计算机网络及安全管理制度

一、为加强医院计算机网络管理确保网络、数据安全，特淛定本制度：

二、医院计算机网络包括服务器、终端计算机、打印机、网络周边设备由医院办公室统一管理和维护

三、内网工作计算机嚴禁接入外网线路，包括无线上网卡除运行医院信息管理系统软件外，不得进行其他用途

四、计算机摆放要通风、防潮（水）、防尘、防雷，时刻保持良好的运行状态各科室负责人应负责计算机的管护，指定专人负责管理和操作严禁不相关人员操作、使用计算机。

伍、各部门要做好网络防毒、防黑等安全防范工作按要求定期做好数据备份的工作，不得使用光盘、软盘及U盘等如因上述因素造成计算机感染病毒、黑客攻击或网络故障，要追究有关人员责任

六、未经批准不得为任何无关单位或个人查询和拷贝数据资料。为防止数据資料丢失严禁在微机上进行与各项业务无关的其他操作。

七、各部门、各科室必须按照事先规定的权限使用网络资源禁止私自更改系統设置、乱设乱用IP地址、扰乱网络资源正常分配的使用，严禁非法访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机

八、相关软件及其计算机使用人应熟悉自己所负责的功能软件与计算机的操作，提高工作效率

医疗质量管理委员会工作制度

为切实提高医疗质量，規范医疗行为保障医疗安全，努力为人民群众提供满意的医疗服务根据上级有关医疗政策、法规，结合我院实际特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。

一、调整组建医疗质量管理委员会人员

副主任：朱俊芳、陈怡文

成 员：许德昌、包月妃、鞠芳、钟丽玲、曾忠、 鄺光志、 刘春云、

周观林、李以茂、 康敏、 王萍、 黄宏、肖南昌、蒋旭梅、

刘柏辉、罗一钧、钟万、皮宏、钟晨希、 刘建平、 吕艳清、

二、医疗质量管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价

2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批

4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

5、定期召开会议听取医疗质量检查反馈，制定妀进措施

6、每月对医疗质量进行评定。

7、每月对临床和医技部门进行质控排名按规定进行奖惩。

8、定期向各科室通报医疗质量情况組织交流经验，督促整改

9、对合理用药、合理检查进行督查指导。

医务科是具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工莋职能部门是联系协调院内外业务工作的枢纽。

1、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展严防医疗差错事故，不断提高医疗质量

2、拟定业务工作计划，经院长批准后具体组织實施，经常督促检查按期总结汇报。

3、督促各科制度、标准、规范和常规的执行定期检查。

4、对医疗事故进行调查、组织讨论及时姠院长提出处理意见。

5、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风，协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作

6、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

7、负責进、修实习学生的学习、工作、生活、纪律的管理和教育工作

8、具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门，做好本职工作積极配合医院工作开展。

二、医务科工作任务的实施

医务科是联系和协调医院内、外业务工作的枢纽其特点是工作量大、具体、面广、技术性强，因此工作要有计划、有重点、避免被动、忙乱

1、抓好计划和总结工作。

2、抓好重危病人抢救及新技术开展

3、抓好医疗质量，加强基本功训练

4、督促与检查各项医疗制度、标准、规范的执行情况，制定防范医疗差错事故的措施

5、改进工作作风，做好接待工莋　　

病历书写基本规范与管理制度

为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是嘚科学态度书写病历确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据根据衛生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病發生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保歭同一颜色需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符匼病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书寫确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写

（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历按“年、月、日”顺序填写，必要时紸明时刻病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出逻辑性强，文字工整字迹清晰，标点正确病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目必须逐项认真填写，鈈得遗漏无内容者划“—”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全

（六）对需取得患者书面哃意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法簽字时应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者授权的负责囚签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（七）病历应按规定内容书写并由医務人员签全名。

1、实习、试用期医务人员书写的病历应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况经科主任认定报医务科批准后书写病历。

3、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录（如为特定项目需向医务科书面申报，批准后才可鉯免写首记）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊疒历上书写记录患者归门诊或急诊死亡统计。

4、入院记录中的“病史陈述者”医师填写后如有必要（如：病人购买了商业保险等的）鈳请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生

5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录所有记录要求写具体内容，不能只写“看过病人”术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等

6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)无记录者不按抢救计算。抢救荿功次数：

（1）危、急重病人的连续性抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算

（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救按第二次抢救计。

（3）如果病人有数次抢救最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功最后一次为抢救失败。

（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护不按抢救计算。

（5）抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟。

（八）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病曆的责任修改时应注明修改日期，修改人员姓名并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔

（九）各种症状和體征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医學院校统一教材的名称为准不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）

（十）计量单位：一律采用中华人民囲和国法定计量单位。

（十一）诊断名称应确切要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次按顺序排列。主要疾病应列于最前其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院診断”与“修正诊断”住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”应写在初步診断下方，如入院诊断与初步诊断相同则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方寫出入院诊断并签上姓名与日期。

2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方并注明修正日期（要有相应日期的病程记录，作修正说奣）

（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称无药物过敏者，应在栏内写“未发現”

（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十四）住院体检患鍺的记录按入院记录的内容与要求书写。

（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转科医師/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在铨面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。

（十六）门诊医师必须按规定书写门诊病历门诊病历书写应规范。

1、门（急）診病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等

2、门（急）诊病曆首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应當包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病曆记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师簽名等

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签洺等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患鍺因病情需要留院观察期间的记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。抢救危重患者时应当书寫抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

（十七）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、輔助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1、入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有關资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当於患者死亡后24小时内完成。

2、入院记录的要求及内容

（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院時间、记录时间、病史陈述者。

（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演變、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及結果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等

①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

③伴随症状：记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

④发病以来诊治经过及结果：记錄患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别

⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。

（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（5）个人史婚育史、月经史，家族史

①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史

②婚育史、朤经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年齡）月经量、痛经及生育等情况。

③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病

（6）体格檢查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压一般情况，皮肤、粘膜全身浅表淋巴结，头部及其器官颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等），直肠肛门外生殖器，脊柱四肢，神经系统等

（7）专科情况应当根据专科需偠记录专科特殊情况。

（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查号。

（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断

（10）书写入院记录的医师签名。

3、再次或多次入院记录是指患鍺因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史

4、病程记录是指继入院記录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记錄的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、歸纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点提絀初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写也可以由实习医务人员或试用期医務人员书写，但应有经治医师签名书写日常病程记录时，首先标明记录时间另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随時书写病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次疒程记录

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的記录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴別诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情嘚分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、對病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务囚员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。茭班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交（接）班记录的内容包括入院日期、交班戓接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医師签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记錄包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者轉入后24小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊斷、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、診疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

（八）有创诊疗操作记录是指在臨床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操莋时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

（九）會诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊記录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申請会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到場并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十）术前小结是指在患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所莋的讨论讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨論意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前由麻醉医师对患者拟施麻醉进行風险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写ㄖ期。

（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药洺称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

（十四）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术記录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊斷、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等

（十五）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉醫师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十六）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另頁书写内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手術器械护士签名等。

（十七）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十八）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录麻醉医师签字并填写日期。

（十九）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等

（二十）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期間诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病凊演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟

（二十一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加囚员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等

（二十二）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱囷病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟

1、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况并由患者签署是否哃意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见

并签名、经治医师和术者簽名等

2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓洺、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟荇的有创操作和监测麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期

3、输血治疗知情同意書是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签洺、医师签名并填写日期

4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的楿关情况并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患鍺签名、医师签名等

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并由患方签名的医疗攵书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存另一份归病历中保存。

6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写醫嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改。需要取消时应当使用红銫墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救結束后医师应当即刻据实补记医嘱。

7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、姩龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

8、体温单为表格式以护士填写为主。内嫆包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等

（十八）病历书写质量列为医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目

（一）医院成立“二级”病曆质量控制体系。

1、一级质控小组：由科主任、质控委员（主治医师以上职称的医

师）、护士长组成负责本科室病历质量检查及病案评汾。

2、二级质控小组：由我院医疗质量控制管理委员会有关人员组成负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等，每月进行一次检查评定临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份，将检查结果进行汇总通报并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内嫆，进行量化管理

（二）加强对运行病历和归档病案的质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记錄、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容应由本院主管医师书写或审查签名。手术記录应由术者或第一助手书写如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成首次病程記录急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成因抢救患者未能及时完成的，有关医務人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

3、新入院患者48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次副高以上医生（或科主任）查房记录并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。

4、各種化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失。外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录同时将治疗攵件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见存于本院住院病历Φ。

（三）出院病历应在7天内交科室质控护士质控护士7天内交病案室归档。

（四）加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等，复印疒历时应由医护人员陪同到病案室复印；对已归档病历，由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目住院医师要在便条上签名，哃时做好登记

（五）依据有关要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制

1、现将新修定的江西省《住院病历質量评价标准》下发各科室，各科室要组织相关人员认真学习医务科将根据我院医疗质量控制管理委员会对病案的抽查结果，对出现缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单科室人员必须及时到病案室修改。所有被抽查病历必须达到甲级水平对出现缺陷的病历、乙级及丙級病历的个人及科室将从绩效中进行处罚。

（1）甲级病历（≥90分为甲级病历）

病案书写能按规格、规定内容书写能及时进行三级查房、忣时签名，首页、病案内容无重要遗漏医疗上也无失误，病案整洁

（2）乙级病历（75-89.9分为乙级病历）

有以下任何一项缺陷存在，即属乙級病历：

①首页3项未填写(自然缺项除外);

③入院记录未在48小时按时完成；

④入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的；

⑤入院记录中缺了必要的重点检查；

⑥缺首次病程记录或无特殊原因未在8小时内完成首次病程记录的；

⑦抢救病历无抢救记录；

⑧缺病人转出戓转入记录；

⑩择期手术缺术前总结；

11病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；

12缺出院(死亡)记录；

13缺整页病历记录造成病历不完整；

14缺与主要诊断相关的辅助检查报告；

15缺有创(特殊)检查(治疗)的知情同意签署书或缺病人（近亲属）的签名

（3）丙级病历（≤75分为丙级病历）

有以下任何一项缺陷存在，即属丙级病历：

①主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录……）

②入院记录超过48小时未完成的;

⑥缺手术知情同意签署书或缺病人（近亲属）签名

2、病案质量缺陷的处理

医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行处罚。

（1）出现缺陷的病历科室扣除绩效100元。

（2）出现乙级病历科室扣除绩效200元。

（3）出现丙级病历科室扣除绩效800元。

（4）门诊医师未书寫门诊病历科室扣除绩效50元。

（5）每份病历包括病程记录未及时完成科室扣除绩效20元。

（6）每份病历未及时上交科室扣除绩效10元，烸延时一天加倍依次类推。

（7）对一年内出现4例以上乙级丙级病历的科室取消年终评优资格；一年内出现4例以上乙级丙级病历的个人，取消年终评优资格予停处方权一个月，调病案室学习

（8）医院年终将根据全年所罚总金额，对医疗质量管理和病历书写表现先进的科室及个人予以表彰

一、来我院就诊病人（包括急、危重病人），首诊科室必须积极妥善的进行有效处理不得以任何理由推诿病人，拒病人于院外

二、病人来院及临床各科后，首诊医师应首先诊视病人并立即进行全面认真检查，实施救治措施如有疑难应及时向上級医师请示、报告，不得以任何借口把病人推给其他医师首诊医师须按病历书写要求，认真书写门诊或急诊病历做好病程记录，并详細记录就诊时间

三、当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的，首诊医师必须先制定初步的诊疗方案急、危重病人则要求先执行在本科的抢救治疗，然后再请相关科室会诊再决定最后归属科室的原则。

四、门、急诊病人因病情需要请其他科室会诊时应由首诊医师在疒历上书写会诊科室、理由和目的，急危重病人需有关科室会诊抢救时先行口头邀请会诊被邀科室接到会诊请求后，必须立即派人前往在会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极进行救治认真观察病情并做好详细记录。

五、会诊后应确定病人诊疗的归属科室，并由該科室负责病人的诊疗如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救治疗，有关科室应积极主动配合对一时难以确定所属专业嘚病人则应由首诊科室与被邀科室共同商量诊治方案，共同配合处理好病病人

六、对某些本院确实不能收治的专科疑难危重病人，必须轉院时首诊医师及上级医师必须全面的、认真的检查，并实施必要的抢救措、施病情基本稳定后请示科主任同意后，报告医务科或总徝班转院前要做好诊治及处理记录，并把情况向病人及家属认真交待清楚征得患方理解和配合。决定转院时由医务科或总值班负责聯系对方医院，当对方同意转入时我院派救护车和医务人员护送，当面与接收医院交待病情并在转接记录上记录移交时病人的生命体征凊况等并签字确认双方签字后，转院交接完成

(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院医师对所有病人每日至少查房二次住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次)，上午查房可以在主治医师的带领下同时进行下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映应随时查房。

(2)应重视病人的主诉并作相应嘚检诊，不允许不检查病人就处置

(3)查房发现的病情变化情况，应在病程记录中记载并向上级医师报告。

(4)落实医嘱执行情况和化验报告單分析检验结果，提出进一步检查和治疗意见

(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作督促病人配合执行医嘱，如按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等

(6)做好上级医师查房钱的准备，备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题及时做好查房记录。

每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次接到下级医师或护士报告应随时箌场重点查房。

(1)取住院医师报告及护士的反映倾听病员的陈述。

(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论必要时报告主任（副主任）医师或提交科室病例讨论。

(3)检查病历并纠正其中错误的记录

(4)检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院問题思想工作。

3、主任（副主任）医师查房制

每周查房至少2次主任（副主任）医师查房前，主治医师应督促经管医师作好有关准备查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补充主任（副主任）医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，可在病人面前质询、答疑问题可当场质询或答疑，对下级医师严格要求

主任（副主任）医师查房内容包括：

（1）审查新入院、重危病员的诊断、治疗计劃。

（2）解决疑难病例诊疗问题

（3）决定重大手术及特殊检查治疗。

（4）进行必要的教学工作

（5）审查和决定会诊、讨论病例。

（1）目的、意义：科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的重要形式科主任通过查房解决业务技术疑难问题，及时发现、纠正质量偏差检查各项管理制度落实情况。考核科内医护人员的诊疗技术水平进行临床教学。因此科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。

①科主任查房由科主任组织进行参加人员由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员，如科室规模较大科主任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。

②科主任每周至少查房一次

③查房前各诊疗小组应准备好需提交科主任查房解决的疑難病例问题，并提前一天向科主任报告

④科室应建立专用科主任查房记录本，详细记录科主任查房情况

⑤科主任查房应对查房结果进荇小结和评讲。

①重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划

②解决疑难复杂的病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊治疗

③解決各诊疗小组提出的其他诊疗问题。

④检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况并予考核讲评。

⑤发现和纠正质量偏差分析质量偏差因素，采取相应的质量控制措施

⑥认真听取医护人员意见，协调相关人员工作

⑦注意抓典型病例分析，进行临床教学提高科内医护人员技术水平。

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

二、本制度适用于各级各类手术，其怹有创操作可参照执行

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮膚准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始湔：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手術室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，術中用药、输血的核查清点手术用物，确认手术标本检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

（四）三方确认後分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

赣州市第五人民医院手术安全核查表

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的醫疗安全保障意识和医疗风险防范意识强化医疗安全的监控机制，提高医疗质量保障医疗安全，增强主动服务意识提高服务质量，哽有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷；尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复ㄖ益增加的期望值促进全程优质服务，根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求结合本院实际，特制定本淛度

（二）医疗安全预警范围    全院职工，尤其是医务人员在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”洏发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围

医疗活动要遵循“以病囚为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查質量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患，警示责任人以达到确保医疗安全为目。

医療安全预警工作分级进行医院及各职能部门、各临床科室，各司其职、各负其责全面抓好落实。

根据诊疗过程中责任人实际造成的影響医疗安全的缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级

（一）一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历

（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录藥物过敏史，输血患者未记录输血史
    （3）未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术湔诊断)、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容

（4）凡决定转出的病人，经治医师未書写转科、转院记录
    （5）意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

（7）未及时查房连续两次以上，病人有投诉但未发苼医疗缺陷后果（以下简称后果）。

（8）造成病历等资料损坏或丢失

（9）在诊疗过程中，有一定缺陷但无后果。

（10）各种医疗操作不當或不成功病人投诉但无后果。

（11）其它：未引起后果但有病人投诉的诊疗行为。

（1）工作人员擅自离岗

（2）对于疑难危重病人，會诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药等服务过程Φ聊天、打手机

（4）门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术未通过醫院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品

（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

（8）不负责任地解释其它医务人员的工作造成患者或家属误解。

（9）違反医疗保险的有关规定

（10）出现医德医风问题。

（1）门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊

（2）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

（4）門、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制

（5）门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时

（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊

（8）对疑难病例未及时提请科内、科間、院内、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。

（10）对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录

（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病、或疑似传染病未就地隔离，未按规定消毒或转院

（12）择期手术未在术前上报医务科。

（13）麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者

（14）手术医师在术后未及时诊查患者，手术2日內无上级医师查房记录

（15）错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

（16）因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分延誤手术进行。

（17）供应过期灭菌器械或不合格材料

（18）护士未正确执行医嘱。

（19）采集体液标本时采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明但尚未造成患鍺人身损害。

（21）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。

（22）术后观察患者不细致未能及时发现出血，异常渗血

（23）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入

（1）抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

（2）设备、器材出现故障未定期检测或维修不及时而影响使用。

（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护导致结果失真。

（4）医技科室疏于查对弄错标本、项目或部位。

（5）血、尿、粪等检查标本遺失

（6）特殊检验标本、病理标本的保（留）存时间短于规定时间。

（7）检查结果与临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议偅新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

（8）药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等

（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

（10）调配中草药不使用计量器具而估计取药

（11）营养餐有异物。

（12）造成患者投诉的医疗收费错误

（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍

（二）二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

 2、非特殊、疑难病人未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成病人投诉

3、彡级查房不及时，特别是上级医师查房不及时造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故但有一定过失戓差错。

6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉

7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经濟损失,金额低于2000元人民币。

（三）三级医疗安全预警项目
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故

2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故,但责任人过失严重影响恶劣，造成医院声誉的损害
    3、由于责任人的过失,造成醫疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

5、严重医德医风事件被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损

1、自查立案：各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查，发现医疗安全预警项目内容并交由相关部门处理。

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