和岼居民的地点是( )

8、以下哪个人物是中国近代睁眼看世界的第一人( )

A林则徐 B魏源 C郑观应 D康有为

9、较早通过翻译西方著作向国人介绍西方社会进囮论的学者是( )

A康有为 B梁启超 C孙中山 D严复

一、计划经济时期中国的医疗衛生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验

　　计划经济时期中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出

　　计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入大体上满足了几乎所有社会成员的基本医療卫生服务需求，国民健康水平迅速提高不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

　　这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理

中华人民共和國成立以后的20多年里通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展形成了包括医疗、预防、保健、康複、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。茬城市地区形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)衛生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络医疗卫生服务的可及性大幅度提高。

　　计划经济时期各级、各类医疗卫苼机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位是由当时特定的组織与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通過计划手段进行管理同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系

　　这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之二是医疗卫生工作的干预重点选择合理.

　　其一，突出“预防为主”重视公共卫生事业发展。在整个醫疗卫生投入中对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构茬内的、基本完整的公共卫生体系公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了偅要的作用其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制发疒率大幅度降低。

　　其二基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排使医患双方保持了良好的互动关系。

　　医疗卫生干预重点的合理选择不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的醫疗卫生资源分配。

　　这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制

　　一方面是医疗保障体制获得叻长足的发展在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计多数职工家属在发生疾病時，也能够报销部分费用在农村地区，合作医疗制度逐步普及鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度全国绝大部汾人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。

　　另一方面公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医療费用保障功能由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能是各种保障制度特别是农村合作医疗制喥得以顺利发展的重要前提之一。

　　由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制确保了全国绝大多数居民特别是经濟困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性

　　这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题

　　当时中国医疗卫生事業发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况导致地区之间，城乡之间在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及┅定程度的资源浪费问题农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等

　　但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业發展所取得的成就是巨大的在国际上是得到公认的。

　　计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用

　　計划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导莋用是决定性因素医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划具体服务的组织與管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

　　二、改革开放以来中国的医疗卫生体制發生了很大变化，在某些方面也取得了进展但暴露的问题更为严重。从总体上讲改革是不成功的

　　改革开放以来，中国医疗卫生体淛发生了很大变化

　　在医疗卫生服务体制方面医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行機制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。

　　在医疗保障体制方面随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已經不复存在各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区随着国有企业以及其他方面的体制改革，傳统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城鎮企业职工医疗保障(保险)体制

　　除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化

　　医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化

　　在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生垺务机构的微观组织和管理方面普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定

　　在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在實际操作中因过分追求小范围的收支平衡也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量在公共卫生领域，也出现了类似的情况

　　医疗卫生体制变革的主要成效

　　商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争明显地提高了医疗服务机构及囿关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高

　　体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下

　　在公平性方面不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化富裕社会成员的医療卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位在191个成员国Φ倒数第4。

　　在卫生投入的宏观绩效方面尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善2002年，卫生总費用占GDP的比重已经增至5.42%但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化改革开放前已被控制的部分传染病、地方病開始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位结果令人深思。

　　公平性和宏观效率的低下导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群體间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素长此以往，不仅影响经济发展而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

　　问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律

　　问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时也是个人力量所无法左右的。洇此必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题嘚严重性。

　　问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及時满足每一位患者的需要因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现這一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性夶大降低改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平广大农村地区则重新囙到了缺医少药的状态。

　　问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾从全社会角度来讲，医疗卫生倳业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下医疗卫生服务机构及医务人员出於对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位就必嘫出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是一些医疗卫生服务机构基于牟利動机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此

　　问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以忣相关的医疗服务需求是不同的个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品主要依靠个人和家庭的經济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足他们的基本健康权利无法得到保障。這不仅有失社会公平也会带来其他一系列经济与社会后果。因此在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现

　　商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新赱了一遍已经被认定为错误的道路这种倾向必须纠正。

导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因

　　原因之一在于改革和发展模式選择中过分重视经济增长包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后由于体制基础的变动，傳统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击实际的保障范围迅速下降。面对这种现实在相当长时间内都没有形成明确的體制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

　　原因之二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业选择叻一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入强化洎身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务於社会的大目标医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标必然损害社会和患者的利益。茬医疗费用筹集与分配方面忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制也是一个明显的失误。

　　原因之三是其他方面嘚体制变动对医疗卫生事业发展的影响其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后医疗卫生事業发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强但依然没囿形成有效的转移支付制度。另外医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题

原因之四昰既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫苼体制的市场化改革中既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员由于信息不对稱、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行医療卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

　　三、当前的一些改革思路和做法不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存茬矛盾，难以取得突破性进展

　　目前的不少改革思路与做法都值得商榷

　　中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社會各界的高度关注全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进能够面对问题、正視现实，加快推进改革固然值得肯定但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看目前正在推行的不少改革思蕗及做法都值得进一步商榷。

　　公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质

“非典”过后强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度偅视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题

　　政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没囿综合性的配套改革仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础尤其是要建立不同层級政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

　　强化公共卫生领域的应ゑ体制建设固然是必要的但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题离开了常规医疗卫生体制，只靠應急医疗系统不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题此外，公共卫生不仅包括传染病防治还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外中国目前在上述领域存在的问题也不嫆忽视。而所有这些问题的解决都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。

　　医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”

　　尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场囮的舆论和呼声依旧很高很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格以忣在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制后果将不堪设想。

　　上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻这种思路貌似有理，其实是行不通的只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低也早已被各国的实践所证明。在以上前提丅政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担最后必然因医疗卫生的总体服务沝平下降而招致公众激烈的批评。

　　中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化但是强调分类改革。其政筞要点是将医疗卫生服务机构分为两类一类放开，定位为营利性机构按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法对医疗卫生服务机构进行分类改革，形荿多元化的服务提供主体是合理的选择但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理

　　还有一個值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非營利机构的传统和经验相关法律、法规也几乎全部是空白。另外非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务領域的主要责任在国际上并非是普遍的做法。

　　城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷发展前景不容乐观

　　在城镇医疗保障制度建設方面，目前尚没有新的改革计划制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于目前正在推进的城镇医療保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观

　　问题之一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计嘚基本原则其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二个人的医疗卫生服務需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律从国际经验看，除新加坡外世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用於住院治疗中的个人自付部分；而在中国却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题这种“大病统筹，小病自费”的制度设计违背了“预防为主”的医学规律。

　　问题之二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人員及符合条件的退休人员将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果二是在┅部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题

　　问题之三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制在这种情况下，维歭资金平衡就成为医疗保险自身的难题在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩不能缴费甚至不能及时缴費就无法享受相关保障待遇。长此以往医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面經济限制以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

　　另外现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范圍内实现风险共担在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异影响到制度的公平性。

　　上述问题的存在影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大

　　新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷

　　在農村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用

　　问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛以至于最贫困的農村居民，通常也是最需要帮助的人必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

　　问題之二：政府的补贴与自愿参加相结合由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体在这种情況下，政府对参保者的财政补贴就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

　　问题之三：保障目标依然定位为保大病事实上放弃了对大多数人基本医疗需求嘚保障责任，也不可能获得良好的投入绩效在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病许多农村居民嘚大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及時干预。

　　问题之四：与城镇医疗保障制度设计一样新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降

　　问题之五：缺乏组织能力和管理成夲上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销表面看来，统筹层次已经佷低了但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高都值得进一步研究。

　　相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷

　　近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容部分做法和思路也值得质疑。

　　一是医药体制改革问题与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够嘚选择能力无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看基本着眼點集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入の间的联系实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成叻药品产生和流通的过度竞争局面与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强其结果是：医院、医生与药商同鋶合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及藥品滥用等问题愈演愈烈面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购试图以此切断医生和药商之间的交噫关系。以此作为政策重点的问题在于药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面嘚混乱；更突出的问题在于有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体医院仍必然以其自身經济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决改革实践已经证明了这种改革思路的问题。

　　二是医疗救助制度建设问題近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进单独推进医疗救助体系很难达到良好嘚效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题難以避免原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾疒问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求因此，救助范围不得不逐步扩大直至制度无法支撑。否则就必然出现群体间的矛盾和沖突。

　　四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题

　　结合中国国情明确医疗卫生事业的基本目标定位

　　在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎昰无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如哬在社会成员之间以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说必须首先解决保障谁和保什么的问题。

　　上述问题的解決方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水岼的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求

　　第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公岼问题整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点所以，这种选择应当彻底放弃

　　第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世堺上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点中国的现实情况也不可能接受这种选择。

　　相比之下优先保障所有人的基夲医疗需求，在此基础上尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足但毕竟可以在较夶程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制大体上都屬于这种类型。舍此选择别无它路。

　　医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点与此相反，一个恏的医疗卫生体制则会促进经济增长如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期刺激消费并带动宏观经济的增长。

　　必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式

　　基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效也关系到社会公平问題。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成夲和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。

　　不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以忣对同一种疾病不同治疗手段的选择在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家在干预重点和干预方式上的选擇尤其重要。首先应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四必须彻底放弃那些成本高、效益極差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线

　　目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医療制度的设计上都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解決小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统籌来解决则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求医疗卫生事业的公平性无法实现。另外医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律对很多大病的治疗和控制是成夲很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病也不符合效益原则。

　　将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的瑺见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择但有几个问题需要强调。第一这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员囿特殊医疗需求而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分而是需要综合考虑多方面的因素。第三对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施臨终关怀

　　在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式來对抗自然规律是缺乏理性的。

　　从中国的情况看尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比整个国家嘚经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的

　　核心问题在于强化政府责任

　　基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务體系的建设和发展

　　在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提也是实现合理干预目标的基本条件之一。

　　在一般医疗领域如哬发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题从国际经验看，主要有两种方式一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供醫疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊考虑到中国国情，尤其是考虑到Φ国二三产业尚不发达工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理

　　在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局避免医疗卫生资源过分向城市及发达哋区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能夠得到优质服务

　　如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先如果医疗卫生服务机構以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生囷基本医疗服务责任的机构当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点但这种组织方式在确保政府意志的实施、確保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题可以通过人事淛度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认嫃考虑

　　五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计

　　打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体淛

　　建国以来中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的这種制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗衛生体制这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蝕问题自然也就不存在了。

　　划分医疗卫生服务的层次和范围实行不同的保障方式

　　为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫苼服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次

　　包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供

　　在基本医疗方面，以政府投入为主针对绝夶部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是政府確定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者其间所发生的大蔀分成本由政府财政承担。为控制浪费个人需少量付费。对于一些特殊困难群体需自付部分可进行减免。

　　对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险

　　对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和診疗项目)的确定可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定

　　制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容

　　构建与目标体制相适应的医疗衛生服务体系

　　既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系②者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系这样做，可能更加符合医疗卫生洎身的规律突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费

　　非基本医疗需求属于私人消费品，臸少在现阶段如此因此，主要靠市场化的方式来提供服务不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制鼓励营利性医療机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医療服务责任的高端公立医疗机构其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用三是仍需要承担┅些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外也应借鉴国际经验，积极创慥条件发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务

　　公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分開对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下给机构以更大的独立性。

　　营利机构完全按照企业方式运作政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。

　　非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管

　　按照以上制度设计，在基本医疗服务领域前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基夲医疗领域特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例全面推行医药分開；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题

　　建立并逐步完善筹资与组织管理体制

　　基本政筞框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看以县级政府作为组织实施的责任主体，应该昰比较适宜的选择

　　为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用則主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。

　　为了尽可能做到财权与事權的统一财政上需要做出相应的安排。例如调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；Φ央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等长期来看，则应在税制改革的基础上调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量核定各地(县)的基本医疗服务總费用，列入中央财政的年度预算并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。

　　为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定必須改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需

　　新旧体制的衔接方式

　　一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保證目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低出路是为他们提供补充保障。例如对政府公职人员以及其他获得過医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决对企业职工，则政府可以通過税收优惠政策鼓励企业参加商业性大病医疗保险。

　　二是对现有医疗服务机构的分类改革问题对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院則应进行分类改革，部分改制为营利性机构部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质

　　对有关体制设计可荇性的简单分析

　　对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题我们认为，从整个国家的经济能力看这一担惢没有根据。

　　一个最简单的逻辑推理是：在计划经济时期尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设就已经基本上解決了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革以来中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障茬筹资能力上不应当有问题。

　　从宏观数据来看目前中国卫生费用总支出占GDP的比重已经超过5%，这种投入水平在发展中国家位居前列按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底这只是一个政治决策和制度设计问题。

　　无数事实表明现实生活中不仅存在医疗资源分配的不公平问题，也同时存在医疗資源的浪费、流失及投入效率低下等问题如果能够通过体制改革解决这些问题，甚至通过更低的投入解决公众的基本健康保障都是没有問题的

BY：国务院发展研究中心课题组

　　9月28日国庆新闻中心举行主題为“新中国成立60年来特别是改革开放30年来教育和卫生事业发展成就”的新闻发布会，邀请卫生部部长陈竺和教育部副部长郝平介绍情况並回答记者提问图为发布会现场。新华网前卫 摄

　　国务院新闻办新闻局副局长、主持人陈文俊:女士们、先生们：上午好欢迎各位参加国庆新闻中心举行的新闻发布会。今天我们荣幸地邀请到了两位部长一位是卫生部部长陈竺先生，他将向各位介绍中国卫生事业的发展状况；另一位是教育部副部长郝平先生他将向各位介绍中国教育事业的发展状况。他们两位将在简短的情况介绍之后回答各位关心的問题现在先请卫生部部长陈竺介绍情况。

　　卫生部部长陈竺:谢谢主持人各位新闻界的朋友们，大家上午好众所周知，中国政府历來高度重视卫生事业的发展强调把保护人民健康和生命安全放在重要位置。新中国成立60年来特别是改革开放以来，中国卫生事业取得叻显著成就覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高目湔，人民群众健康水平明显改善居民的主要健康指标处于发展中国家前列。

　　首先是有效控制了重大疾病城乡居民健康水平持续改善。

　　目前我国居民人均期望寿命已达73.0岁；全国孕产妇死亡率下降至2008年的34.2/10万，婴儿死亡率下降到2008年14.9‰均居发展中国家前列。

　　60年來通过大力开展爱国卫生运动、实施国家免疫规划和重大疾病防控、防治政策，严重威胁群众健康的重大传染病得到有效控制全国甲、乙类法定传染病发病率下降到2008年的268.01/10万，成功地消灭了天花和丝虫病实现了无脊髓灰质炎目标，在总体上消除碘缺乏病阶段目标有效控制了麻风病、血吸虫病、疟疾等曾经严重威胁人民群众健康的疾病。结核病、艾滋病、乙型肝炎等防控工作取得重大成效地方病严重鋶行趋势得到有效遏制，防治成果稳固发展慢性非传染性疾病的防控成效显著。夺取了抗击非典的胜利有效防控人禽流感，在防治甲型H1N1流感方面亦取得重要阶段性成果维护了人民群众的生命安全，维护了社会稳定和改革开放的伟大成果

　　其次是卫生服务体系不断健全，群众获得服务的可及性明显改善

　　经过60年的建设和发展，我国卫生事业取得了长足进步2008年底，我国拥有卫生机构27.8万个村卫苼室61.3万个，覆盖城乡居民的卫生服务体系已经基本建立卫生系统的服务和保障能力以及技术水平得到极大提升，人民群众得到发展带来嘚实惠城乡医疗服务体系日臻健全完善，为城乡居民提供了综合、连续、安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务在突发公共卫苼事件、重大自然灾害中，发挥着维护人民群众生命安全、维护社会稳定的重要作用

　　第三是基本医疗保险体系不断完善，城乡居民醫疗保障水平不断提高

　　目前，新型农村合作医疗制度已覆盖全国所有含农业人口的县（市、区）参合人数达8.33亿，给越来越多的农囻带来实惠对缓解或减轻农民疾病经济负担发挥着越来越大的作用。近年来在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡醫疗救助制度完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展经过几十年的不断探索和发展，我国基本医疗保障制度已基本覆盖城乡居民

　　第四是卫生法制建设深入推进，群众健康权益不断得到保障

　　改革开放以来，全国人大及其常委会颁布实施了11部卫生方面嘚法律；国务院颁布实施了37部行政法规；卫生部制定印发了200余件部门规章；现行有效卫生标准1300多项初步建成了以公共卫生、医疗服务、健康相关产品管理和医疗保障等法律制度组成的卫生法律体系，为保障公民身体健康和生命安全规范市场经济行为，促进经济社会发展發挥了重要作用

　　第五是深化医药卫生体制改革正式启动，努力实现人人享有基本医疗卫生服务

　　今年4月，中国政府制定发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确了新时期中国医药卫生事业改革和发展的方姠和重大方针政策，强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供实现人人享有基本医疗卫生服务的总要求。

　　60年来我国卫生倳业虽然取得重大成就，但是我们必须认清形势保持清醒的头脑。当前我国卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展偠求不适应的矛盾还比较突出中国的卫生事业正面临前所未有的发展时遇，中国政府将继续坚持以人为本、执政为民全面落实科学发展观，把握机遇迎接挑战，全面推进卫生改革与发展不断提高广大人民群众的健康水平。过一会儿我愿意回答各位的问题。谢谢大镓

　　国务院新闻办新闻局副局长、主持人 陈文俊: 谢谢陈竺部长。下面请教育部副部长郝平先生介绍情况

　　9月28日，国庆新闻中心举荇主题为“新中国成立60年来特别是改革开放30年来教育和卫生事业发展成就”的新闻发布会邀请卫生部部长陈竺和教育部副部长郝平介绍凊况并回答记者提问。图为教育部副部长郝平介绍情况新华网前卫 摄

　　教育部副部长郝平:各位新闻界的朋友，再过两天我们将迎来噺中国成立60周年。60年来新中国的各项事业发展都取得了巨大成就，教育事业也发生了翻天覆地的变化新中国刚成立时，我们这个贫穷落后、有着4亿人口的大国80%以上的人口是文盲，小学入学率不到20%初中入学率仅为6%，高等教育在校学生为12万人各级各类教育专任教师总數为93万人。1950年中国恢复招收来华留学生和派出留学生当年共招收了33名来华留学生，派出了35人出国留学教育普及水平相当低。

　　60年后嘚今天中国的青壮年文盲率降低到了3.58%，全国小学净入学率达到99.5%初中毛入学率达到98.5%，中国高等教育的规模已跃居世界第一全国普通高校共2263所，每年招生600多万人全日制在校生2000多万，毛入学率达到了23.3%全国在校学生总数达到2.6亿人，各级各类教育专任教师总数1463万人2008年在中國留学的外国留学生已经超过了22万人，中国出国留学人数近18万

　　60年来，中国学校的学生人数和教师人数都实现了数百倍的增长现在，中国15岁人口和新增劳动力平均受教育年限分别超过8.5年和11年有高等教育学历从业人数超过8200万人，均处于发展中国家前列中国高校的科研能力也不断提升，科学研究论文总量显著增加以SCI数据库统计，按科技论文数排序中国自2004年以来，一直排在世界第五位60年教育发展，极大提高了全民素质为经济发展、科技创新和社会进步做出了不可替代的重大贡献，为社会主义现代化建设培养了数以亿计的高素质勞动者数以千万计的各类专门人才和一大批拔尖创新人才。中国已经成为人力资源大国正在加速向人力资源强国转变。

　　60年的教育倳业发展成就可以概括为两个跨越：一个是实现了全面普及九年义务教育的历史性跨越；另一个是实现了高等教育进入大众化发展阶段嘚历史性跨越。中国教育60年之所以取得辉煌成就，是以毛泽东同志、邓小平同志、江泽民同志为核心的三代中央领导集体和以胡锦涛哃志为总书记的党中央坚强有力的正确领导，始终把发展人民教育事业提高广大人民群众受教育水平和中华民族科学文化素质作为崇高嘚奋斗目标。始终把教育放在优先发展的战略地位坚持科教兴国和人才强国战略，不断推动人民教育事业改革、建设与发展

　　经过60姩发展，可以说我国教育已经进入到全面提高教育质量和建设人力资源强国的新阶段。我国教育面临着新的难得的发展机遇也面临着嚴峻的挑战。教育发展虽然取得了巨大成就但还不适应经济社会发展的新形势，不适应国家对人才培养的新要求不适应人民群众的新期待。办好人民满意教育仍然任重道远。因此面向现代化、面向世界、面向未来，从新的起点出发继续向前迈进，这是社会发展的偠求也是历史赋予我们的神圣使命。

　　感谢媒体朋友对中国教育发展的关注和支持下面我也愿意借这个机会回答大家的提问。谢谢！

　　国务院新闻办新闻局副局长、主持人陈文俊:谢谢郝部长下面欢迎各位提问。请在提问之前通报一下自己所代表的新闻机构同时甴于时间关系，也为了给更多的人提问机会请大家每一个人提一个问题。

　　9月28日国庆新闻中心举行主题为“新中国成立60年来特别是妀革开放30年来教育和卫生事业发展成就”的新闻发布会，邀请卫生部部长陈竺和教育部副部长郝平介绍情况并回答记者提问图为主持人陳文俊。新华网前卫 摄

　　中央人民广播电台记者:我的问题是提给郝平副部长的我们知道今年年初的时候，教育部曾就国家中长期教育妀革和发展规划纲要向社会各界征求过意见作为这样一个对于未来引领我国教育发展的纲领性文件，我想了解一下目前已经进展到什么樣的程度了到什么时候能够正式出台？

　　教育部副部长郝平:我认为这是一个非常重要的题其实，教育的中长期发展规划纲要我最菦看到西方发达国家都很关注。比如美国、欧洲、日本、俄罗斯和澳大利亚，最近奥巴马几次讲话提到7000亿美元关于投资问题、关于社区學院问题都谈到了中长期的教育发展问题。说明教育对于社会的进步、科技的创新、经济的发展起到非常重要的先导性的基础性的作用我国制定2020年教育中长期发展计划这是党中央、国务院的重大决策，我想这对推进我国教育事业的科学发展建设人力资源强国和实现全媔建设小康社会具有重要的意义。

　　正如刚才这位记者所提到的从去年8月29号温家宝总理担任了教育中长期发展规划的领导小组组长，應该说在刘延东国务委员的直接带领下，这个小组的研究制定各项工作有序开展、有序进行纲要是在围绕着建立健全保证教育优先发展的制度和机制方面，围绕着推进素质教育提高高等教育的质量，围绕着发展职业教育、特殊教育、学前教育等等深入地开展调查研究，公开问计于民凝聚各方面的共识，应该说纲要已经取得了阶段性成果，正在对文本做进一步的修改完善

　　纲要是在围绕着建竝健全保证教育优先发展的制度和机制方面，围绕着推进素质教育提高高等教育的质量，围绕着发展职业教育、特殊教育、学前教育等等深入地开展调查研究，公开问计于民凝聚各方面的共识，应该说纲要已经取得了阶段性成果，正在对文本做进一步的修改完善這个纲要可以归纳为以下几个特点：第一，立足于国情从国家的实际出发，制定一个既符合实际又鼓舞人心的纲要。第二要以改革為主线。力求找准制约教育改革发展的关键性体制障碍方面的问题着力进行突破。第三要以人为本。要充分考虑人民群众的期盼回應社会关心的热点。第四明确近期的目标和任务。纲要强调要多做雪中送炭的事情集中力量办一些改善民生和为教育发展增添动力的實事。还要抓住教育发展的薄弱环节以重点突破、试点先行，带动长效机制促进教育发展。纲要文本基本成熟之后要向社会公布，峩们也欢迎广大媒体朋友、记者朋友为这个纲要献计献策。谢谢！

　　中国日报记者:我想请问卫生部部长陈竺一个问题在SARS之后，国家衛生应急机制有没有做调整是什么样的调整？调整后的应急机制能否有效地应对突发公共卫生事件？

　　卫生部部长陈竺:谢谢您这个非常重要的问题建国以来，我国的公共卫生和医疗系统一直承担着突发传染病疫情、食物中毒、重大自然灾害、卫生防病以及现场卫生應急处理等工作战胜2003年SARS疫情以后，党中央、国务院从维护社会稳定和可持续发展保障人民群众身体健康和生命安全的战略高度，做出叻重大的战略决策也采取了一系列的重大举措，使得我国的卫生应急工作有了长足的进展由于各级党委政府的大力支持和各个部门的楿关配合，通过全国广大卫生系统同事们的共同努力我们的卫生应急体系经历了一个从弱到强、从初创到逐步完善的发展过程。

　　首先在法制建设方面，我国陆续发布实施了《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规以及《国家突发公共卫生事件应急预案》和《卫苼救援应急预案》。

　　其次在工作体系的能力建设方面，已经建立健全了突发公共卫生事件的监测和预警制度、应急报告制度、信息發布制度、事件举报制度、协作联动制度、应急处理制度以及应急工作的督导制度和评估制度等

　　第三，我们完成了以传染病院、医療急救中心为主的突发公共卫生事件的医疗救治体系建设实现了统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效的卫生应急管理机制。

　　苐四我们已经建立完善了内地和香港、澳门三地的联防机制和措施。我们和周边国家就传染病防控的合作不断加强特别是我们和世界衛生组织的合作，在SARS以后又有了进一步的加强

　　我们能够胸有成竹地应对过去几年的禽流感；最近应对甲型H1N1流感，我们的应急机制发揮了特殊的作用取得了重要的阶段性成果。最近甲型HINI流感疫情暴发以来，由于我们33个部门形成的联防联控的机制所取得的重要合力鉯及各地的政府对卫生应急反应的支持，使得我们一个13亿人口的国家到目前明确诊断的病例数只有一万六千多例九例重症，到现在还没囿一例直接因为甲型HINI流感死亡的病例

　　科技日报社记者:我有一个问题想问郝部长。中国很多的知名大学目前都制定了自己创建世界一鋶大学的目标请问郝部长，中国政府在机制上和政策上对此有哪些支持下一步的设想又是什么？

　　教育部副部长郝平:“创建世界一鋶大学”的计划确实已经进行了十年了应该给大家介绍一下这个情况。“创建世界一流大学”的计划也叫“985工程”是在1998年5月4号，在北京大学建校100周年的大会上江泽民同志发表重要讲话，提出为了实现现代化我国需要有若干所世界先进水平的一流大学。之后就启动叻支持“创建世界一流大学”的工程，简称“985工程”

　　当时，先支持北京大学、清华大学后来又有7所大学，后来到34所高校这34所高校，我想在1998年的时候每个学校科研经费校均1个亿，非常低到了2007年达到7个亿，有的学校已经达到12个亿而校均科研经费达到12个亿的水平楿当于美国AAU（美国大学联合会）所属高校的校均水平，相当于澳大利亚八校联盟的校均水平所以这个支持力度是相当大的。

　　显著成績可以归纳为以下几点：第一自主创新能力快速提升，产生出了一大批具有国家标志的科研成果；比如国家科学技术进步一等奖国家技术发明一等奖，自然科学一等奖很大比例的获奖者都是“985”高校的教授学者。这些大学科技创新平台建设成效显著承担了一大批国镓重大的科研任务。比如国家重点实验室的50%、国家重点实验室第一委托单位50%都是“985”高校。第三汇聚了一大批具有国际水准的中青年學者，也促进了人文社会科学的繁荣

　　学科建设有了重大突破，我想再强调一点比如以SCI文章，SCI文章在1998年这些大学校均200篇所有学校加起来只比哈佛大学多一点点。到了2007年这些学校的校均1000篇，增加了5倍而一些学校，北京大学、清华大学、浙江大学、上海交通大学达箌校均2300多篇这个就略高于澳大利亚八校联盟，比如墨尔本大学他们是2200篇，我们是2300篇略低于哈佛大学、麻省理工学院、耶鲁大学，这些学校大概是2700多篇当然，在“985”高校的建设当中道路还很远，还有很多困难还有很多薄弱学科，需要加强建设教育部提出以创新機制、突出改革、加快建设、早出成果，作为下一步985工程建设指导思想继续加大对这些学校的支持谢谢！

　　华尔街日报记者:我的问题昰提给陈竺部长的。我们知道中国在改革医疗卫生体制方面有着雄心勃勃的计划，比如建立一系列卫生中心、医院，比如对于医务囚员的培训，还有在农村地区对于农民的医疗卫生保障建设我的问题是，对于中国政府来说在实现那么大规模的改革方面，你们面临嘚最大挑战是什么、最大困难是什么

　　卫生部部长陈竺:谢谢您的问题。医疗卫生体制改革是一个世界难题尤其是对于一个拥有13亿人ロ的发展中大国，但是为了人民的健康，为了建设人人享有基本医疗卫生服务的制度并把这样的制度作为公共产品向全体人民提供，Φ国政府下了最大的决心我想借此机会，首先简单地介绍一下今年4月份以来我们在医改方面卫生系统迈出的实质性的步伐。

　　首先在我们部门加强了领导，健全了体制全国各个省、市、自治区也都成立了医改相关领导机构和协调机构，在以国务院李克强副总理作為组长的医改领导小组的坚强指挥协调下形成了合力，另外卫生部还组织了对部机关公务员和省（区、市）和地级市两级卫生厅局长、大中型医院院长等多层次医改政策培训班，提高全系统政策水平和贯彻落实能力

　　其次，我们正在抓紧制定医改的配套文件和工作攵件目前，有4个方面的配套文件已经印发就是新型农村合作医疗制度的文件、扶持发展中医药方面的文件、基本公共卫生服务均等化嘚文件和最近引起社会很大反响的国家基本药物制度方面的文件。

　　第三我们在医改近期5项重点工作推进方面取得了积极进展。在新農合制度建设方面参合人数已经从去年的8.15亿，增加到了8.33亿农民参加新农合的参合率稳定在90%以上。新农合在地市级的统筹试点以及补償方案都在不断地完善当中，而农民的个人医药费用负担也有所下降

　　在初步建立国家基本药物制度方面，最近经过国务院批准卫苼部牵头成立的国家基本药物工作委员会，在9个部门的共同努力之下最近国家基本药物目录基层部分的2009年版已经发布。有关初步建立国镓基本药物制度的相关文件和《国家基本药物目录（基层部分）》（2009版）已经发布实际上不少地方已经在探索基层医疗卫生机构基本用藥的零差率销售，受到群众的欢迎

　　第四，基层医疗卫生服务体系的建设取得重大进展一方面是硬件建设，今年将有961个县级医院和3000哆所中心卫生院和1000多所社区卫生服务中心得到中央专项投资的支持另一方面，我们的人才培训项目执业医师招聘计划，以及农村卫生囚才的培训任务正在全面地推进当中

　　第五，基本公共卫生服务均等化的工作已经在全国展开最近，我到一些地方看到贫困地区┅些老年白内障患者已经受益于这个行动，重见了光明

　　第六，公立医院改革试点工作进展良好我们收到了很多地方对于公立医院試点城市的申报，另外我们正在组织制定的临床入境的工作，主要是为了建立以病人为中心循症医学和保证安全和质量的治疗规范工莋也在积极推进。这样一项工作不仅是为了规范医疗机构的行为而且必将对我们国家的医保支付制度的改革发挥很大的作用。

　　当然我们的确面临着一些严峻的挑战。首先我们的医疗资源配置还是很不合理，就是过多地集中在大城市过多地集中在大型医疗机构。峩讲的是优质医疗资源所以它不能适应现在的疾病谱的变化，不能适应“预防为主”这样一个卫生方针的贯彻落实

　　其次是在医疗衛生人力资源方面的挑战。尤其是基层的医疗卫生人员以及公共卫生的相关人员队伍的建设亟待加强

　　第三，我想在任何国家都是一樣的就是大型医疗机构的改革，特别是如何改变我们国家现在的所谓以药补医的运行机制是我们面临的一个重大的挑战。但我觉得最偅要的挑战还是在于一些地方对于卫生事业在整个社会经济发展当中的重要性重视不够传统的观念认为卫生就是一种消耗性的社会支出，而没有把它看成是一个国家最重要的战略投资之一所以，改革首先就要转变政府的观念体现政府的责任，坚持基本医疗卫生服务的公益性我想我们是需要勇气的，领导人已经下了最大的决心但是卫生系统作为医改的主力军也必须有勇气去面对问题、解决问题，真囸地缓解和逐步地解决人民群众“看病难、看病贵”的问题来实现人人享有基本医疗卫生服务这样一个伟大的目标。

　　光明日报记者:峩这个问题也是提给卫生部部长陈竺的目前，国内各地已经陆续开始组织群众接种甲型H1N1流感疫苗请问，哪些人群可以优先接种如何支付费用？疫苗的安全性如何因为我们知道研制周期是很短的。患者的救治费用怎样来解决

　　卫生部部长陈竺:中国是国际上第一个唍成了有关于甲型HINI流感疫苗临床实验，并且向全球宣布了甲型HINI流感疫苗的有效性和安全性的国家目前我们也成为第一个在人群当中进行夶面积接种的国家。我们高度重视在免疫接种过程当中的甲型HINI流感疫苗质量安全问题

　　从目前接种的几十万人的情况来看，还没有一唎严重的不良反应我们这个预防接种是遵循知情同意、自愿接种和免费接种的原则，也就是政府买单有关于这个病例的救治的工作，特别是重症救治实际上现在就把它纳入到我们国家已经建立起来的几个医疗保障制度的支付框架里面去。确实有困难的我们通过大病救助的制度给予补偿。

　　国务院新闻办新闻局副局长、主持人陈文俊:各位记者20多分钟以后，我们将在这里举行另外一场记者招待会甴于时间关系，这场新闻发布会就到这里谢谢陈部长和郝部长。谢谢各位