先分享一个百万医疗保险的理赔糾纷案例

李女士通过一位销售人员购买了某保险公司的一款百万医疗保险，这款产品的年度总保额为400万年度免赔额为1万元，只赔偿住院医疗费用购买时，销售人员说住院费用超过1万元就可以向保险公司申请赔偿。

李女士骑车上班途中摔伤了腿，住院一个月左右門诊检查费花了近1200元，住院医疗费用约计1.8万然后向保险公司申请理赔，结果保险公司说一分钱都不赔理由是没有达到赔偿的起付线。

李女士这种情况其实是大众对商业医疗保险报销的普遍误解。

经过李女士的同意咱们一起来看看她提供的医疗发票单：

李女士的医疗費用总计18830.11元，社保医保报销金额为11892元个人支付金额为6938.11元。

有机会纳入商业医疗保险赔偿的医疗费用为6938.11元不是18830.11元，而该款商业医疗保险住院医疗费用报销免赔金额为1万元，6938.11元小于1万元

▌所以，没有达到赔偿标准保险公司拒赔，是合理的

即：李女士的医疗费用总计18830.11え，百万医疗保险的报销金额为0元

接下来，保险君教你正确使用商业医疗保险

01 | 社保医保与商业医疗保险的关系

说到医疗保险，很多人馬上就会想到社保我们常说的社保包括养老、医疗、失业、生育、工伤五种保险，医疗保险就是其中一种又被专业术语称为：基本医保。

基本医保是一个大体系，里面包括：新农合医保、居民医保、职工医保

当购买商业医疗保险时，通常会被问到是否有社保其实指的是有没有基本医保。

在有基本医保的情况下还有必要购买商业医疗保险吗？

● 答案是：很有必要

因为基本医保有3个致命缺陷：

超過起付线才能报销，低于起步线的不能报销超过封顶线的也不能报销。

医疗费用需要根据看病医院、医疗项目、药品种类按比例报销並且你当地医保目录外的药品也不能报销。

▌第三报销有地域限制

医保跨省市看病，只有3种情况支持并且医疗保险的报销比例会下降，甚至有些药品、治疗手段无法报销

因为基本医保有缺陷，那么商业医疗保险就诞生了它的作用就是来弥补基本医保缺陷的：

▌商业醫疗保险说：社保不报的我报；社保不管的我管。

所以商业医疗保险跟社保（基本医保）的关系是：互补。

知道了商业医疗保险的重要性接下来，保险君与你说一说商业医疗保险怎么用

02 | 商业医疗保险怎么用？

买商业医疗保险之前先要明白如何报销医疗费用。

将专业術语转换成大白话报销方式有2种：

▌1、直付报销—看病时，保险公司联网结算直接报销。

▌2、事后报销—看病结束后自己找保险公司报销。

直付报销在北京、上海等地的医保体系中，非常常见只要去的是医保定点医院，带上医保卡挂号看病无论是门诊还是住院，都是医保基金联网结算看完病，从医院离开医保已经报销完毕。

但是直付报销在商业医疗保险中，属于特别的服务通常只有中高端商业医疗保险，才支持这样的报销方式

我们在市场上看到的几百元的百万医疗保险，都是事后报销方式

因为直付报销不需要我们參与理赔资料的准备，所以没什么注意事项。

接下来详解事后报销方式。

● 99%的商业医疗保险产品

▌1、带上医保卡在医院就诊

▌2、看病結束从医院带走如下6种资料

▌3、拨打保险公司客服电话申请理赔（专业术语：报案）

▌4、填写理赔申请书，并将第2步准备好的资料一起邮寄给保险公司指定地址，或者拍照成电子版上传到保险公司指定理赔通道

▌5、保险公司给出赔 or 不赔 的结果

如果赔偿，保险公司会很赽打款到你的银行账户如何不赔，保险公司会电话告知你不赔的原因

关于商业医疗保险的使用，有2点必须要知道：

▌1、看病就医产生嘚医疗费用首先需要经过基本医保的报销，再进入商业医疗保险的报销；

▌2、凡是经过基本医保或者某款商业医保报销的医疗费用不能再通过其他商业医保进行二次报销，只能将基本医保或者某款商业医保报销后剩下的医疗费用；

再使用其他商业医保报销剩下部分（如果在赔偿范围内） ；

因此商业医疗保险，没有必要同时购买好几份一人一份就足够了。

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