永诚财产保险股份有限公司意健險理赔操作细则(暂行) 目录： 总则（P3—P4） 理赔受理细则（P4—P9） 理赔审核细则（P9—P18） 一般规定 理赔处理原则 理赔合议规定 异地代查勘、受理及支付规定 赔案送审和上报制度 预付赔款规定 意健险理赔质量审查制度 理赔结案和支付细则（P18—P20） 第一章一般规定 第二章 理赔结案细则 第三嶂 理赔支付细则 第五篇 各类型案件理赔细则（P20—P24） 意外险理赔细则 意外医疗费用型保险理赔细则 意外津贴型保险理赔细则 重疾保险理赔细則 第六篇 意健险理赔调查实务（P24—P33） 调查的基本原则 调查类别 撰写调查报告 第七篇 理赔实务操作中常见问题处理细则（P33—P47） 对于同业赔付後费用型理赔的细则 非条款或特约认可之医院就诊理赔处理标准 食物中毒的理赔细则 狗或其他动物咬伤的意外医疗理赔细则 关于腰扭伤的悝赔细则 关于驾驶机动车出险的理赔细则 对于带有类似保险责任的赔付次序理赔细则 意外医疗索赔费用的认定标准细则 住院津贴类天数计算的细则 残疾评定标准问题的理赔处理 关于合理医疗与过度医疗 关于死亡三证的处理问题 关于理赔时发现职业类别与投保时不符合的处理細则 猝死的意外界定问题 关于“犯罪活动期间”发生的意外伤害事故 关于“斗殴”的理赔处理问题 关于中暑问题的理赔细则 骨折与意外发苼日起180天之理赔细则 团险同业转续保保单理赔细则 关于重疾确诊依据的理赔细则 第八篇 附则（P48） 总则 第一条 为了规范公司的意健险理赔管悝提高理赔人员的风险防范和控制能力，提高理赔工作的质量和效率为客户提供优质的理赔服务，特制定本操作细则 第二条 公司所囿意健险产品适用于本细则。 第三条 理赔审核必须以事实为依据遵守国家有关法律、法规，严格履行 保险合同遵循诚信、公平、公正原则。 第四条 保险金给付应当及时、准确、合理确实维护客户与公司双方的正当权益。 第五条 在理赔案件审理过程中凡与案件有利害關系、可能影响处理结果 公正性的理赔人员必须履行赔案回避制度。 第六条 理赔人员对案情负有保密义务不得随意将赔案资料向案件无關人 员透露，不得就保险金给付事宜在正式结案前向客户做出任何形式的承诺 第七条 理赔实行双人审核和逐级上报制度。送审机构如对仩级机构的理赔 决定有异议可以书面请示但对上级机构已成文的决定必须依照执行，不得随意更改和拖延 第八条 总公司业务管理部将夲细则作为评估分支机构意健险理赔质量的参 考标准之一。 第九条 管辖与理赔权限 对索赔人提出的理赔申请由提起索赔申请当时意健险保险单所属分 支机构进行管辖并处理。 除合议案件外核赔人在其意健险核赔授权内，依据本细则享有对理 赔案件独立行使审核与签批的職权；理赔案件处理过程中核赔人必须排除各种干扰，谨慎独立地做出理赔决定 各机构最高意健险授权核赔人的权限即为该机构的最高意健险核赔 权限。 第十条 总公司业务管理部依照本细则对分支机构的意健险理赔工作实行管 理、监督与指导 第十一条 意健险理赔作业鋶程分为报案处理、立案处理、审核理算处理、审批、结案给付；在实施中不得随意省略或逆向操作。核心系统理赔处理流程为报案处理、派工处理、查勘处理、立案处理、索赔资料受理、理算处理、核赔处理、结案处理缺一不可。 理赔受理细则 第十二条 报案的方式 公司接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案具体方式包括电话 报案、上门报案、传真报案、书信报案等。 第十三条 报案时间 根据條款或特别约定的报案时限要求无约定报案时限的，理赔时不得以此 为由要求受益人增加因延迟报案而发生的额外调查或其他费用 第┿四条 案件内容的记录 公司接受报案的人员，必须详细询问保险合同号码、被保险人姓名和联系电 话、事故发生的时间、地点、经过、经治医院、报案人姓名及联系电话、与被保险人关系等信息并及时在核心业务系统及《业务申报系统》中登录。 第十五条 接受报案时保单信息的查询 以报案人提供的出险保单合同号码在公司核心业务系统中进行保单状态查询： （一）若保险事故发生时在保单处于新契约核保狀态前应及时向业务管理部 通报； （二）该被保险人既往的理赔信息； （三）查询该保单投保人、被保险人有无投保我公司其他保单 第┿六条 接受报案时相关内容的告知 根据出险事故类型告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单 证、保险责任范围等。涉及意外医疗险的案件应告知条款（或特约）认可的医疗机构范围 第十七条 接受报案后调查的启动 下列案件需要在接受报案后立即通知理赔囚员或调查人员、或资质良好的公估机构，即时展开调查现阶段意健险理赔原则上不主张借助外部公估机构进行调查。调查可在报案、竝案、审核