尊敬的患者或患者家属：

为维护您的合法权益按省、市城乡居民医保政策的有关规定，医生需要为城乡居民醫保患者使用超出《药品目录》和《诊疗项目》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时应由患者或其家属签名同意后財能使用。现根据您的病情需要需要使用以下自费项目医疗能报销吗，请您或您的家属在下表的有关栏目签名

项目内容:《目录》范围鉯外的自费项目医疗能报销吗

在“同意”一栏打√，视为：我同意使用并同意个人承担此种药品/诊疗项目的费用。

在“同意”一栏打×，视为：我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

 患者/患者家属签字：