这个问题比较复杂，请耐心看完，并给予权威解答。

　　 我老婆25岁。今年2月中旬，怀孕7个月时，因为感染水痘，引起羊水破裂。（之前曾经人工流产一次，当时是药流+清宫2次，且只隔了半年就意外怀孕。而且这次怀孕前三月，曾经住院1个多月保胎，每天注射黄体酮和HCG剂。）

　　 这次住院4天保胎后，效果不佳而顺产（但没能保住小孩）。再住院一个星期后检查没有问题，回家。但当天晚上就大出血，再次彩超检查，发现一个4*8cm胎盘植入，但尚为完全植入，但在子宫内膜和残留胎盘之间可见清晰毛细血管。当晚，清宫一次，但效果不佳。

　　 HCG检查5000多。我们选择保守治疗。开始每天2片米非司酮。一周后，HCG到1800，第二周后，HCG 700，第三周后，HCG到100多。第四周开始每天一片米非司酮，第四周后，HCG 19。五周后HCG为3，按照医生建议，停止服药，顺其自然。

　　 这中间，在第一、二周，分别注射一次化疗针剂。整个过程，一直没有出血，而且体温一直在36-37之间，来过2次月经，但量少。

　　 在产假快结束时，也就是6月开始，慢慢有出血，并有白色组织排出，曾有一次有大块的排出。打算最近再做一次彩超检查。

　　 那么，我想问的是，经过4个月才排出，这正常么？以后还能要小孩么？怎么避免下一次怀孕胎盘植入？

　　“胎盘植入”，在产科也是一个棘手的问题，我是内科医生，不能给你以权威的答复，只有建议你去三甲医院产科就诊，挂个专家号，由专家给你解释。

　　一,危险的胎盘植入

　　文/张 虹（垂杨柳医院妇产科副主任医师）

　　一例中期妊娠胎盘完全植入的患者,日前经过垂杨柳医院妇科医生的精心治疗已康复出院.胎盘植入的主要原因是子宫内膜缺如,受损及发育不良所致,近年来,由于人工流产及剖宫产术的增加,引起子宫内膜损伤,内膜修复不全,使血供减少,造成以后蜕膜发育缺陷使绒毛侵入肌层.本例患者陈爱凤系三次流产,一次生育,一次引产.多次子宫内操作,使得她子宫内膜严重受损所致.中期妊娠胎盘完全植入肌肉层,以前文献报道的中期妊娠胎盘植入面积多在1/2左右,本例胎盘完全植入肌肉层实为罕见.胎盘植入肌层也是导致产后出血的原因之一.胎盘植入可表现为部分性和完全性两种,分娩时,胎盘如不能完整而及时地从子宫腔排出,则会直接影响子宫肌纤维的收缩,使剥离部位的血窦开放,造成出血.如不能正确诊断发现及时予以处理,而强取胎盘会造成子宫破裂或者因为出血过多而危及患者的生命.年轻的夫妇要注意选择正当的避孕措施,不要草率从事,只图一时眼前的快乐,而造成终身悔恨,给社会给家庭带来不必要的经济损失和精神负担.

　　二,胎盘植入有哪些症状？

　　 ①三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。 ②人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄，甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。 ③植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素，剥离植入胎盘时极易将子宫底牵出阴道口外。 ④植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。

　　三,胎盘植入的诊治进展

　　作者:丁燕君，姚琦玮 所属分类: 保健

　　《国外医学：妇幼保健分册》双月刊

　　胎盘植入的诊治进展

　　丁燕君（综述） 姚琦玮（审校）

　　【摘要】胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者可以借助B超，AFP等检查提高诊断率。过去治疗上常需切除子宫挽救患者生命，近年来对于病情稳定，强烈要求保留子宫患者尝试了各种保守治疗如药物治疗、保守手术、介入治疗、期待疗法，均有取得理想的疗效，保留了患者的生育能力，值得临床上尝试推广。

　　【关键词】胎盘植入，诊断，保守治疗

　　胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入子宫肌层，容易造成大出血、感染、甚至子宫穿孔等严重后果，多见于妊娠晚期。其发生率报道不一，Lemercie［1］等报道平均发生率为1／7000，Miller报道胎盘植入的发生率约为1／2500，总体上发病率呈现上升趋势，比50年前增加了10倍左右［2］。

　　根据胎盘侵入子宫肌层的深浅分三种：①粘连性胎盘(placenta accreta)：胎盘与子宫壁粘连甚紧，不能自行剥离排出。②植入性胎盘(placenta increta)：胎盘绒毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘(placenta percreta)：胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂。根据胎盘绒毛与子宫接触面的大小，又将上述三种类型分为完全性与部分性两种。

　　胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、粘膜下子宫肌瘤局部粘膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。

　　/ 来源： 文/张 虹（垂杨柳医院妇产科副主任医师） 　　一例中期妊娠胎盘完全植入的患者,日前经过垂杨柳医院妇科医生的精心治疗已康复出院.胎盘植入的主要原因是子宫内膜缺如,受损及发育不良所致,近年来,由于人工流产及剖宫产术的增加,引起子宫内膜损伤,内膜修复不全,使血供减少,造成以后蜕膜发育缺陷使绒毛侵入肌层.本例患者陈爱凤系三次流产,一次生育,一次引产.多次子宫内操作,使得她子宫内膜严重受损所致.中期妊娠胎盘完全植入肌肉层,以前文献报道的中期妊娠胎盘植入面积多在1/2左右,本例胎盘完全植入肌肉层实为罕见.胎盘植入肌层也是导致产后出血的原因之一.胎盘植入可表现为部分性和完全性两种,分娩时,胎盘如不能完整而及时地从子宫腔排出,则会直接影响子宫肌纤维的收缩,使剥离部位的血窦开放,造成出血.如不能正确诊断发现及时予以处理,而强取胎盘会造成子宫破裂或者因为出血过多而危及患者的生命.年轻的夫妇要注意选择正当的避孕措施,不要草率从事,只图一时眼前的快乐,而造成终身悔恨,给社会给家庭带来不必要的经济损失和精神负担. 责任编辑：Flash Porsche 10:35:26 二,胎盘植入有哪些症状？ ①三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。 ②人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄，甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。 ③植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素，剥离植入胎盘时极易将子宫底牵出阴道口外。 ④植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。 三,胎盘植入的诊治进展 作者:丁燕君，姚琦玮 所属分类: 保健 《国外医学：妇幼保健分册》双月刊 胎盘植入的诊治进展 丁燕君（综述） 姚琦玮（审校） 【摘要】胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者可以借助B超，AFP等检查提高诊断率。过去治疗上常需切除子宫挽救患者生命，近年来对于病情稳定，强烈要求保留子宫患者尝试了各种保守治疗如药物治疗、保守手术、介入治疗、期待疗法，均有取得理想的疗效，保留了患者的生育能力，值得临床上尝试推广。 【关键词】胎盘植入，诊断，保守治疗 胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入子宫肌层，容易造成大出血、感染、甚至子宫穿孔等严重后果，多见于妊娠晚期。其发生率报道不一，Lemercie［1］等报道平均发生率为1／7000，Miller报道胎盘植入的发生率约为1／2500，总体上发病率呈现上升趋势，比50年前增加了10倍左右［2］。 根据胎盘侵入子宫肌层的深浅分三种：①粘连性胎盘(placenta accreta)：胎盘与子宫壁粘连甚紧，不能自行剥离排出。②植入性胎盘(placenta increta)：胎盘绒毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘(placenta percreta)：胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂。根据胎盘绒毛与子宫接触面的大小，又将上述三种类型分为完全性与部分性两种。 胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、粘膜下子宫肌瘤局部粘膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。 1.诊断依据： 1.1临床表现：胎儿娩出后，胎盘持续不下者，伴有或不伴有阴道出血。 1.2辅助诊断：①B超（首选）：胎盘与子宫附着面无清晰的界线；接触面可见胎盘内部的腔隙；有异常的血流进入子宫肌层。②磁共振成像(MRI)：对于了解胎盘植入程度，是否侵犯临近脏器有一定的价值。③内镜检查：较深的胎盘植入可以穿通子宫到浆膜外向前累及膀胱向后可累及乙状结肠，对可疑病例可行腹腔镜、膀胱镜和乙状结肠检查。④AFP：国外文献报道妊娠中期孕妇血清AFP水平升高与许多妊娠病理状态有相关性如：早产、先兆子痫、FGR、胎盘异常等。胎盘植入因植入部位的胎母血微循环混合，胎儿血中AFP直接进入母血，故在症状出现之前即有血清AFP显著升高，可至对照值的2～5倍。一般认为，AFP升高超过2倍在除外胎儿畸形后预示围产期风险高。此方法简便、虽不能区别何种疾病，但可以作为一种筛查手段。［3、4］⑤β-HCG：妊娠中期孕妇血清游离β-hCG升高可以作为胎盘植入的高危因素，特别是升高2.5倍以上者，需提高警惕【5】。 1.3确诊：依靠病理诊断。绒毛侵入子宫肌层，镜下可见被绒毛侵入的肌层处平滑肌组织常变薄，部分肌纤维有玻璃样变性或退行性变，肌层中纤维组织增多，并可见炎症细胞浸润，胎盘绒毛正常。 2.治疗： 2.1切除子宫：活动性出血严重无法止血者，植入性胎盘面积大无法剥离者，保守治疗失败者，应当机立断行子宫切除术。 2.2保守治疗：指保留子宫，保留生育能力。这包括药物治疗配合刮宫术和植入胎盘挖除。保守治疗指征：①出血不多或经处理能控制大量出血者②强烈要求保留子宫者。 为了保守治疗成功，需注意以下几点：①胎儿娩出后，胎盘植入可能者，不能强行剥离。②若出血多血容量不足，应立即补足血容量，使用宫缩剂止血。③严密观察生命体征，注意阴道出血量，注意排尿避免膀胱充盈，定期复查B超监测血HCG水平、肝肾功能，合理应用抗生素预防或控制感染，注意饮食加强营养。④如果患者病情恶化发生大出血保守治疗失败时，需急诊手术切除子宫。 2.2.1药物治疗： ①MTX：是抗代谢类化疗药，干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使滋养细胞变性坏死及脱落排出。MTX的用法报道不一：【6】（1）MTX50mg每8小时静注1次用1天，以后隔天交替应用MTX50mg静注，及甲酰四氢叶酸6mg肌注，各5天。（2）MTX20mg肌注，每日1次×2天。（3)MTXlmg／kg肌注，每周1次共10次。(4)MTX100mg静注，术中应用。（5）MTX20mg肌注×4～5天[7]（6）MTX50mg第1,3,5天+甲酰四氢叶酸5mg第2,4,6天肌注[8]。（7）MTX400mg＋四氢叶酸15mg，每周1次，静脉给药至HCG正常【9】。临床上常配合中药活血化瘀、适时刮宫促使胎盘排出，取得良好疗效。MTX可引起骨髓抑制、肝肾功能受损、胃肠道反应、口腔溃疡、脱发等副反应，用药期间要注意血象，肝、肾功能等变化。 ② 5-Fu：作用机理同MTX。用法：（1）5-FU500mg加5％葡萄糖500ml静滴；每天1次，共7天[6]。（2）阴道B超引导下，经腹以9号腰穿针刺向胎盘植入部分的宫壁，分4个位点将5-Fu300mg +生理盐水10ml注入，隔日1次，共行3次。宁廷英[10]等报道用此方法治疗9例患者，均取得较好的效果，坏死胎盘排除平均10.3天，血HCG降至正常平均8.4天。5-Fu可引起静脉炎、胃肠道反应、皮疹、脱发、药热等副反应，故用药期间需要监测肝、肾功能，血象。 ③米非司酮：米非司酮能抑制滋养叶细胞增殖，诱导和促进其凋亡，使绒毛组织变性、坏死、吸收，还能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素(PGS)，并提高子宫对PGS的敏感性，加强宫缩，减少阴道出血。用法：米非司酮25-50mg,每天2次口服，每周剂量减半，用药至2月或者胎盘残留物消失[11]。 2.2.1.2中药治疗： ①天花粉结晶蛋白：天花粉能迅速引起胎盘滋养细胞变性坏死，血液循环阻断，分泌的HCG、孕酮、雌二醇明显下降，绒毛滋养细胞功能和形态改变，致使胎盘从肌层剥离。已报道的成功用法有：（1）肌注结晶天花粉2.4g[14]或1.8g[12]。（2）宫腔插管注射天花粉结晶蛋白2.4g，同时宫颈注射丙酸睾丸酮200mg【13】。但是天花粉有低热、头痛、咽喉痛、关节痛、皮疹、过敏性休克等副反应，而且用药前需皮试和试探量注射以防过敏，这些都局限了它的临床使用，将被其他更安全方便的药物所替代。 ②生化汤：生化汤可以活血祛瘀、补血养血，每日一剂，连服7天，适时加行钳夹术，能更顺利夹出残留部分胎盘组织,尤其对部分性植入胎盘有很好的效果。［15］ 2.2.2.保守性手术治疗： ①刮宫术：对于胎盘大部分已娩出，胎盘植入较浅、面积较小，出血量不多的病人可施行。在B超指示下手术更安全，必要时分次刮宫，直到刮净为止。刮宫前应做好大出血抢救甚至子宫切除的准备。②胎盘剔除术：在剖宫产时发现部分胎盘植入者，可用刮匙搔爬或弯组织剪沿植入部分作棱形剪除胎盘加刮匙搔爬残留胎盘组织，创面用肠线行“8”字缝合止血。③止血术：宫腔纱布填塞术，双侧髂内动脉或子宫动脉结扎术。 2.2.3介入治疗： 在影像学技术的支持下，选择性栓塞子宫的血管，起到预防或治疗大出血作用，同时阻断胎盘的血供,使其变性坏死,机化吸收或者脱落。Denys Cle?ment[16] ,Courbière B[17]都有成功案例报道。介入治疗有两种术式可供选择，经皮双髂内动脉栓塞术(internal iliac arterial embolization，IIAE)和经皮双子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolizati0n，UAE)，一般首选IIAE。介入治疗在影像设备引导下操作准确、止血立竿见影、微创、术后恢复快，而且大多认为对卵巢功能无影响，因此具有广阔的应用前景【18】。 2.2.4.期待疗法： 对完全性植入胎盘患者，由于患者无阴道出血或流血少，给保守治疗提供了条件。将脐带靠近其附着部位结扎剪断，将胎盘遗留在宫腔，由于胎儿娩出后子宫收缩、血窦闭合，子宫-胎盘间血液循环中断，滞留在宫内的胎盘组织失去血液供给，逐渐变性、萎缩、坏死和脱落，植入到子宫肌层内的胎盘组织变性后则逐渐被分解吸收，随着胎盘组织的脱落和吸收，子宫逐渐复旧。Taylor[19]等报道过1例经阴道分娩胎盘植入者，予抗炎补液对症治疗，13周后患者阴道排出胎盘组织，B超复查宫腔线清。Lam.H[20]报道1例剖宫产术后，将植入胎盘留在宫内，仅予抗炎治疗，产后56天胎盘组织自行排出，产后6月B超复查宫腔清，子宫肌层见机化的胎盘组织。 综上所述，胎盘植入发生率低，诊断有难度，对产妇生命有危险，常需紧急处理。对有高危因素者可以进行母体血清AFP检测和B超检查，以提高诊断率，若病情允许可以考虑保守治疗以保留生育功能，提高生活质量。无论采取哪种保守治疗均应配合全身治疗，如补充血容量、纠正贫血、预防感染等，以争取治疗成功。

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